產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座

產(chǎn)科DIC輸血治療

中山大學(xué)從屬第三醫(yī)院林東軍產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第1頁(yè)彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularconagurlation-DIC）

是由各種疾病引發(fā)凝血功效亢進(jìn)，彌散性微血栓形成、循環(huán)和器官功效障礙以及顯著出血一系列病理生理過(guò)程。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第2頁(yè)產(chǎn)科引發(fā)DIC主要原因1、組成DIC基礎(chǔ)原因：

妊娠期凝血因子增加血液處于高凝低纖溶狀態(tài)2、具備開(kāi)啟凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC條件：一些病理情況造成胎盤(pán)、胎膜及羊水中促凝因子進(jìn)入母體血液，臨床輸血學(xué)，田兆嵩主編，人民衛(wèi)生出版社，

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第3頁(yè)一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理

1.羊水栓塞羊水中含有豐富組織凝血活酶，第Ⅹ因子激活物質(zhì)，肺表面活性物質(zhì)和胰蛋白酶樣物質(zhì)，它們進(jìn)入血液循環(huán)后可激活外源性凝血系統(tǒng)引發(fā)DIC并造成多臟器損傷。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第4頁(yè)一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理2胎盤(pán)早剝剝離胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)由胎盤(pán)剝離造成損傷和產(chǎn)生組織活化素，激活纖溶酶原變成纖溶酶，造成纖溶亢進(jìn)，加重凝血因子消耗。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第5頁(yè)一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理3死胎胎死宮內(nèi)后，變性自溶胎盤(pán)和羊水釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)激發(fā)DIC。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第6頁(yè)一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理4妊娠合并高血壓重度妊高征因?yàn)槿硇?dòng)脈痙攣、子宮胎盤(pán)缺血使胎盤(pán)受損嚴(yán)重，絨毛間腔形成血栓，組織凝血活酶從壞死絨毛組織析出，進(jìn)入母體血液循環(huán)激發(fā)急性或慢性DIC。同時(shí)妊高征患者血液濃縮、血粘稠度增高，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）降低以及高脂血癥均影響循環(huán)灌注，深入促進(jìn)DIC發(fā)展。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第7頁(yè)一、產(chǎn)科DIC病因和病理生理5產(chǎn)科休克常見(jiàn)失血性休克和感染性休克，產(chǎn)科休克和產(chǎn)科DIC互為因果，在其病理生理中形成惡性循環(huán)。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第8頁(yè)二各種血液成份特點(diǎn)以及在產(chǎn)科DIC中應(yīng)用

DIC過(guò)程中消耗了大量凝血因子和血小板，所以，這些凝血物質(zhì)補(bǔ)充是治療消耗性凝血障礙主要辦法之一。

在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不停進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，不宜直接補(bǔ)充凝血因子，此時(shí)應(yīng)在肝素化基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第9頁(yè)在替換治療前，正確判斷DIC病理過(guò)程十分主要。ATⅢ水平恢復(fù)正常是DIC病理過(guò)程停頓有力佐證。（D-二聚體）DIC病理過(guò)程已被控制，補(bǔ)充任何所需要血液成份都是安全。DIC病理過(guò)程仍繼續(xù)，補(bǔ)充含有纖維蛋白原（全血、新鮮血漿及冷沉淀）血液成份將有一定風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第10頁(yè)反抗凝治療后仍有出血DIC患者替換輸血治療時(shí)，要區(qū)分兩種不一樣情況①ATⅢ水平或其它檢測(cè)指標(biāo)已恢復(fù)正常，凝血成份缺乏可能是造成出血主要原因，及時(shí)補(bǔ)充對(duì)應(yīng)血液成份既安全又合理。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第11頁(yè)②ATⅢ水平或其它檢測(cè)指標(biāo)仍有異常，強(qiáng)有力提醒DIC病理過(guò)程還未控制，此時(shí)血液成份補(bǔ)充僅限于濃縮紅細(xì)胞、血小板和ATⅢ濃縮劑。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第12頁(yè)1新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞

