主動(dòng)脈瘤概述專題宣講

主動(dòng)脈瘤概述

北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心

肖志斌主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第1頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第2頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第3頁

動(dòng)脈瘤分型

1.真性動(dòng)脈瘤2.假性動(dòng)脈瘤3.夾層血腫主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第4頁按部位分類

1、根部動(dòng)脈瘤2、升主動(dòng)脈瘤3、主動(dòng)脈弓部瘤4、降主動(dòng)脈瘤5、胸腹主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第5頁按病因分類

先天性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤遺傳性疾病其它主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第6頁真性動(dòng)脈瘤分型

(1).囊狀動(dòng)脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸(2).梭形動(dòng)脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊狀動(dòng)脈瘤(混合型動(dòng)脈瘤):主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第7頁

病因真性動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織先天微弱、囊性中膜壞死及感染；假性動(dòng)脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、動(dòng)脈硬化；夾層血腫：血管壁原發(fā)性或繼發(fā)性微弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動(dòng)脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第8頁不一樣病因主動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤好發(fā)于腹主動(dòng)脈，其次為弓降主動(dòng)脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔迂曲、延長(zhǎng)基礎(chǔ)形成動(dòng)脈瘤。多見于老年，男多于女。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第9頁

不一樣病因主動(dòng)脈瘤

感染性主動(dòng)脈瘤各種感染所致動(dòng)脈瘤，多為假性動(dòng)脈瘤，常見較小瘤口和內(nèi)腔，伴有大量附壁血栓。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第10頁

不一樣病因主動(dòng)脈瘤

先天性動(dòng)脈瘤好發(fā)于主動(dòng)脈弓降部或降主動(dòng)脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第11頁不一樣病因主動(dòng)脈瘤

創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤多見于胸部非穿通傷。主動(dòng)脈弓降部及升主動(dòng)脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動(dòng)脈瘤，普通破口較大，并有大量附壁血栓。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第12頁不一樣病因主動(dòng)脈瘤

馬凡綜合癥馬凡綜合癥主動(dòng)脈瘤主要累及竇部、竇部和主動(dòng)脈根部以及竇部和整個(gè)升主動(dòng)脈。以竇和近心段升主動(dòng)脈擴(kuò)張最為常見。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第13頁不一樣病因主動(dòng)脈瘤

梅毒性主動(dòng)脈瘤發(fā)生于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈升弓部，降主動(dòng)脈少見，以囊狀動(dòng)脈瘤多見主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第14頁胸主動(dòng)脈瘤X線征象

1．縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動(dòng)脈某部相連不能分開，2．增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴(kuò)張性搏動(dòng)。3．瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，如可造成脊柱或胸骨骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4．可見瘤壁鈣化，升主動(dòng)脈壁鈣化，對(duì)梅毒定性診療有幫助。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第15頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第16頁胸主動(dòng)脈瘤CT征象

CT平掃僅能粗略了解主動(dòng)脈瘤位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強(qiáng)單層掃描為宜。CT能顯示胸主動(dòng)脈各部橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第17頁胸主動(dòng)脈瘤CT征象

