糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議專家講座

糖尿病特殊人群

處理與指導(dǎo)1糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第1頁(yè)內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人的血糖管理2糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第2頁(yè)兒童及青春期糖尿病概念：通常指15歲之前發(fā)生糖尿病臨床上不作為獨(dú)立診療3糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第3頁(yè)青少年糖尿病分型1型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗體2型：近年有增加趨勢(shì)。與肥胖和青春期相關(guān)(胰島素抵抗),女孩較男孩多見(jiàn)。危險(xiǎn)因素：肥胖，糖尿病家族史,種族特殊類型糖尿?。篗ODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。4糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第4頁(yè)致病原因1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30－50％多基因遺傳多基因遺傳環(huán)境原因病毒感染營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；瘜W(xué)物質(zhì)（藥品）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動(dòng)降低5糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第5頁(yè)環(huán)境原因遺傳原因免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）一些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病6糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第6頁(yè)2型糖尿病發(fā)病機(jī)理

環(huán)境因素?cái)z食過(guò)多缺乏活動(dòng)吸煙藥品肥胖遺傳原因遺傳原因

環(huán)境原因胰島素抵抗(肌肉和肝臟)-細(xì)胞功效缺點(diǎn)糖調(diào)整受損2-DM7糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第7頁(yè)臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒2型：癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變MODY：多尿、多飲、多食、無(wú)明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無(wú)明顯酮癥傾向8糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第8頁(yè)化驗(yàn)檢驗(yàn)任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診療糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同尿酮體檢驗(yàn)9糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第9頁(yè)酮癥及酮癥酸中毒診療

酮癥－尿酮體陽(yáng)性，血pH正常，血糖顯著升高酮癥酸中毒－尿酮體陽(yáng)性，血糖顯著升高 血pH≤7.3，陰離子間隙>17mmol/L (陰離子間隙＝〔Na+-(Cl-+HCO3-)〕)10糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第10頁(yè)青少年糖尿病篩查

中國(guó)2型糖尿病診治指南版11兒童及青少年中糖尿病高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)（1）高危原因：超重（體重>理想體重120%，BMI或體重>同年紀(jì)、同性別第85個(gè)百分位數(shù)），而且符合下面任意2個(gè)指標(biāo)：家族史：一級(jí)或二級(jí)親屬患有糖尿病；高風(fēng)險(xiǎn)種族：非洲人，亞洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美國(guó)人；胰島素抵抗特征（如高血壓，高血脂，或多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診療為GDM（2）年紀(jì)：10歲或青春期（假如青春期提前）（3）篩查頻率：每隔3年糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第11頁(yè)飲食治療(一)供給足夠熱量以確?；純荷L(zhǎng)發(fā)育需要熱量提議：依據(jù)不一樣年紀(jì)給予攝取量天天總熱卡=1000kcal+（年紀(jì)-1）Ｘ80~100年紀(jì)天天總熱量（kcal/kg）0－12個(gè)月1201-10歲100－8011－15歲(女)35≥16歲(女)3011－15歲(男)80－5016－20歲(男)40(中等活動(dòng)量)50(活動(dòng)量較大)30(活動(dòng)量較小)12糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第12頁(yè)飲食治療(二)蛋白質(zhì)攝入量占總熱量15％攝食甜品，可使用甜味劑不可吸煙及飲酒13糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第13頁(yè)胰島素治療(1)各種胰島素制劑均可產(chǎn)生抗體，而以基因重組合成人胰島素抗原性最少，兒童中應(yīng)作為首選牛胰島素抗原性強(qiáng)，不予推薦對(duì)兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島素，固定百分比短中效混合制劑不利于劑量調(diào)整14糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第14頁(yè)胰島素劑量需考慮以下原因：

