高血壓綜合的管理

小區(qū)高血壓綜合管理

武漢市疾病預(yù)防控制中心小區(qū)衛(wèi)生與慢病預(yù)防控制所朱朝陽高血壓綜合的管理第1頁(yè)高血壓流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)實(shí)狀況

建國(guó)以來三次全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查表明:

我國(guó)高血壓患病率每十年上升約25%

當(dāng)前全國(guó)患者預(yù)計(jì)人數(shù)已達(dá)1.6億高血壓綜合的管理第2頁(yè)高血壓流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)實(shí)狀況我國(guó)高血壓防治工作當(dāng)前仍處于極低水平知曉率(31%*)治療率(21%*)控制率（6%*

）全部高血壓患者中知道自己有高血壓病患者所占百分比全部高血壓患者中血壓控制在治療目標(biāo)水平以下(即<140/90mmHg)患者所占百分比全部高血壓患者中接收治療者百分比*據(jù)年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料高血壓綜合的管理第3頁(yè)

高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因

原發(fā)性高血壓是遺傳原因與環(huán)境原因長(zhǎng)久相互作用結(jié)果，其中不良生活方式起著至關(guān)主要作用。 高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因分為：

可改變和不可改變兩類。

高血壓綜合的管理第4頁(yè)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)原因

不可改變危險(xiǎn)原因可改變危險(xiǎn)原因

年紀(jì)超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳原因長(zhǎng)久超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)久精神擔(dān)心

高血壓綜合的管理第5頁(yè)高血壓危害

大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變:如主動(dòng)脈瘤冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓綜合的管理第6頁(yè)高血壓防治目標(biāo)

基本目標(biāo)

提升高血壓知曉率、治療率和控制率

追加目標(biāo)控制高血壓同時(shí)，降低心血管病其它危險(xiǎn)原因

根本目標(biāo)

盡快控制不停上升高血壓患病預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率

提升患者生活質(zhì)量高血壓綜合的管理第7頁(yè)

防治高血壓最根本路徑是依靠廣大基層醫(yī)務(wù)人員，開展小區(qū)防治，在主動(dòng)治療高血壓患者同時(shí)大力開展一級(jí)預(yù)防，走“防治結(jié)合、預(yù)防為主”道路。高血壓綜合的管理第8頁(yè)高血壓綜合管理內(nèi)容一、患者發(fā)覺和登記

二、高血壓診療、分級(jí)和危險(xiǎn)分層

三、高血壓非藥品干預(yù)

四、高血壓藥品治療五、患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診

六、高血壓患者自我管理和支持

七、小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)八、小區(qū)高血壓管理評(píng)定

高血壓綜合的管理第9頁(yè)高血壓患者無償送藥流程

武漢市疾控中心-北京雙鶴藥業(yè)各區(qū)疾控中心小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院篩查出患者登記建檔隨訪發(fā)放藥品高血壓綜合的管理第10頁(yè)患者發(fā)覺和登記

目標(biāo)

早診療、早治療和及早管理高血壓患者，盡早經(jīng)過行為干預(yù)和藥品治療預(yù)防和控制高血壓，最大程度地降低或延緩高血壓并發(fā)癥發(fā)生，降低高血壓危害程度。高血壓綜合的管理第11頁(yè)患者發(fā)覺和登記發(fā)覺方式

（一）機(jī)會(huì)性篩查：1、就醫(yī)2、小區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)（二）重點(diǎn)人群篩查：1、35歲以上患者首診測(cè)量血壓2、高危人群篩查高血壓綜合的管理第12頁(yè)患者發(fā)覺和登記發(fā)覺方式（三）人群健康檔案建立（四）健康體檢（五）搜集小區(qū)內(nèi)已確診患者信息高血壓綜合的管理第13頁(yè)患者發(fā)覺和登記登記1、對(duì)象:

確診高血壓患者高血壓綜合的管理第14頁(yè)患者發(fā)覺和登記2、登記內(nèi)容高血壓患者基本情況表高血壓規(guī)范管理表格\高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc高血壓患者登記一覽表高血壓規(guī)范管理表格\武漢市小區(qū)高血壓患者管理一覽表（打印稿）.doc高血壓綜合的管理第15頁(yè)高血壓診療、分級(jí)和危險(xiǎn)分層高血壓綜合的管理第16頁(yè)一、定義和分級(jí)

在未服抗高血壓藥情況下，經(jīng)過最少3次不一樣日血壓測(cè)量，均抵達(dá)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，方可診療為高血壓患者。高血壓綜合的管理第17頁(yè)類別收縮壓舒張壓正常血壓