CT可顯示瘤大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動(dòng)脈瘤與頭臂動(dòng)脈關(guān)系；瘤體與周圍壓迫侵蝕情況。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第18頁胸主動(dòng)脈瘤CT征象三維重建可清楚顯示動(dòng)脈瘤部位、大小及其范圍，也能清楚顯示動(dòng)脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第19頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第20頁胸主動(dòng)脈瘤MRI征象SE、GRE快速成像MRI或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)MRA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像可顯示主動(dòng)脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織關(guān)系。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第21頁胸主動(dòng)脈瘤MRI征象觀察主動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、范圍，能夠直接測(cè)量瘤體大小；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能判別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動(dòng)脈瘤出血或血腫。MRA還能夠清楚顯示主動(dòng)脈分支及其與主動(dòng)脈瘤之間關(guān)系主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第22頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第23頁胸主動(dòng)脈瘤血管造影征象方法：胸主動(dòng)脈造影為宜，多用動(dòng)脈DSA法。造影可清楚顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位大小及范圍，尤其是能夠清楚顯示主動(dòng)脈分支情況以及有沒有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第24頁胸主動(dòng)脈瘤血管造影征象造影主要征象：與主動(dòng)脈顯影同時(shí)，瘤囊內(nèi)有對(duì)比劑充盈，或某段主動(dòng)脈成梭形擴(kuò)張；對(duì)比劑外溢主動(dòng)脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動(dòng)脈瘤外穿指征；主動(dòng)脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診療動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第25頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第26頁腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤（AAA）是老年人常見血管性病變，常由動(dòng)脈粥樣硬化所致。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第27頁腹主動(dòng)脈瘤分型Siegfried依據(jù)AAA與腎動(dòng)脈關(guān)系分為三型：腎上型：AAA涉及腎動(dòng)脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動(dòng)脈以下15mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動(dòng)脈下方15mm以上者。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第28頁腹主動(dòng)脈瘤分型Blum依據(jù)AAA瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長(zhǎng)度均10mm，直徑25mm。B型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度10mm，直徑25mm，動(dòng)脈瘤未入主動(dòng)脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度10mm，直徑25mm，動(dòng)脈瘤累及髂總動(dòng)脈及分支，其直徑12mm。D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。E型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度10mm，直徑25mm，或腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第29頁腹主動(dòng)脈瘤分型Schumacher分型Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cmⅡA型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及主動(dòng)脈分叉ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂總動(dòng)脈ⅡC型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂動(dòng)脈分叉Ⅲ:近端瘤頸﹤1.5cm主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第30頁腹主動(dòng)脈瘤分型Ahn分型Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cmⅡA型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹤1.0cmAAA累及主動(dòng)脈分叉ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂總動(dòng)脈Ⅲ型:近端瘤頸﹤1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cmⅣ型:近端瘤頸﹤1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹤1.0cm

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第31頁腹主動(dòng)脈瘤分級(jí)依據(jù)AAA瘤頸扭曲程度分級(jí)無扭曲180°Ⅰ級(jí):AAA近端瘤頸成角150°~180°Ⅱ級(jí):AAA近端瘤頸成角120°~150°Ⅲ級(jí):AAA近端瘤頸成角﹤120°主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第32頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第33頁腹主動(dòng)脈瘤影像診療螺旋CT和電子束CT增強(qiáng)掃描

顯示瘤大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動(dòng)脈瘤與腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈關(guān)系；準(zhǔn)確測(cè)量瘤體直徑，測(cè)量腎動(dòng)脈至主動(dòng)脈分叉或髂動(dòng)脈分叉長(zhǎng)度。是用于選擇介入治療適應(yīng)癥首選檢驗(yàn)伎倆。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第34頁腹主動(dòng)脈瘤影像診療MRI檢驗(yàn)觀察主動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、范圍，能夠直接測(cè)量瘤體大小；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能判別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動(dòng)脈瘤出血或血腫。MRA還能夠清楚顯示主動(dòng)脈分支及其與主動(dòng)脈瘤之間關(guān)系。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第35頁腹主動(dòng)脈瘤影像診療數(shù)字減影血管造影清楚顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動(dòng)脈分支情況，但不能分辨動(dòng)脈壁和附壁血栓。多用于人造血管內(nèi)支架移植術(shù)中即使測(cè)量和觀察。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第36頁主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）是一種嚴(yán)重威脅人類健康疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬。近10年來，經(jīng)食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)臨床應(yīng)用，使AD診療日益快捷準(zhǔn)確。主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第37頁病因1、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化

AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對(duì)值增高外，血壓改變率（dp/dtmax）增大也是引發(fā)AD主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，從而造成動(dòng)脈壁中膜營(yíng)養(yǎng)不良，這也是AD主要誘發(fā)原因。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第38頁2、特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變

30-35%夾層患者主動(dòng)脈中層彈力纖維和膠原呈進(jìn)行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱為中層囊性壞死。中層退變另一個(gè)類型是平滑肌細(xì)胞丟失，這種類型病變多見于高齡患者夾層主動(dòng)脈壁中病因主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第39頁3、遺傳性疾病

在AD患者中常見三種遺傳性疾病：馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時(shí)發(fā)病。