全血并“不全”。當(dāng)前在國(guó)外大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地域，全血輸注百分比大約為3％，在我國(guó)北京、上海、廣州等大城市約2%～8%。主要用于急性大量出血病人。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第13頁(yè)所謂新鮮全血應(yīng)該由病人所需成份而定，假如是為了糾正攜氧量不足，則輸2，3-DPG較高全血為適宜，則保留5天內(nèi)全血視為新鮮血；假如為了補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞或不穩(wěn)定凝血因子，則當(dāng)日采集全血視為新鮮血。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第14頁(yè)

正常人新鮮全血和濃縮紅細(xì)胞適合用于DIC失血過(guò)多而有顯著貧血患者。當(dāng)病人血紅蛋白量<80g/L，或HCT低于0.24，同時(shí)伴有臨床癥狀或活動(dòng)性出血時(shí)，輸入紅細(xì)胞成份，能夠提升血紅蛋白量、增加供氧能力、降低貧血引發(fā)缺氧癥狀。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第15頁(yè)新鮮全血輸注時(shí)，宜每毫升加入5~10u肝素，并計(jì)入全日肝素總量中。在DIC過(guò)程過(guò)程中，病情未得到控制時(shí)，患者不宜輸全血，但可輸少許紅細(xì)胞濃縮劑。切忌用庫(kù)血，因庫(kù)血中血小板以及不穩(wěn)定凝血因子多數(shù)被破壞或消耗，纖溶活性顯著升高，大量輸入庫(kù)血可能會(huì)繼發(fā)纖溶機(jī)制。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第16頁(yè)湘雅醫(yī)院將34例產(chǎn)科急性DIC按成份輸血情況分成A、B兩組:A組輸新鮮全血補(bǔ)充血容量;B組接收成份輸血補(bǔ)充血容量及凝血因子。結(jié)果：A組平均出血4800ml,B組平均出血量1150ml;A組2例因多器官功效衰竭死亡,搶救成功率60%(3/5),B組搶救成功率96.5(28/29);A組平均住院日22.6d,B組平均住院日11.2d。兩組平均出血量,搶救成功率及平均住院日比較差異均含有顯著性(P<0.05)。結(jié)果表明，成份輸血對(duì)產(chǎn)科急性DIC治療效果顯著優(yōu)于輸新鮮全血。成份輸血與產(chǎn)科急性DIC搶救，彭國(guó)慶.吳新華.李雪英等。醫(yī)學(xué)臨床研究年02期

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第17頁(yè)2新鮮冰凍血漿FFP主要用于治療凝血因子缺乏引發(fā)出血。DIC患者普通首劑用FFP400～600ml或（10～15）ml/kg，2～4h后依據(jù)臨床出血情況和促凝血指標(biāo)再重復(fù)時(shí)，輸FFP時(shí)每毫升加入5~10u肝素。DIC病情未得到控制時(shí)，患者也不宜輸血漿。

孕產(chǎn)婦DIC成份輸血療效觀察，于新發(fā)等，中國(guó)輸血雜志，，18（4）產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第18頁(yè)3血小板

手工法制備濃縮血小板：是手工從全血中分離血小板。制備過(guò)程繁瑣、效率低，血小板產(chǎn)率低、易混入紅細(xì)胞和白細(xì)胞，需要多個(gè)供者才到達(dá)一個(gè)治療量。當(dāng)前應(yīng)用較少。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第19頁(yè)單采血小板：用血細(xì)胞分離機(jī)一次從一個(gè)鮮血者采集血小板，血小板濃度、純度高，臨床輸注效果好；白細(xì)胞污染少，不良反應(yīng)少。我國(guó)當(dāng)前要求單采血小板一個(gè)治療劑量應(yīng)含血小板≥2.5×1011/L。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第20頁(yè)DIC病程中消耗大量血小板，假如血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，可在充分抗凝基礎(chǔ)上輸注足夠量血小板，普通輸1～2個(gè)治療劑量。輸入血小板有效時(shí)間為48小時(shí)，視病情改變可重復(fù)輸入。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第21頁(yè)4冷沉淀冷沉淀是從獻(xiàn)血者全血取得血漿制備。每200ml全血中取得冷沉淀為1U。冷沉淀內(nèi)除第Ⅷ因子外,也含有纖維蛋白原(濃度相當(dāng)于血漿5倍)及少許其它血漿蛋白(如第XIII因子、纖維結(jié)合蛋白和VonWillebrand)因子等）。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第22頁(yè)