就餐次數(shù)，每餐中碳水化合物含量活動(dòng)程度病程青春發(fā)育分期（經(jīng)前血糖會(huì)升高）有沒(méi)有感染天天血糖及每3個(gè)月糖化血紅蛋白水平胰島素治療(2)15糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第15頁(yè)血糖目標(biāo)值范圍HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒~學(xué)齡前（0~6歲）5.6~10.06.1~11.1<8.5%,但>7.5%）脆性易發(fā)生低血糖學(xué)齡（6~12歲）5.0~10.05.6~10.0<8%青春期前并發(fā)癥相對(duì)低而低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高青春期和青少年期（13~19歲）5.0~7.25.0~8.3<7.5%1.有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。2.情緒不穩(wěn)定。3.如能抵達(dá)7%以下而防止低血糖愈加好。DiabetesCare;30:suppl1,S3~S40兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)16糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第16頁(yè)1型糖尿病治療治療目標(biāo)：血糖值和HbA1c正?；?，盡可能保持正常代謝功效，并防止治療中嚴(yán)重并發(fā)癥。

注意：ADA不主張對(duì)2歲以下患兒實(shí)施嚴(yán)格血糖控制17糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第17頁(yè)2型糖尿病治療目標(biāo)：保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，防止肥胖或超體重，在防止低血糖前提下，F(xiàn)BG<7.0mmol/L，HbA1c盡可能控制在7.0%以下，并應(yīng)對(duì)高血壓、血脂紊亂進(jìn)行治療口服藥品與成人使用標(biāo)準(zhǔn)相同,但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分肥胖者能夠使用二甲雙胍治療控制體重18糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第18頁(yè)內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人血糖管理19糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第19頁(yè)分類孕前糖尿病患者妊娠：1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT)：是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危原因20糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第20頁(yè)妊娠期糖尿病GDM定義：是指在妊娠期首次發(fā)覺(jué)或

發(fā)生糖代謝異常。21糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第21頁(yè)

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診療DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病

糖代謝正常臨界糖尿病與妊娠關(guān)系22糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第22頁(yè)妊娠對(duì)糖尿病影響胰島素↓胰島素抵抗腎糖閾下降空腹血糖↓易發(fā)生酮癥酸中毒易發(fā)生低血糖

易發(fā)生酮癥酸中毒妊娠期分娩期產(chǎn)褥期23糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第23頁(yè)妊娠對(duì)糖尿病影響腎糖閾降低：尿糖不能作為診療及治療指標(biāo)低血糖癥：胎兒利用;妊娠嘔吐--妊20周前低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒改變都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/324糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第24頁(yè)妊娠期特有抗胰島素原因胎盤(pán)泌乳素：妊娠3周開(kāi)始分泌，分泌量與胎盤(pán)面積相關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝孕酮、雌激素：外周性反抗胰島素胎盤(pán)胰島素酶：降解胰島素腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加，促進(jìn)內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、降低糖元利用25糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第25頁(yè)糖尿病對(duì)母體影響羊水過(guò)多：發(fā)病率10％，為普通孕婦20倍妊高征：非糖尿病孕婦3－5倍酮癥酸中毒：可造成胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒造成手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙造成宮縮乏力、產(chǎn)程異常26糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第26頁(yè)糖尿病對(duì)胎兒影響（1）早期酮癥及高血糖、胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)

