器官移植手術(shù)專家講座

第三節(jié)

器官移植選修2《生物科學(xué)與社會(huì)》器官移植手術(shù)第1頁(yè)器官移植概述將某一個(gè)體器官移植到自體或另一個(gè)體體內(nèi)手術(shù)方法。器官移植手術(shù)第2頁(yè)器官移植歷史幻想階段

公元前200年左右，扁鵲曾給兩位病人進(jìn)行了心臟移植？？？器官移植手術(shù)第3頁(yè)器官移植歷史試驗(yàn)研究階段

19世紀(jì)到20世紀(jì)初嘗試器官移植手術(shù)第4頁(yè)器官移植歷史進(jìn)入臨床階段1954年12月23日，年僅２３歲羅納德·赫里克和理查德·赫里克一起被推入手術(shù)室。羅納德和理查德是一對(duì)同卵雙生弟兄。理查德從海岸警衛(wèi)隊(duì)退伍后，在１９５３年被發(fā)覺(jué)患上嚴(yán)重腎病，生命垂危。羅納德當(dāng)初是一名大一學(xué)生，為了挽救理查德性命，他毫不猶豫地決定將自己一只腎臟捐給弟兄，即使以前還沒(méi)有器官移植后長(zhǎng)久存活先例。手術(shù)在波士頓布里漢姆婦科醫(yī)院進(jìn)行。為時(shí)５個(gè)半小時(shí)手術(shù)中一切進(jìn)展順利。理查德取得了弟兄羅納德一只腎，使自己生命得以延長(zhǎng)。而摘除一只腎臟也并沒(méi)有給羅納德帶來(lái)什么影響，他健康地活到了現(xiàn)在。羅納德當(dāng)初并不知道，自己正在創(chuàng)造醫(yī)學(xué)歷史上一座里程碑。他也沒(méi)有想到，器官移植手術(shù)今后能為成千上萬(wàn)人造福。當(dāng)初他只想挽救自己弟兄性命。（存活了8年）一樣沒(méi)有多想還有他們主治醫(yī)生約瑟夫·默里。５０年前，默里并沒(méi)有意識(shí)到自己正在創(chuàng)造歷史。當(dāng)初默里認(rèn)為，器官移植手術(shù)只能在同卵雙生兒之間進(jìn)行，不能得到大范圍應(yīng)用。他沒(méi)有想到，自己手術(shù)開(kāi)啟了人類同種器官移植新時(shí)代，今后，肝、肺、脾、胰腺、心臟等器官都成為了移植對(duì)象。默里愈加沒(méi)有想到，自己會(huì)因手術(shù)而于１９９０年取得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。器官移植手術(shù)第5頁(yè)器官移植歷史器官移植手術(shù)第6頁(yè)器官移植歷史臨床發(fā)展階段1963年，美國(guó)醫(yī)學(xué)家進(jìn)行人類歷史上第一例肝移植1963年，美國(guó)另一位醫(yī)生做了第一例肺移植1967年，南非完成了第一例心臟移植（存活18天）1968年，美國(guó)幾位科學(xué)家又進(jìn)行了第一例心肺聯(lián)合移植截止到年底全球器官移植已突破百萬(wàn)例，包含腎、肝、心、肺、骨髓、小腸、關(guān)節(jié)、甲狀旁腺、胰腺等33種器官或組織。當(dāng)前我國(guó)每年約有4000例腎移植手術(shù)。（趨于普及）器官移植手術(shù)第7頁(yè)器官移植歷史臨床發(fā)展階段年9月17日早晨1點(diǎn)至晚上11點(diǎn)，湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院陳知水教授主刀切除了陳某肝、膽、脾、胰腺等上腹部七大組織器官，并徹底清掃腹膜后淋巴結(jié)，然后將供體肝臟、胰腺、十二指腸原位移植入患者腹腔。多器官移植技術(shù)是器官移植領(lǐng)域最為復(fù)雜尖端技術(shù)，全球僅有近60例手術(shù)匯報(bào)，且手術(shù)絕大部分由美國(guó)和法國(guó)世界著名大型器官移植中心進(jìn)行，在亞洲等其它地域十分罕見(jiàn)。該手術(shù)在中國(guó)僅有三例，第一例由同濟(jì)醫(yī)院于1994年實(shí)施，但患者術(shù)后一周左右即死亡。第二例由廣州中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院于今年5月實(shí)施，成為亞洲首例成功多器官移植病例。此次手術(shù)為第三例，其手術(shù)難度較第二例更大，標(biāo)志著我國(guó)多器官移植技術(shù)水平提升到一個(gè)新階段。器官移植手術(shù)第8頁(yè)器官移植手術(shù)第9頁(yè)器官移植——腎移植血液透析器官移植手術(shù)第10頁(yè)器官移植——角膜移植