病因主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第40頁4、先天性主動(dòng)脈畸形

最常見是先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人8倍，這類患者夾層多出現(xiàn)在主動(dòng)脈縮窄近端，幾乎從不發(fā)展至縮窄以下主動(dòng)脈。

病因主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第41頁5、創(chuàng)傷

主動(dòng)脈鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢驗(yàn)、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)腔內(nèi)隔絕術(shù)操作均可引發(fā)AD。腔內(nèi)操作造成夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)覺夾層逐步縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。病因主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第42頁6、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)即使梅毒性動(dòng)脈炎引發(fā)AD機(jī)率不高，但巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者本身免疫反應(yīng)引發(fā)主動(dòng)脈壁損害與夾層發(fā)生親密相關(guān)。

病因主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第43頁病理分型

傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛是Debakey分型和Stanford分型。Debakey將AD分為三型：I型：AD起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；II型：AD局限于升主動(dòng)脈III型：AD起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱IIIB。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第44頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第45頁Stanford大學(xué)Daily等將AD分為兩型：A型：不論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。StanfordA型相當(dāng)于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當(dāng)于DebakeyIII型。兩種方法相比Stanford分型更為簡(jiǎn)捷實(shí)用。病理分型

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第46頁主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第47頁分區(qū)

上述經(jīng)典AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)開胸主動(dòng)脈置換手術(shù)而提出，而AD腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)夾層裂口描述要求更為準(zhǔn)確。所以，依據(jù)夾層近端裂口分布，特提出一套夾層裂口分區(qū)法。該法主要用從升主動(dòng)脈根部到髂外動(dòng)脈9條分線將主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈分為8個(gè)區(qū)。該分區(qū)法較經(jīng)典分型法對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)含有更直接現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第48頁0區(qū)：裂口位于升主動(dòng)脈；1區(qū)：裂口位于無名干與左頸總動(dòng)脈開口之間；2區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈開口之間；3區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)主動(dòng)脈弓；

分區(qū)主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第49頁4區(qū)：裂口位于胸降主動(dòng)脈；5區(qū)：裂口累及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈；6區(qū)：裂口位于腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈段；7區(qū)：裂口位于髂動(dòng)脈。

分區(qū)主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第50頁分類

Ⅰ類：經(jīng)典AD，即撕脫內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔。AD發(fā)病特征性病理改變是主動(dòng)脈內(nèi)中膜撕裂（通常撕裂起于中、外膜之間），所形成隔膜將主動(dòng)脈管腔分為真假兩個(gè)腔。因?yàn)閮汕粔毫Σ煌?，假腔周徑常大于真腔，真假腔?jīng)內(nèi)膜破裂口相交通。夾層病變可從裂口開始向遠(yuǎn)端或近端發(fā)展，病變累及主動(dòng)脈分支時(shí)可造成對(duì)應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第51頁Ⅱ類：主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫。因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)外膜彈力系數(shù)不一樣，加之主動(dòng)脈中層變性等綜合原因，易造成主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血，并繼發(fā)壁內(nèi)血腫。影像學(xué)檢驗(yàn)中往往不能發(fā)覺其內(nèi)膜存在破損或裂口。該類病變約占AD10%-30%。

分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第52頁Ⅱ類夾層又可分為兩個(gè)亞類。A亞類：表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，主動(dòng)脈直不超出3.5cm，主動(dòng)脈壁厚不超0.5cm。在聲檢驗(yàn)中約1/3該類患者可發(fā)覺主動(dòng)脈壁低回聲區(qū)，低回聲區(qū)內(nèi)無血流信號(hào)血腫平均長(zhǎng)度約11cm，該類常見于升主動(dòng)脈。分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第53頁B亞類：多發(fā)生于主動(dòng)脈粥樣硬化患者，主動(dòng)脈內(nèi)壁有粗糙粥樣斑塊及鈣化區(qū)，主動(dòng)脈直徑超出3.5cm，主動(dòng)脈壁厚平均約1.3cm，約70%該類患者可在超聲檢查中發(fā)覺低回聲區(qū)。該類病變發(fā)生于降主動(dòng)脈機(jī)率大于升主動(dòng)脈。隨訪資料證實(shí)主動(dòng)脈壁內(nèi)出血及血腫形成患者中28%-47%會(huì)發(fā)展為I類AD，10%患者可以自愈。分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第54頁Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成。指微小主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破損且有附壁血栓形成。這種病變?cè)陔S訪中展現(xiàn)兩種預(yù)后。假如內(nèi)膜破損在繼發(fā)血栓基礎(chǔ)上愈合則稱為不完全性微小夾層；假如破損擴(kuò)大血流進(jìn)入已經(jīng)破壞中膜則形成經(jīng)典I類AD。