無(wú)腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂27糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第27頁(yè)巨大胎兒，發(fā)生率25-42%高血糖 高胰島素血癥糖尿病對(duì)胎兒影響（2）糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常從容;肝臟、心臟體積增大糖孩28糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第28頁(yè)糖尿病對(duì)胎兒影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細(xì)胞增多癥—黃疸29糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第29頁(yè)GDM對(duì)胎盤(pán)影響高血糖早期造成胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期造成胎盤(pán)間隙廣泛纖維素從容，胎盤(pán)功效下降糖尿病血管病變?cè)斐裳軆?nèi)皮細(xì)胞增厚、動(dòng)脈粥樣硬化--胎盤(pán)功效異常、胎盤(pán)梗死、胎盤(pán)早剝30糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第30頁(yè)胎兒的問(wèn)題先天畸形巨大兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死亡和死產(chǎn)新生兒低血糖母親的問(wèn)題低血糖先兆子癇晚期并發(fā)癥的進(jìn)展糖尿病妊娠存在問(wèn)題31糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第31頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：極高危因素重度肥胖有GDM病史或高齡分娩史尿糖陽(yáng)性患有PCOS明顯的2型糖尿病家族史75g2h口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查重復(fù)OGTT以篩查糖尿病在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期首次產(chǎn)前檢驗(yàn)（有極高危因素孕婦）孕24-28周（全部沒(méi)有糖尿病史婦女）產(chǎn)后6～12周篩查對(duì)象ADA糖尿病治療指南版32糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第32頁(yè)娠糖尿病(GDM)篩查及診療標(biāo)準(zhǔn)(二)首次產(chǎn)檢有極高危因素的孕婦應(yīng)立即進(jìn)行GDM篩查若重復(fù)2次FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)及/或HbA1c≥6.5%即可診斷顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿病的患者相同若FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl）但<7.0mmol/L(126mg/dl)，則診斷GDM24-28周孕婦需空腹進(jìn)行75g葡萄糖診斷試驗(yàn)，下列3次血糖測(cè)定值只要有任意1個(gè)水平達(dá)到或超過(guò)上述值即可診斷GDMFPG5.1mmol/L(92mg/dL)、1小時(shí)餐后血糖水平10.0mmol/L(180mg/dL)和/或2小時(shí)血糖水平8.5mmol/L(153mg/dL)33DiabetesCare.March;33:676-682糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第33頁(yè)國(guó)內(nèi)診療篩查與標(biāo)準(zhǔn)有高度糖尿病危險(xiǎn)妊娠婦女，應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)血糖。假如FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定。如血糖依然如此可診療GDM中國(guó)2型糖尿病防治指南版糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第34頁(yè)國(guó)內(nèi)診療篩查與標(biāo)準(zhǔn)全部妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖：中國(guó)2型糖尿病防治指南版a）一步法：進(jìn)行75克OGTT檢測(cè)，2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診療b）兩步法：先行50克OGTT進(jìn)行初篩，服糖后1小時(shí)血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者進(jìn)行75克OGTT糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第35頁(yè)妊娠糖尿病分級(jí)A1級(jí)：空腹血糖＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L；A2級(jí)：空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。中國(guó)2型糖尿病防治指南版糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第36頁(yè)GDM治療標(biāo)準(zhǔn)高危管理標(biāo)準(zhǔn)飲食管理運(yùn)動(dòng)治療藥品治療產(chǎn)科處理標(biāo)準(zhǔn)新生兒處理標(biāo)準(zhǔn)37糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第37頁(yè)糖尿病孕前管理糖尿病婦女孕前身體情況全方面檢驗(yàn)：血壓，ECG，腎功效、眼底及糖化血紅蛋白。不宜妊娠：心腎功效受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?－6個(gè)月需停服口服降糖藥,改用胰島素孕前嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl），PPG：<8.5mmol/L（<153.0mg/dl）HbA1c:<7.0%（用胰島素治療者），在防止低血糖情況下盡可能控制在6.5%以下孕前嚴(yán)格控制血壓：<130/80mmHg停用他汀類和貝特類降脂藥加強(qiáng)糖尿病教育38糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第38頁(yè)GDM孕期管理（一）治療目標(biāo)是確保母親和胎兒健康血糖維持在正常水平空腹、餐前、睡前血糖≤3.3-5.3mmol/L餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6.0%（用胰島素治療者），同時(shí)防止血糖及酮癥發(fā)生。39糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第39頁(yè)GDM孕期管理（二）GDM病人最主要是飲食控制,進(jìn)入高危管理，堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病教育血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下每3個(gè)月進(jìn)行一次腎功、眼底和血脂檢測(cè)34周開(kāi)始NST每七天一次，B超監(jiān)測(cè)除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評(píng)分視母兒情況,是否有其它妊娠合并癥36－40周入院40糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第40頁(yè)GDM治療:飲食標(biāo)準(zhǔn)（一）由含有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識(shí)營(yíng)養(yǎng)師制訂能量供給：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％41糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第41頁(yè)GDM治療:飲食標(biāo)準(zhǔn)（二）碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過(guò)少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最少占1/3)。勉勵(lì)孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補(bǔ)充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補(bǔ)充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應(yīng)分5～6次進(jìn)餐，少許多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，降低餐后高血糖及餐前低血糖機(jī)會(huì)42糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第42頁(yè)GDM可選飲食碳水化合物：含纖維素全麥?zhǔn)澄锼翰葺?，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚(yú)類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D，Vit.B、C，葉酸43糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第43頁(yè)GDM體重增加及運(yùn)動(dòng)妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2千克/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5千克/周運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前全方面檢驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在130次/分鐘；運(yùn)動(dòng)時(shí)間:20-30分鐘；運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目:散步、遲緩游泳、太極拳運(yùn)動(dòng)禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、 高征44糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第44頁(yè)GDM藥品治療（一）禁用口服降糖藥；胰島素治療：飲食控制不滿意、連續(xù)呈尿酮體陽(yáng)性