角膜是覆蓋在有色虹膜和瞳孔上透明層器官移植手術(shù)第11頁(yè)器官移植——角膜移植

移植適應(yīng)癥

*嚴(yán)重角膜感染、外傷、損害、或瘢痕形成

*光線不能經(jīng)過(guò)角膜；以及感染和角膜遺傳性疾病器官移植手術(shù)第12頁(yè)器官移植——角膜移植角膜移植術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識(shí)清醒，不過(guò)喪失痛覺(jué)。沿角膜外緣做切口器官移植手術(shù)第13頁(yè)器官移植——角膜移植切除損傷角膜后，將要移植角膜縫到適當(dāng)位置。移植角膜取自腦已經(jīng)死亡、僅靠?jī)x器維持生命捐贈(zèng)人器官移植手術(shù)第14頁(yè)器官移植——角膜移植移植角膜存活時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后視力改進(jìn)顯著器官移植手術(shù)第15頁(yè)器官移植所要處理主要問(wèn)題血管吻合技術(shù)（手術(shù)技巧）排異反應(yīng)（本質(zhì)上是免疫反應(yīng)）為何同卵雙生間器官移植輕易成功？ABO血型抗原適合HLA抗原系統(tǒng)二分之一以上相同免疫抑制劑（尤其是環(huán)孢霉素A誕生）免疫抑制劑可能帶來(lái)什么問(wèn)題？（平衡？）器官移植手術(shù)第16頁(yè)ABO血型系統(tǒng)血型紅細(xì)胞膜表面凝集原血清中凝集素a型a抗bb型b抗aab型a+b無(wú)o型無(wú)抗a+抗b器官移植手術(shù)第17頁(yè)器官移植所要處理主要問(wèn)題器官供體起源問(wèn)題？？器官捐獻(xiàn)問(wèn)題？活體捐獻(xiàn)與死體捐獻(xiàn)器官買(mǎi)賣？中國(guó)第一部關(guān)于器官移植法規(guī)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例》腦死亡法？器官移植手術(shù)第18頁(yè)器官移植中相關(guān)活體捐贈(zèng)準(zhǔn)則

1986年國(guó)際移植學(xué)會(huì)分布以下相關(guān)活體捐贈(zèng)者，捐獻(xiàn)腎臟準(zhǔn)則，內(nèi)容以下：

1.只有在找不到適當(dāng)尸體捐贈(zèng)者，或有血緣關(guān)系捐贈(zèng)者時(shí)，才可接收無(wú)血緣關(guān)系者捐贈(zèng)。

2.接收者(受植者)及相關(guān)醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)捐贈(zèng)者系出于利他動(dòng)機(jī)。而且應(yīng)有一社會(huì)公正人士出面證實(shí)捐贈(zèng)者“知情同意”不是在壓力下簽字。也應(yīng)向捐贈(zèng)者確保，若切除后發(fā)生任何問(wèn)題，均會(huì)給予援助。

3.不能為了個(gè)人利益，而向沒(méi)有血緣關(guān)系者哀求，或利誘其捐出腎臟。

4.捐贈(zèng)者應(yīng)已達(dá)法定年紀(jì)。

5.活體無(wú)血緣關(guān)系之捐贈(zèng)者應(yīng)與有血緣關(guān)系之捐贈(zèng)者一樣，都應(yīng)符合倫理、醫(yī)學(xué)與心理方面捐腎標(biāo)準(zhǔn)。

6.接收者本人或家眷，或支持捐贈(zèng)機(jī)構(gòu)，不可付錢(qián)給捐贈(zèng)者，以免誤導(dǎo)器官是能夠買(mǎi)賣。不過(guò)賠償捐贈(zèng)者在手術(shù)與住院期間因無(wú)法工作所造成捐失，與其它相關(guān)捐贈(zèng)開(kāi)支是能夠。