分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第55頁Ⅳ類：主動(dòng)脈斑塊破裂形成主動(dòng)脈壁潰瘍主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍可經(jīng)CTA、MRA腔內(nèi)超聲等得以診療。這種病變主要局限于胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，普通不影響主動(dòng)脈主要分支，潰瘍病變連續(xù)發(fā)展可造成主動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤或AD形成。

分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第56頁Ⅴ類：創(chuàng)傷性AD。

分類

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第57頁分期

急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個(gè)月者；慢性期：為發(fā)病2個(gè)月以上者；慢性期：指體檢中偶然發(fā)覺無癥狀者。各種病因、各型、各區(qū)、各類AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第58頁

對(duì)懷疑AD患者最主要是盡快明確診療。經(jīng)典AD患者往往是60歲左右男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)猛烈胸背痛史。假如并存主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重返流可快速出現(xiàn)心衰、心包填塞，造成低血壓和暈厥。主動(dòng)脈分支動(dòng)脈閉塞可造成對(duì)應(yīng)腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。主動(dòng)脈壁損傷造成致熱源釋放引發(fā)發(fā)燒發(fā)生率并不高，但需要注意和其它炎癥性發(fā)燒相鑒別。

臨床表現(xiàn)-癥狀主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第59頁臨床表現(xiàn)-體征

周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失可見于20%患者，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引發(fā)腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動(dòng)脈瓣返流性雜音。胸腔積液也是AD一個(gè)常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。伴有難控性高血壓急性期患者常出現(xiàn)意識(shí)改變等高血壓腦病體征。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第60頁急診初步輔助檢驗(yàn)心電圖：可判別AD和心梗，但在AD累及冠脈開口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%急性A型AD心電圖檢驗(yàn)可出現(xiàn)心肌缺血或心梗表現(xiàn)，這類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上AD患者中發(fā)覺主動(dòng)脈影增寬。CT掃描：可發(fā)覺主動(dòng)脈雙管征主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第61頁影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇和應(yīng)用--

主動(dòng)脈Duplex彩超

經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（TEE）。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈阻塞。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第62頁對(duì)于A型0區(qū)AD，TTE敏感性為70-100%，特異性可達(dá)80~90%，而TEE敏感性和特異性均可到達(dá)95%以上。對(duì)B型各區(qū)AD，超聲診療準(zhǔn)確性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下，其診斷準(zhǔn)確性更低。TEE缺點(diǎn)是可能引發(fā)干嘔、心動(dòng)過速、高血壓等，有時(shí)需要麻醉。

影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇和應(yīng)用--

主動(dòng)脈Duplex彩超

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第63頁

CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程二維和三維圖象，是當(dāng)前最慣用術(shù)前影象學(xué)評(píng)定方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性靠近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生偽影干擾。

影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇和應(yīng)用--

主動(dòng)脈CTA斷層掃描主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第64頁

MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診療AD準(zhǔn)確性和特異性均靠近100%，有替換動(dòng)脈造影成為AD診療金標(biāo)準(zhǔn)趨勢(shì)。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像，因而不適合用于體內(nèi)有金屬植入物患者

影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇和應(yīng)用--

主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第65頁盡管無創(chuàng)診療技術(shù)發(fā)展快速，主動(dòng)脈DSA依然保留著診療AD“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。當(dāng)前常在腔內(nèi)隔絕中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口大小和位置有其它各項(xiàng)檢驗(yàn)難以企及效果。DSA缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑都有造成并發(fā)癥可能。

影像學(xué)檢驗(yàn)方法選擇和應(yīng)用--

主動(dòng)脈DSA

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第66頁

AD診療步驟1.確定是否有AD：經(jīng)典AD輕易明確診療，但應(yīng)該注意和動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤判別。