方法：三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素；或速效加中效胰島素混合（1：2），早餐前用全天量2/3，晚上1/3。短效胰島素（諾和靈、優(yōu)必林）

皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h

靜脈：血中半衰期4-5分，小劑量滴注6-8u/h

45糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第45頁(yè)GDM藥品治療（二）胰島素制劑宜選取基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射3～4次。必要時(shí)睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。胰島素類似物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分(在歐洲及美國(guó)，門冬胰島素被同意用于1型糖尿病妊娠患者)。46糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第46頁(yè)GDM胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)與非孕糖尿病區(qū)分GDM者餐后高血糖遠(yuǎn)較FPG多見(jiàn)，宜以中、短效劑聯(lián)合治療孕30周前代謝尚不穩(wěn)定，胰島素分泌量及對(duì)胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測(cè)血糖校正劑量是必要；孕30周后糖代謝趨于穩(wěn)定，胰島素需量相對(duì)一致產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素制劑分娩后，胰島素用量應(yīng)偏小至不用孕期不采取長(zhǎng)期有效胰島素47糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第47頁(yè)GDM產(chǎn)科處理標(biāo)準(zhǔn)終止妊娠時(shí)間：36－40周分娩方式及時(shí)機(jī)：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊娠高血壓綜合征可能如38周前引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)，應(yīng)行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度

48糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第48頁(yè)產(chǎn)程處理三程計(jì)劃：總產(chǎn)程控制在12小時(shí)內(nèi)一程：保證能量供應(yīng),監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體水平,保持血糖在70-120mg/dl;通過(guò)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素(1:3-6)來(lái)調(diào)節(jié).避免靜點(diǎn)高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護(hù)，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進(jìn)展二程：適當(dāng)縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇搶救三程：注意產(chǎn)后出血，預(yù)防感染，胰島素用量減少1/249糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第49頁(yè)GDM剖宮產(chǎn)指征糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤(pán)功效不良其它產(chǎn)科合并癥50糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第50頁(yè)GDM新生兒處理標(biāo)準(zhǔn)新生兒科醫(yī)師分娩時(shí)在場(chǎng)搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備分娩后兩小時(shí)查血糖:血糖>40毫克/分升注意低鈣預(yù)防黃疸注意高胰島素血癥可能造成心肌損害51糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第51頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)因?yàn)槿焉锲趮D女腎糖閾是降低，即使在血糖正常情況下，尿糖也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，所以尿糖檢驗(yàn)不能做為觀察指標(biāo)，應(yīng)須檢測(cè)血糖了解病情，及時(shí)調(diào)整改療血糖檢驗(yàn)?zāi)軌虻结t(yī)院檢驗(yàn)，也可由病人使用血糖儀，自行檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)52糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第52頁(yè)門診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定時(shí)到產(chǎn)科門診檢驗(yàn)， 包含檢驗(yàn)妊娠高血壓，妊娠期作B超檢驗(yàn) 胎兒大小，以確定是否需要準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2周到糖尿病 門診檢驗(yàn)血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予 膳食指導(dǎo)53糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第53頁(yè)產(chǎn)后觀察絕大多數(shù)妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個(gè)別病人尚需少許胰島素產(chǎn)后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗(yàn)以明確糖尿病診療，約2％為2型糖尿病，8％為糖耐量低減，60～70％糖耐量正常經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久觀察將會(huì)發(fā)覺(jué)更多2型糖尿病產(chǎn)后適當(dāng)控制飲食，防止肥胖是預(yù)防或推遲2型糖尿病發(fā)生基本辦法54糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第54頁(yè)糖尿病合并妊娠時(shí)特殊問(wèn)題視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐步使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變加重危險(xiǎn)性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r(shí)腎功效減退或永久性損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已經(jīng)有糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓55糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第55頁(yè)糖尿病合并妊娠時(shí)特殊問(wèn)題神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理難度心血管病變：如潛在心血管疾病未被發(fā)覺(jué)和處理，妊娠可增加死亡危險(xiǎn)性。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢驗(yàn)心血管疾病證據(jù)并給予處理56糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第56頁(yè)內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人血糖管理57糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第57頁(yè)老年糖尿病