7.捐贈(zèng)者與接收者診療和手術(shù)，必須在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院中施行，而且希望義務(wù)保護(hù)捐贈(zèng)者權(quán)益公正人士，也是同一醫(yī)院中組員，但不是移植小組中組員。器官移植手術(shù)第19頁(yè)器官移植實(shí)施準(zhǔn)入制度

一個(gè)醫(yī)院要成為能做器官移植手術(shù)合格醫(yī)院：首先要有過(guò)硬學(xué)術(shù)隊(duì)伍；其次是對(duì)醫(yī)生進(jìn)行必要訓(xùn)練，讓醫(yī)生掌握器官移植政策、標(biāo)準(zhǔn)、法規(guī)等；同時(shí)要擁有對(duì)應(yīng)醫(yī)療設(shè)備；最終是必須經(jīng)過(guò)資格審查。廣東器官移植在國(guó)內(nèi)是走在前列。例數(shù)占到全國(guó)三成左右，今年廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)第一從屬醫(yī)院均拿到心臟、腎臟、肝臟三種器官移植A級(jí)技術(shù)資質(zhì)，腎移植手術(shù)一年生存率超出98%以上，肝移植手術(shù)一年生存率到達(dá)85%以上。器官移植手術(shù)第20頁(yè)生命倫理學(xué)之——腦死亡

傳統(tǒng)和科學(xué)交鋒

爭(zhēng)論不休“天堂通行證”

法學(xué)辭典對(duì)死亡明確定義是：一個(gè)人生命終止，主要包含呼吸和血液循環(huán)功效停頓。但當(dāng)代醫(yī)學(xué)飛速進(jìn)步使這一法律定義受到極大挑戰(zhàn)，因?yàn)樵谝幌盗猩Ｕ舷到y(tǒng)幫助下，盡管患者腦已死亡，然而其心跳和呼吸功效卻能夠繼續(xù)維持。在這種情況下，作為生物學(xué)概念，能夠說(shuō)這個(gè)人依然有生命；而作為社會(huì)學(xué)概念，他與社會(huì)一切交往都已中止，社會(huì)功效已經(jīng)不復(fù)存在，所以腦死亡實(shí)質(zhì)上意味著人死亡。器官移植手術(shù)第21頁(yè)生命倫理學(xué)之——腦死亡

傳統(tǒng)和科學(xué)交鋒

爭(zhēng)論不休“天堂通行證”

腦死亡到底說(shuō)是什么？腦死亡是一個(gè)已經(jīng)被嚴(yán)格定義也所以含有明確所指概念，它是指“包含腦干功效在內(nèi)全腦功效不可逆和永久喪失”。其科學(xué)依據(jù)在于：以腦為中心中樞神經(jīng)系統(tǒng)是整個(gè)生命賴以維系根本，因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞在生理?xiàng)l件下一旦死亡就無(wú)法再生，所以，看成為生命系統(tǒng)控制中心全腦功效因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞死亡而陷入無(wú)法逆轉(zhuǎn)癱瘓時(shí)，全部機(jī)體功效喪失也就只是一個(gè)時(shí)間問(wèn)題了。換句話說(shuō)，腦死亡開(kāi)啟了死亡之門(mén)，生命從這一刻起已是“流水落花春去也”。

所以，不論從生理上還是技術(shù)上，全腦功效喪失患者已經(jīng)不再是有生命活人，即使這時(shí)機(jī)體一些細(xì)胞還活著，然而作為整體人已經(jīng)成為過(guò)去時(shí)。隨即將要發(fā)生就是通常所說(shuō)“生物學(xué)死亡”，即心跳停頓和各部位細(xì)胞逐步死亡。器官移植手術(shù)第22頁(yè)生命倫理學(xué)之——腦死亡

傳統(tǒng)和科學(xué)交鋒

爭(zhēng)論不休“天堂通行證”

“腦死亡”與“植物人”是兩個(gè)不一樣概念。植物人腦干功效是正常，昏迷是因?yàn)榇竽X皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，所以病人能夠有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，少數(shù)病人還有可能清醒。但腦死亡病人全腦展現(xiàn)器質(zhì)性損傷，沒(méi)有自主呼吸，腦干反應(yīng)消失，腦電波是一條平直線。腦死亡是不可逆。器官移植手術(shù)第23頁(yè)生命倫理學(xué)之——腦死亡

傳統(tǒng)和科學(xué)交鋒

爭(zhēng)論不休“天堂通行證”