AD和動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤判別

AD動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈直徑

輕度擴(kuò)張

顯著擴(kuò)張

主動(dòng)脈壁厚度

正常顯著增厚管腔表面

光滑

粗糙附壁血栓

僅見于假腔內(nèi)

管腔內(nèi)血流速度減慢

僅見于假腔內(nèi)

管腔內(nèi)主動(dòng)脈雙管征

存在

不存在

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第67頁AD診療步驟

2.確定AD病因、分型、分區(qū)、分類和分期：AD病因、分型、分區(qū)、分類和分期是決定其治療策略主要依據(jù)，在取得完整病史和CTA或MRA等影像學(xué)資料后應(yīng)盡快作出綜合判斷。其中確定AD裂口位置和數(shù)量是其手術(shù)治療主要基礎(chǔ)。傳統(tǒng)開放手術(shù)意在以人工血管置換病變動(dòng)脈段；腔內(nèi)隔絕術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)過腔內(nèi)移植物隔絕封閉破裂口以徹底消除AD破裂后患。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第68頁

3.判別夾層真假腔

真腔

假腔

口徑

常小于假腔

常大于真腔

搏動(dòng)時(shí)相

收縮期擴(kuò)收縮期壓縮

血流方向

收縮期正向血流

收縮期正向血流降低或逆向流

位置常位于主動(dòng)脈弓內(nèi)圈

常位于主動(dòng)脈弓外圈

血流速度

多數(shù)正常

常減慢

附壁血栓

少見

常見

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第69頁4.確定有沒有AD外滲和破裂預(yù)兆：夾層外滲造成心包腔積液是急性AD死亡主要原因之一。MRA和CTA檢驗(yàn)中經(jīng)常能發(fā)覺縱隔和胸膜腔積液。夾層進(jìn)行性外滲經(jīng)常是其破裂預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)主要指征。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第70頁

5.確定有沒有主動(dòng)脈瓣返流及心肌缺血：

脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提醒主動(dòng)脈瓣返流，彩超可確定診療。如彩超發(fā)覺主動(dòng)脈返流應(yīng)同時(shí)測(cè)量返流量和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，以作為判斷有沒有手術(shù)指征依據(jù)。AD累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)可造成心肌缺血，但需要排除并存冠脈疾病，TEE可發(fā)覺冠狀動(dòng)脈開口是否被夾層遮蔽，DSA冠脈造影依然是金標(biāo)準(zhǔn)。

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第71頁

6.確定有沒有主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累及：

主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累可造成受累靶器官缺血各種臨床癥狀，同時(shí)主動(dòng)脈主要分支動(dòng)脈受累導(dǎo)致臟器急性缺血也是AD急診手術(shù)指征之一。無名干或頸總動(dòng)脈受累可造成腦梗死，腎動(dòng)脈受累可造成腎梗死或腎缺血性高血壓，髂動(dòng)脈受累可造成急性下肢缺血，肋間動(dòng)脈受累可造成截癱

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第72頁主動(dòng)脈疾病判別診療

急性心肌梗塞急性肺栓塞縱隔腫瘤肺癌原發(fā)性高血壓

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第73頁術(shù)前準(zhǔn)備（一）

平靜環(huán)境，臥床休息，大小便通暢，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑訓(xùn)練床上咳嗽和深呼吸術(shù)前一月必須戒煙術(shù)前抗凝和?？鼓齻淦し秶?/p>

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第74頁術(shù)前準(zhǔn)備（二）

備血、血小板人工血管和帶瓣管道手術(shù)室準(zhǔn)備必要手術(shù)器械科室間協(xié)調(diào)基本方法和基本技術(shù)

主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第75頁術(shù)前用藥

鎮(zhèn)靜止痛劑抗高血壓藥降血糖藥強(qiáng)心利尿劑抗菌素和激素主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第76頁影響手術(shù)結(jié)果危險(xiǎn)原因高齡疾病類型急診手術(shù)合并癥主動(dòng)脈瘤概述專題宣講第77頁術(shù)中工作常規(guī)

消毒皮膚前要置放管道和導(dǎo)線側(cè)開胸患者常規(guī)雙腔氣管插管；尤其是患者上、下肢同時(shí)測(cè)壓，開腹患者置放胃管