指年紀(jì)>60歲糖尿病患者(西方>65歲)，包含60歲以前診療和60歲以后診療為糖尿病者。58糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第58頁(yè)糖尿病患病率隨年紀(jì)增加而增高59糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第59頁(yè)糖尿病發(fā)病率(n/1000人/年)

我國(guó)老年高血糖患者發(fā)病率60糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第60頁(yè)老年糖尿病特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國(guó)外匯報(bào)65歲以上人群2型糖尿病和IGT患病率為10%~20%多數(shù)起病遲緩，多無(wú)癥狀，往往因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢或因其它疾病檢驗(yàn)血糖或尿糖時(shí)發(fā)覺(jué)61糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第61頁(yè)老年糖尿病特點(diǎn)部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)者：個(gè)別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功效減退等62糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第62頁(yè)老年糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見(jiàn)于老年糖尿病人，死亡率高達(dá)15~20%，為老年糖尿病人最嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥63糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第63頁(yè)Hyperglycemic（高血糖性）Hyperosmolar（高滲性）Nonketotic（非酮癥）Syndrome（綜合征）HHNS64糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第64頁(yè)老年糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年紀(jì)增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼顯著多于年輕病人65糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第65頁(yè)影響糖尿病醫(yī)護(hù)衰老過(guò)程和老年疾病眼科牙科心血管胃腸腎臟

骨骼肌肉神經(jīng)66糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第66頁(yè)老年糖尿病治療特點(diǎn)同普通糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點(diǎn)多屬2型糖尿病，病情較輕，所以在選擇口服降糖藥時(shí)，防止首選作用強(qiáng)降糖藥如格列苯脲等，以防止低血糖用藥時(shí)要尤其注意老年人肝腎功效67糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第67頁(yè)老年糖尿病治療特點(diǎn)對(duì)療程長(zhǎng)、對(duì)口服降糖藥療效減低或已經(jīng)有顯著合并癥者宜盡早改用胰島素應(yīng)注意防止低血糖反應(yīng)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于普通人，空腹血糖﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后兩小時(shí)血糖﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可同時(shí)注意降壓和調(diào)脂治療68糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第68頁(yè)血糖應(yīng)個(gè)體化避免低血糖不需要強(qiáng)化控制血糖血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬（空腹<7.8mmol/L,負(fù)荷后2小時(shí)<11.1mmol/L）血壓?jiǎn)渭兪湛s壓高者多見(jiàn)盡量控制，避免血壓太低越接近130/80mmHg越好血脂單藥為主,長(zhǎng)期堅(jiān)持低一點(diǎn)，好一點(diǎn)(低密度脂蛋白,膽固醇,甘油三酯)注意肝腎功能控制目標(biāo)69糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第69頁(yè)老年患者更應(yīng)注意用藥安全性服用各種藥品并發(fā)癥多見(jiàn)需終生服藥重視老年DM患者降糖藥品安全性70糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第70頁(yè)藥品治療堅(jiān)持治療口服藥選擇(短效,經(jīng)過(guò)腎臟排泄少,不易發(fā)生低血糖)心、肝、腎臟功效不好防止使用二甲雙胍。宜選取作用溫和藥品，防止使用易發(fā)生嚴(yán)重低血糖藥品如格列本脲（優(yōu)降糖）等。老年DM餐后血糖升高較常見(jiàn),可優(yōu)先選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑或半衰期短胰島素促泌劑。心功效不全防止使用噻唑烷二酮類藥品。胰島素治療71糖尿病特殊人群的處置和指導(dǎo)建議第71頁(yè)老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上患者使用肝功效不全患者禁用腎功效不全患者禁用嚴(yán)