各國(guó)腦死亡概念、診療標(biāo)準(zhǔn)和立法情況人體器官移植條例將出臺(tái)腦死亡可進(jìn)行器官摘除

接收腦死亡不只是科技問(wèn)題

（器官移植問(wèn)題/資源浪費(fèi)問(wèn)題/法律、保險(xiǎn)等自然人概念問(wèn)題/預(yù)防被人利用問(wèn)題/判斷準(zhǔn)確無(wú)誤問(wèn)題等）器官移植手術(shù)第24頁(yè)器官移植所要處理主要問(wèn)題器官供體起源問(wèn)題？？器官捐獻(xiàn)問(wèn)題？活體捐獻(xiàn)與死體捐獻(xiàn)器官買(mǎi)賣？中國(guó)第一部關(guān)于器官移植法規(guī)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例》腦死亡法？動(dòng)物器官？人造器官（物理人造器、生物人造器官）器官移植手術(shù)第25頁(yè)人造器官美第一顆人造心臟獲批使用，價(jià)格10萬(wàn)美元,手術(shù)中醫(yī)生將把它和上心房縫接起來(lái)。辛卡迪亞人造心臟只能在醫(yī)院里使用，患者被植入人造心臟后不能離開(kāi)醫(yī)院，因?yàn)榻邮杖嗽煨呐K患者必須同電腦控制臺(tái)保持連接，方便調(diào)整血液流量，將病人血壓恢復(fù)到正常值，而且支持一些生命器官，如腎和肝。對(duì)81位患者臨床試驗(yàn)中，79％人在人造心臟支持下完全能活到接收心臟移植手術(shù)時(shí)，平均維持了79天，最長(zhǎng)甚至在心臟移植手術(shù)前活了400天。

器官移植手術(shù)第26頁(yè)人造器官器官移植手術(shù)第27頁(yè)人工器官按功效分為11類：（1）支持運(yùn)動(dòng)功效人工器官，如人工關(guān)節(jié)、人工脊椎、人工骨、人工肌腱、肌電控制人工假肢等。（2）血液循環(huán)功效人工器官，如人工心臟及其輔助循環(huán)裝置、人工心臟瓣膜、人工血管、人工血液等。（3）呼吸功效人工器官，如人工肺（人工心肺機(jī)）、人工氣管、人工喉等。（4）血液凈化功效人工器官，如人工腎（血液透析機(jī)）、人工肺等。（5）消化功效人工器官，如人工食管、人工膽管、人工腸等。器官移植手術(shù)第28頁(yè)（6）排尿功效人工器官，如人工膀胱、人工輸尿管、人工尿道等。（7）內(nèi)分泌功效人工器官，如人工胰、人工胰島細(xì)胞。（8）生殖功效人工器官，如人工子宮、人工輸卵管、人工睪丸等。（9）神經(jīng)傳導(dǎo)功效人工器官，如心臟起搏器、膈起搏器等。（10）感覺(jué)功效人工器官，如人工視覺(jué)、人工聽(tīng)覺(jué)（人工耳蝸）、人工晶體、人工角膜、人工聽(tīng)骨、人工鼻等。（11）其它類，人工硬脊膜、人工皮膚等。器官移植手術(shù)第29頁(yè)人工器官按原理分類機(jī)械式裝置（如人工心臟瓣膜、人工氣管、人工晶體等）電子式裝置（如人工耳蝸、人工胰、人工腎、心臟起搏器等）．人工器官按使用方式分類植入式，如人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、心臟起搏器。體外式，如人工腎、人工肺、人工胰。這些體外式人工器官實(shí)際上都是由電子控制精密機(jī)械裝置。器官移植手術(shù)第30頁(yè)人耳鼠器官移植手術(shù)第31頁(yè)人體絕大部分細(xì)胞因?yàn)楦叨确只鶗?huì)失去再分裂能力。不過(guò)，機(jī)體在發(fā)展過(guò)程中會(huì)保留一定數(shù)量還未分化、含有自我更新能力原始細(xì)胞，這些就是干細(xì)胞，也稱為“源泉細(xì)胞”。

按照生存階段劃分，干細(xì)胞分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。當(dāng)受精卵分裂發(fā)育成囊胚時(shí)，內(nèi)層細(xì)胞團(tuán)細(xì)胞就是胚胎干細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞含有很強(qiáng)分化能力，能夠