＜120和＜80正常高值120～139或

80～89高血壓:≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮性高血壓≥140和

＜90血壓水平定義和分類（mmHg）

若患者收縮壓與舒張壓分屬不一樣級(jí)別時(shí)，則以較高分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。高血壓綜合的管理第18頁(yè)二、高血壓診療方法

測(cè)量血壓是高血壓診療和分類主要伎倆。臨床上通常采取間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值，需要經(jīng)非同日三次重復(fù)測(cè)量才能判斷血壓升高是否為連續(xù)性，可診療為高血壓。并依據(jù)高血壓診療與分類標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)；分級(jí)前須排除繼發(fā)性高血壓。高血壓綜合的管理第19頁(yè)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法：1、測(cè)量?jī)x器要求2、測(cè)量前要求3、袖帶要求4、測(cè)量步驟確定最高充氣壓聽診器膜式聽頭放在袖帶下方肱動(dòng)脈部位，不要與袖帶或皮管接觸。放氣速度恒定2mmHg/秒，兩次連續(xù)打擊聲出現(xiàn)（收縮壓），兩次連續(xù)打擊聲消失（舒張壓）。讀數(shù)往上靠，為偶數(shù)。30秒左右再進(jìn)行下一次測(cè)量，取平均值，若大于5mmHg，測(cè)第三次，取3次平均值。高血壓綜合的管理第20頁(yè)三、高血壓患者危險(xiǎn)分層

針對(duì)高血壓患者，經(jīng)過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)定來確定治療辦法是高血壓治療關(guān)鍵宗旨，也是近年來高血壓治療策略最主要進(jìn)展。因?yàn)椴皇侨扛哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡危險(xiǎn)都相同，一旦確診高血壓，必須首先進(jìn)行臨床評(píng)定，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜治療辦法等。高血壓綜合的管理第21頁(yè)三、高血壓患者危險(xiǎn)分層分層目標(biāo)：1、更有針對(duì)性地指導(dǎo)非藥品治療2、決定開始藥品治療時(shí)間和強(qiáng)度3、合理地選擇降壓藥品4、確定目標(biāo)血壓5、治療其它危險(xiǎn)原因高血壓綜合的管理第22頁(yè)高血壓患者危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)表其它危險(xiǎn)原因和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)原因低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)原因中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)原因靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓綜合的管理第23頁(yè)1、低危組

低危組包含年紀(jì)小于55歲男性和年紀(jì)小于65歲女性1級(jí)高血壓患者，無其它危險(xiǎn)原因。在隨訪10年中發(fā)生主要心血管疾病事件危險(xiǎn)性低于15%。臨界高血壓患者危險(xiǎn)性更低。2、中危組

該組包含許多不一樣血壓水平和危險(xiǎn)原因患者。一些患者血壓水平不高，但有多樣危險(xiǎn)原因；而另一些患者血壓水平高，但沒有或有少許危險(xiǎn)原因。這組病人必須診療嚴(yán)格，治療慎重。中危組患者在隨即10年中發(fā)生主要心血管疾病事件危險(xiǎn)性約為15-20%。而那些1級(jí)（輕度）高血壓只有另外1種危險(xiǎn)原因患者，危險(xiǎn)性約為15%。高血壓綜合的管理第24頁(yè)3、高危組

該組包含危險(xiǎn)原因3個(gè)、有糖尿病或靶器官損害1級(jí)或2級(jí)高血壓患者，以及不伴有其它危險(xiǎn)原因3級(jí)高血壓患者。高危組患者在隨即10年中發(fā)生主要心血管疾病事件危險(xiǎn)性約為20-30%4、極高危組

3級(jí)（重度）高血壓患者，有一個(gè)或一個(gè)以上危險(xiǎn)原因，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病全部患者，10年中心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性最高為≥30%，所以需要快速確定治療方案，給予最強(qiáng)力治療。高血壓綜合的管理第25頁(yè)影響高血壓患者預(yù)后原因心血管病危險(xiǎn)原因

收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年紀(jì)<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm；女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）

高血壓綜合的管理第26頁(yè)影響高血壓患者預(yù)后原因靶器官損害（TOD）左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI（左室質(zhì)量指數(shù)）；或X線

動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm

或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊超聲表現(xiàn)

血清肌酐輕度升高：男性115~133mol/L（1.3~1.5md/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）

高血壓綜合的管理第27頁(yè)影響高血壓患者預(yù)后原因并存臨床情況（ACC）腦血管?。喝毖宰渲心X出血短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功效受損（血清肌酐）男性>133mol/L(1.5mg/dL)

