不穩(wěn)定心絞痛

不穩(wěn)定心絞痛1第1頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日一、異煙肼(INH)：安全、毒副反應(yīng)最少的抗結(jié)核藥物，偶有過敏反應(yīng)。(一)肝毒性反應(yīng)：一過性ALT

升高，偶發(fā)黃疸，嗜酒者、老年人、同服利福平(RFP)者、乙肝病毒攜帶者較多。(二)末梢神經(jīng)炎：常規(guī)劑量不多見，大劑量時(shí)可發(fā)生。INH和VitB6

化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，代謝時(shí)共同競爭，妨礙VitB6

的利用或?qū)е耉itB6

缺乏，故大劑量使用INH時(shí)可加服VitB6

。VitB6

可降低INH的抑菌活性，故一般劑量不加用。(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如嗜睡、興奮、失眠、記憶力減退、注意力不集中等。第2頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日二、利福平(RFP)(一)肝毒性反應(yīng)：大劑量、老年、酗酒者更易發(fā)生且多發(fā)生在治療早期，可一過性ALT升高，也可出現(xiàn)黃疸、肝大。(二)過敏反應(yīng)：可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛的流感樣反應(yīng)，出現(xiàn)支氣管哮喘樣發(fā)作，胃腸道絞痛、皮疹以及白細(xì)胞減少、血小板減少、全血減少。間歇治療時(shí)過敏反應(yīng)發(fā)生的可能性增多。偶發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎導(dǎo)致急性腎功能不全(三)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等

第3頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日三、PZA(一)肝毒性及胃腸道反應(yīng)(二)關(guān)節(jié)痛伴血清尿酸增高可能與PZA抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄有關(guān)，有報(bào)告與RFP合用時(shí)則發(fā)生頻率降低。第4頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日四、鏈霉素(SM)(一)第八對(duì)顱神經(jīng)的損害引起耳鳴、聽力下降及前庭功能障礙(二)腎功能損害偶出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，血BUN、Cre增高。老年人及腎臟病患者尤應(yīng)注意。(三)過敏反應(yīng)包括發(fā)熱、皮疹等。還可引起口唇周圍麻木。第5頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日五、乙胺丁醇(EMB)(一)視神經(jīng)損害引起視力下降、視野縮小等。既往使用劑量為25–35mg/kg時(shí)多見，但目前常用劑量為0.75/日(≤15mg/kg)則較前明顯少見。(二)末梢神經(jīng)炎偶見。第6頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日

慢性腎衰與結(jié)核感染

第7頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日（一）慢性腎衰時(shí)結(jié)核感染的特點(diǎn)：慢性腎衰病人中結(jié)核發(fā)病率為正常人的6－16倍。慢性腎衰并發(fā)結(jié)核時(shí)，常無結(jié)核感染的中毒癥狀：如低熱，乏力，疲勞，厭食，體重減輕，呼吸短促等，往往被歸咎于尿毒癥的臨床表現(xiàn)。慢性腎衰并發(fā)結(jié)核時(shí)，以肺外結(jié)核多見，結(jié)核可侵犯縱隔，腦膜，胸膜，腎，腹膜，肝，淋巴結(jié)，其中以淋巴結(jié)結(jié)核最為多見。結(jié)核菌素試驗(yàn)也常常為陰性－與遲發(fā)過敏反應(yīng)受損有關(guān)。慢性腎衰患者中，診斷結(jié)核是困難的。第8頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日（二）慢性腎衰合并結(jié)核的治療：在慢性腎衰病人中，如何安全應(yīng)抗結(jié)核藥物尚無一致的看法。常用抗結(jié)核藥在腎衰時(shí)的應(yīng)用簡述如下：

1.異於肼（INH）：仍為抗結(jié)核得主要藥物，可殺滅生長活躍的細(xì)菌。INH乙酰化后，大部分從腎臟排泄。腎衰病人INH的劑量為200mg/日以下，但臨床證明，該劑量會(huì)大大降低療效。目前認(rèn)為INH可給予常規(guī)正常劑量。INH可被透析清除，在透析患者中，INH的劑量也為正常劑量，即每日300mg。第9頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日2.利福平（RFP）：可殺滅活動(dòng)代謝期短的結(jié)核菌，主要從膽汁排泄，僅小部分從腎臟中清除，每日劑量為450mg時(shí)，腎功能衰竭對(duì)利福平的清除影響極小。透析也不影響利福平的藥代動(dòng)力學(xué)。慢性腎衰時(shí)，利福平仍可用正常劑量，即每日450mg，晨起空腹服用。第10頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日3.吡嗪酰胺（PZA）：可殺滅在酸性環(huán)境中處于休眠狀態(tài)的細(xì)菌。PZA的代謝途徑是通過生成吡嗪酸自尿液排泄。*慢性腎衰時(shí)，PZA應(yīng)減量，方法是每周三次，每次40mg/kg;或每周二次，每次60mg/kg。4.乙胺丁醇（EMB）：滅菌效能低，但可防止耐藥菌株的產(chǎn)生。EMB的劑量為每日5mg/kg。5.

鏈霉素（SM）：SM常規(guī)劑量也可影響腎功能，因?yàn)槠渲饕獜哪I臟排除。慢性腎衰時(shí)一般不主張用SM，如需應(yīng)用則應(yīng)當(dāng)減少劑量，并且應(yīng)該常規(guī)小心測定其血漿濃度。第11頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日

結(jié)核病耐藥–

對(duì)控制結(jié)核病的真正威脅12第12頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際防癆與肺疾病聯(lián)合會(huì)(IUATLD)制定了全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)在新的結(jié)核病中，耐藥現(xiàn)象顯著。*如河南省，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)生率高達(dá)10.8%，在浙江省為4.5%。*在伊朗MDR-TB在已治療過的病例中已高達(dá)48.2%*全球平均為9.3%。然而，在結(jié)核病治愈率較高的國家中結(jié)核病耐藥現(xiàn)象就不顯著。13第13頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日1.氟喹諾酮對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有高度活性，目前在結(jié)核病治療時(shí)，應(yīng)用指征是MDR–TB、肝功能異?；虿荒苣褪芸菇Y(jié)核藥物的患者。氟喹諾酮潛在優(yōu)勢為：①較高的血清藥物峰濃度，較低的抑菌濃度；②良好的組織穿透能力，尤其是對(duì)肺組織；③長期應(yīng)用，患者有較好的耐受能力。但應(yīng)用氟喹諾酮類藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以防止交叉耐藥。14第14頁，共16頁，2023年，2月20日，星期日2.新大環(huán)內(nèi)酯類：主要對(duì)非結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)的抑菌活性，如羅紅霉素，與INH、RFP聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用?？死顾赜休^高的抑制結(jié)核菌的活性，肺組織濃度高。3.β-內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