蛋白尿的診斷思路與技巧

蛋白尿診療思緒與技巧蛋白尿的診斷思路與技巧第1頁正常人尿液中僅含有微量蛋白質(zhì)，每日排泄尿蛋白僅20－80mg/24h。正常尿蛋白組成白蛋白:約占1/3，來自血漿蛋白小分子量蛋白：肌紅蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白輕鏈，溶菌酶等泌尿系統(tǒng)分泌組織蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，約占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等蛋白尿的診斷思路與技巧第2頁尿中蛋白質(zhì)增多，尿常要求性方法檢驗(yàn)為陽性或定量超出150mg/24h稱為蛋白尿。腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿蛋白尿的診斷思路與技巧第3頁蛋白尿的診斷思路與技巧第4頁腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜損傷－>孔徑增大；腎小球毛細(xì)血管壁負(fù)電荷降低或消失－>濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進(jìn)入包曼囊，超出近端小管對(duì)蛋白重吸收能力。蛋白尿的診斷思路與技巧第5頁腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70％以上；β2微球蛋白正?；騼H輕度增加；濾過屏障損傷較重時(shí)，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。蛋白尿的診斷思路與技巧第6頁腎小管性蛋白尿因?yàn)樾」苎装Y、中毒等引發(fā)小管損害，致腎小球?yàn)V過小分子蛋白不能被腎小管充分吸收而產(chǎn)生蛋白尿。以α2、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多為主；白蛋白正?；蜉p度增多。每日尿蛋白排出量通常在1g以下。蛋白尿的診斷思路與技巧第7頁混合性蛋白尿腎小管和腎小球都有損害。尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。蛋白尿的診斷思路與技巧第8頁溢出性蛋白尿腎小球和腎小管功效均正常，血中異常蛋白質(zhì)增加（如MM或急性溶血），經(jīng)腎小球?yàn)V出，腎小管不能完全將其吸收所致。尿蛋白定性＋～＋＋，尿中可檢出輕鏈、本－周蛋白，或含鐵血黃素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。蛋白尿的診斷思路與技巧第9頁組織性蛋白尿腎小管代謝產(chǎn)生蛋白質(zhì)腎組織破壞分解蛋白質(zhì)因?yàn)檠装Y或藥品刺激泌尿系統(tǒng)分泌蛋白進(jìn)入終尿尿蛋白定量常為±～＋，定量在1g以下。蛋白尿的診斷思路與技巧第10頁假性蛋白尿腎臟以下泌尿道疾病產(chǎn)生大量膿、血、粘液等含蛋白成份物質(zhì)，也可出現(xiàn)尿蛋白陽性。蛋白尿的診斷思路與技巧第11頁臨床上蛋白尿類型間歇性蛋白尿良性暫時(shí)性蛋白尿功效性（生理性）蛋白尿直立性蛋白尿連續(xù)性蛋白尿無癥狀性蛋白尿大量蛋白尿蛋白尿的診斷思路與技巧第12頁蛋白尿臨床思維區(qū)分蛋白尿是生理性、直立性還是病理性病理性蛋白尿定位分析蛋白尿定量及病因確定蛋白尿的診斷思路與技巧第13頁蛋白尿定性生理性蛋白尿尿蛋白量普通不超出500mg/d。多由猛烈運(yùn)動(dòng)、高熱、嚴(yán)寒、重癥脊柱前凸、注射白蛋白或血漿蛋白等誘發(fā)。去除誘發(fā)原因后蛋白尿可自行消失。直立性蛋白尿直立時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失，尿蛋白在1g以下。多見于年青人。蛋白尿隨時(shí)間推移可慢慢緩解，極少發(fā)生高血壓及腎功效不全。預(yù)后良好，無須治療，隨訪觀察。蛋白尿的診斷思路與技巧第14頁蛋白尿定性病理性蛋白尿排除生理性原因及體位原因后。連續(xù)性存在，由腎臟病變所致。無癥狀性蛋白尿：無顯著臨床癥狀，尿蛋白量低于2.0/24h，普通不合并低蛋白血癥。大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量超出3.0g，出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥等腎病綜合征表現(xiàn)。重度蛋白尿預(yù)后與腎小球組織病理類型相關(guān)。蛋白尿的診斷思路與技巧第15頁蛋白尿定位尿圓盤電泳低分子量蛋白尿（分子量在10000～50000道爾頓之間）

溢出性蛋白尿腎小管性蛋白尿中、高分子量蛋白尿（分子量在50000～1000000道爾頓之間）：

腎小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，提醒小球及小管都有損害，腎臟病變范圍較廣泛）

蛋白尿的診斷思路與技巧第16頁蛋白尿定量定量＜2.0g/d：腎小管性蛋白尿定量＞2.0g/d：腎小球性蛋白尿定量＞3.5g/d：腎病綜合征蛋白尿的診斷思路與技巧第17頁病理性蛋白尿原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病蛋白尿定因結(jié)締組織疾病腎損害代謝性疾病腎損害血液系統(tǒng)疾病腎損害肝臟疾病相關(guān)性腎病腫瘤相關(guān)性腎病腎組織病理蛋白尿的診斷思路與技巧第18頁蛋白尿分析應(yīng)注意幾個(gè)問題蛋白尿多少與腎臟病變程度輕重?zé)o確切對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨床上當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí)，注意判別兩種可能：治療有效：腎臟病變好轉(zhuǎn)，蛋白尿降低；治療失?。耗I臟病變惡化，小球?yàn)V過率降低，