女性>124mol/L

(1.4md/dL)

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫

高血壓綜合的管理第28頁(yè)

高血壓非藥品干預(yù)高血壓綜合的管理第29頁(yè)

高血壓非藥品干預(yù)是指小區(qū)醫(yī)師針對(duì)高血壓患者及其高危個(gè)體存在可控制危險(xiǎn)原因，指導(dǎo)患者和高危個(gè)體采取對(duì)應(yīng)健康辦法，包含改進(jìn)生活方式，消除不利于心理和身體健康行為和習(xí)慣，到達(dá)預(yù)防和控制高血壓以及降低其它心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。高血壓綜合的管理第30頁(yè)一、標(biāo)準(zhǔn)

1、高血壓非藥品干預(yù)是全部高血壓基礎(chǔ)治療，應(yīng)終生進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥品治療前首先應(yīng)用或與藥品治療同時(shí)應(yīng)用；2、高血壓非藥品干預(yù)要與患者和高危人群日常生活相結(jié)合，要詳細(xì)化、個(gè)體化；3、針對(duì)存在各種不健康生活方式進(jìn)行多方面干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改進(jìn)，持之以恒；4、定時(shí)隨訪患者和高危個(gè)體，對(duì)其生活方式改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提升干預(yù)效果。高血壓綜合的管理第31頁(yè)二、非藥品治療作用干預(yù)伎倆SBP下降大約范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg（國(guó)內(nèi)更高）增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg高血壓綜合的管理第32頁(yè)三、非藥品治療內(nèi)容控制體重合理膳食進(jìn)行有規(guī)律體育鍛煉限酒減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙高血壓綜合的管理第33頁(yè)高血壓患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診

高血壓綜合的管理第34頁(yè)高血壓患者隨訪管理目標(biāo)：——掌握血壓、行為危險(xiǎn)原因以及并存相關(guān)疾病改變——促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療——促進(jìn)血壓有效控制——充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效治療和照料，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)高血壓綜合的管理第35頁(yè)高血壓患者隨訪管理內(nèi)容：——信息交流：了解患者疾病和危險(xiǎn)原因信息，患者治療情況。提供良好生活方式和規(guī)范治療指導(dǎo)。（應(yīng)該怎樣做---）高血壓綜合的管理第36頁(yè)高血壓患者隨訪管理內(nèi)容：——知識(shí)技能傳授：正確血壓測(cè)量方法健康生活方式規(guī)范治療和定時(shí)復(fù)查（怎樣正確去做---）高血壓綜合的管理第37頁(yè)高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級(jí)和分層：——依據(jù)患者血壓級(jí)別，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層。實(shí)施分級(jí)隨訪管理；假如因?yàn)闂l件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓級(jí)別分級(jí)管理。高血壓綜合的管理第38頁(yè)高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登記和隨訪統(tǒng)計(jì)：——對(duì)登記管理高血壓患者，由小區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)建立慢病檔案——隨訪時(shí)，應(yīng)將患者血壓、危險(xiǎn)原因和臨床情況改變填寫至高血壓規(guī)范管理表格\高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc高血壓綜合的管理第39頁(yè)高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預(yù)：——對(duì)全部高血壓患者，包含給予藥品治療患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，提議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。高血壓綜合的管理第40頁(yè)高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診：——小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院?！C合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診療和小區(qū)轉(zhuǎn)來高血壓患者制訂和調(diào)整個(gè)體化治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回小區(qū)醫(yī)院。高血壓綜合的管理第41頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容——血壓動(dòng)態(tài)情況：為患者測(cè)量和統(tǒng)計(jì)血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)?！】敌袨楦淖儯航y(tǒng)計(jì)患者現(xiàn)有不健康生活方式和危險(xiǎn)原因，開展有針對(duì)性健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)原因方法和技能。高血壓綜合的管理第42頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容：——督促規(guī)范藥品治療：了解患者就診和藥品使用情況，評(píng)價(jià)藥品治療效果。對(duì)于治療有效患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整改療方案?！酱俣〞r(shí)化驗(yàn)檢驗(yàn)：依據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定時(shí)去醫(yī)院做心、腎功效檢驗(yàn)和眼底檢驗(yàn)。發(fā)覺患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院深入檢驗(yàn)。高血壓綜合的管理第43頁(yè)高血壓患者隨訪管理管理要求：——一級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬于低危高血壓患者。（2）管理要求：最少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥品治療為主。當(dāng)單純非藥品治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥品治療。高血壓綜合的管理第44頁(yè)高血壓患者隨訪管理二級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，高血壓危險(xiǎn)分層屬于中危高血壓患者；或血壓2級(jí)患者（2）管理要求：最少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級(jí)者采取非藥品治療為主，3-6個(gè)后月效果不佳時(shí)，或血壓2級(jí)患者開始藥品治療，并評(píng)價(jià)藥品治療效果。高血壓綜合的管理第45頁(yè)高血壓患者隨訪管理三級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓2級(jí)以上，或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)原因或合并靶器官損害，存在相關(guān)疾病，高血壓危險(xiǎn)分層屬于高危高血壓患者。（2）管理要求：最少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)覺高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，親密注意患者病情發(fā)展和藥品治療可能出現(xiàn)副作用，發(fā)覺異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院深入治療。高血壓綜合的管理第46頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——門診隨訪管理：適用定時(shí)去醫(yī)院就診患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡高血壓綜合的管理第47頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——小區(qū)個(gè)體隨訪管理：適合用于衛(wèi)生資源比較充裕小區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或因?yàn)楦鞣N原因不能定時(shí)去醫(yī)院就診患者需要。小區(qū)醫(yī)生可經(jīng)過在小區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。高血壓綜合的管理第48頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——小區(qū)群體隨訪管理：適合用于衛(wèi)生資源不很充裕小區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或因?yàn)楦鞣N原因不能定時(shí)去醫(yī)院就診患者。小區(qū)醫(yī)生可經(jīng)過在小區(qū)設(shè)置高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。

高血壓綜合的管理第49頁(yè)高血壓患者隨訪管理隨訪管理結(jié)合形式：——門診隨訪和小區(qū)群體隨訪相結(jié)合適合用于固定就診患者百分比比較高小區(qū)——小區(qū)個(gè)體隨訪和群體隨訪相結(jié)合適合用于固定就診患者百分比不高小區(qū)——門診隨訪和小區(qū)個(gè)體隨訪相結(jié)合效果比很好，但資源要求比較高高血壓綜合的管理第50頁(yè)高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評(píng)定：——對(duì)患者進(jìn)行血壓控制年度評(píng)定。按照整年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：整年有四分之三以上時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：整年有二分之一以上時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）；不良：整年有二分之一或以上時(shí)間血壓統(tǒng)計(jì)在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月）。

高血壓綜合的管理第51頁(yè)高血壓患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：——確?；颊甙踩陀行е委煟弧M可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；——最大程度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自優(yōu)勢(shì)及二者協(xié)同作用。高血壓綜合的管理第52頁(yè)高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（指小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院）——符合以下條件患者，應(yīng)由小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診療和治療。

1、首次就診懷疑而不能確診高血壓患者，

2、在小區(qū)管理高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。

高血壓綜合的管理第53頁(yè)被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（1）經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥品治療；（2）規(guī)律藥品治療2-3個(gè)月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩(wěn)患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；高血壓綜合的管理第54頁(yè)被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（4）血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；（5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥癥狀；（6）出現(xiàn)新嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理不良反應(yīng)；（8）重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）患者；高血壓綜合的管理第55頁(yè)被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓婦女；（11）其它難于處理情況。*對(duì)于病情危急（如高血壓危象）患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。

高血壓綜合的管理第56頁(yè)高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）——綜合醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合以下情況患者轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由小區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)久隨訪和管理。（1）診療明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。高血壓綜合的管理第57頁(yè)高血壓患者自我管理和支持

高血壓綜合的管理第58頁(yè)高血壓患者自我管理

目標(biāo)

1、樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)信念，強(qiáng)調(diào)在高血壓患者疾病管理中，患者自我管理作用。2、在高血壓管理過程中，強(qiáng)調(diào)患者中心角色作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同確定問題、設(shè)置優(yōu)先問題，建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃，取得最正確管理效果。3、經(jīng)過教育、培訓(xùn)，促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)和技能提升。4、提供患者自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。高血壓綜合的管理第59頁(yè)高血壓患者自我管理幫助患者制訂自我管理計(jì)劃——評(píng)價(jià)患者自我管理水平——設(shè)置自我管理目標(biāo)，制訂管理計(jì)劃——發(fā)覺患者自我管理中問題，提出處理方法高血壓綜合的管理第60頁(yè)高血壓患者自我管理內(nèi)容

——使患者掌握高血壓自我管理知識(shí)和技能

1、患者對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)能力2、患者對(duì)自己血壓評(píng)定能力3、患者對(duì)藥品作用及副作用簡(jiǎn)單了解4、患者加強(qiáng)藥品依從性能力5、患者掌握行為矯正基本技能如選擇食物，進(jìn)行體育鍛煉能力，戒煙、限酒、減重、壓力管理技能6、尋求健康知識(shí)能力7、就醫(yī)能力8、患者自信心9、外出旅行高血壓綜合的管理第61頁(yè)高血壓患者自我管理支持

患者自我管理支持標(biāo)準(zhǔn)

1、制訂有效自我管理教育材料；2、對(duì)自我管理教育實(shí)施者（醫(yī)生、或護(hù)士）進(jìn)行培訓(xùn)；3、強(qiáng)調(diào)在自我管理中，患者中心角色作用；4、強(qiáng)調(diào)支持提供適當(dāng)時(shí)間：在患者需要時(shí)取得支持及時(shí)性；5、提供適當(dāng)信息種類：在提供基礎(chǔ)知識(shí)前提下，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化信息需求；6、強(qiáng)調(diào)適當(dāng)提供方式：能夠滿足患者時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和文化背景和需求；7、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部和小區(qū)資源為患者自我管理提供連續(xù)支持。高血壓綜合的管理第62頁(yè)高血壓患者自我管理支持建立醫(yī)護(hù)支持系統(tǒng)

1、自我管理支持有效策略，包含評(píng)價(jià)、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃、問題處理和隨訪。2、提供支持人員組成及角色及分工：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)患者為支持人員、其它小區(qū)資源，如居民委員會(huì)、婦聯(lián)、企業(yè)等；3、提供支持信息：綜合醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及能夠利用小區(qū)資源要為患者自我管理提供連續(xù)支持。內(nèi)容包含：高血壓防治基本知識(shí)和技能；情感支持；高血壓及其并發(fā)癥能夠預(yù)防和控制信念支持；健康生活方式養(yǎng)成教育；4、支持渠道：教授咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等。高血壓綜合的管理第63頁(yè)高血壓患者自我管理支持培訓(xùn)

1、目標(biāo)：

2、形式：

3、時(shí)間安排高血壓綜合的管理第64頁(yè)小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)高血壓綜合的管理第65頁(yè)小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)目標(biāo)1、廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提升廣大小區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治關(guān)注；引導(dǎo)小區(qū)人群對(duì)自己健康負(fù)責(zé)；2、提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡健康生活方式，提升小區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治知識(shí)和技能水平，樹立高血壓及其并發(fā)癥能夠預(yù)防和控制信念；3、勉勵(lì)小區(qū)人群改變不良生活方式，降低高血壓危險(xiǎn)因素流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病發(fā)生，改進(jìn)小區(qū)人群生活質(zhì)量，提升健康水平。高血壓綜合的管理第66頁(yè)小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)方法1、開展小區(qū)診療，發(fā)覺小區(qū)人群健康問題和主要目標(biāo)人群2、針對(duì)不一樣目標(biāo)人群，制訂對(duì)應(yīng)健康教育策略3、針對(duì)小區(qū)人群對(duì)高血壓認(rèn)知程度，確定對(duì)應(yīng)健康教育內(nèi)容4、依據(jù)不一樣工作場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開展工作場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)高血壓綜合的管理第67頁(yè)小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)工作內(nèi)容1、依據(jù)小區(qū)人群特點(diǎn)，利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、版報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和定期發(fā)放健康教育材料等），有針對(duì)性地開展健康教育講座、普及小區(qū)人群健康知識(shí)，提升其健康意識(shí)2、創(chuàng)建健康促進(jìn)場(chǎng)所，營(yíng)造健康生活方式支持環(huán)境3、對(duì)小區(qū)不一樣目標(biāo)人群，提供對(duì)應(yīng)健康行為指導(dǎo)高血壓綜合的管理第68頁(yè)小區(qū)高血壓防治健康促進(jìn)健康教育自我評(píng)定——過程評(píng)定1、內(nèi)容：評(píng)定小區(qū)健康教育覆蓋范圍，如：廣播電視等覆蓋面、健康材料發(fā)放范圍；評(píng)定小區(qū)不一樣目標(biāo)人群參加相應(yīng)健康促進(jìn)活動(dòng)百分比，以及參加者對(duì)活動(dòng)滿意程度2、指標(biāo)：宣傳教育覆蓋率、小區(qū)人群參加率、參加人群滿意率——效果評(píng)定1、內(nèi)容：評(píng)定小區(qū)人群