產(chǎn)科DIC患者應(yīng)在在抗凝基礎(chǔ)上用冷沉淀，DIC病情未得到控制時(shí)不宜用，慣用劑量為每10kg體重輸注1～1.5單位。安順市人民醫(yī)院使用了冷沉淀1.5U/10kg體重治療18例產(chǎn)科DIC患者，均取得了良好止血效果。董鈞銘等.FFP、冷沉淀、機(jī)采血小板聯(lián)合利用治療產(chǎn)科DIC療效觀察.中國(guó)輸血雜志，，19（6期）：472－473

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第23頁(yè)5纖維蛋白原濃縮劑纖維蛋白原是較穩(wěn)定凝血因子，冷沉淀中纖維蛋白原含量約為原料血漿中50％。所以在無(wú)法得到纖維蛋白原濃縮劑情況下，可使用冷沉淀代替。DIC患者當(dāng)血中纖維蛋白原顯著降低時(shí)需使用纖維蛋白原制劑，提升其血濃度達(dá)2g/L，每輸入1~1.5g，可使血濃度提升50mg/L，普通每次2~4g。因?yàn)槔w維蛋白原在體內(nèi)半存活期較長(zhǎng)，故在到達(dá)所需血漿濃度后，無(wú)須再維持輸注。DIC病理過(guò)程連續(xù)時(shí)不宜使用產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第24頁(yè)鄭州市第二人民醫(yī)院對(duì)28例產(chǎn)科DIC患者在血不凝時(shí)應(yīng)用纖維蛋白原，首先靜脈點(diǎn)滴纖維蛋原1~2g，用藥后15~30min見(jiàn)到凝血塊，出血降低；若無(wú)凝血塊,再重復(fù)使用,每次遞增0.5～1g，總量可達(dá)4g，取得很好止血效果。賈玲.纖維蛋白原在產(chǎn)科DIC中應(yīng)用研究.醫(yī)學(xué)論壇,,27(10):83-85

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第25頁(yè)6ATⅢ濃縮劑

ATⅢ濃縮劑是用親和層析法從血漿中分離純化制備,制品經(jīng)60℃10小時(shí)滅活病毒處理。商品ATⅢ

濃縮劑,每瓶量為500IU或1000IU。ATⅢ含有抗凝血酶、活化Ⅴ因子作用。肝素是DIC抗凝治療慣用藥品。肝素強(qiáng)大抗凝作用在于增強(qiáng)ATⅢ生物活性，若ATⅢ過(guò)低，即使應(yīng)用肝素也其不到抗凝作用。

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第26頁(yè)所以當(dāng)ATⅢ水平較低時(shí)，應(yīng)先用ATⅢ濃縮劑，再用肝素抗凝可收到更加好療效。普通ATⅢ水平降至50%以下時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充ATⅢ濃縮劑。平均1u/kgATⅢ可使ATⅢ活性提升1%。通常成人DIC患者，第一日首劑給予ATⅢ1000u，以后每日可降至100u，連續(xù)2~3天。也可與肝素適用。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第27頁(yè)7凝血酶原復(fù)合物（PCC）PCC含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。

PCC在很大程度上去除了雜蛋白,所以降低了機(jī)體致敏危險(xiǎn)。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第28頁(yè)福建廈門(mén)市婦幼醫(yī)院治療16例產(chǎn)科DIC經(jīng)驗(yàn)表明，纖維蛋白原用量以大出血實(shí)際情況及血漿FIB水平加以判斷,首劑可輸入纖維蛋白原2~4g，同時(shí)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，在高凝期后仍有連續(xù)出血時(shí)最正確,一次可輸600ml血漿，取得很好治療效果。

楊華，朱啟娟，黃秋云.纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物在搶救產(chǎn)科DIC中應(yīng)用體會(huì).中國(guó)婦幼保健，,22(1)：43－44.

產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第29頁(yè)8Ⅷ因子濃縮劑在DIC早期抗凝基礎(chǔ)上用，對(duì)疾病控制有益。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第30頁(yè)三不一樣病因治療1.羊水栓塞并發(fā)DIC因病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快速，在呼吸循環(huán)衰竭同時(shí)往往二分之一以上患者合并DIC，故在治療呼吸循環(huán)衰竭同時(shí)，盡早使用肝素，劑量1mg/kg，使24小時(shí)肝素總量達(dá)150~200mg，首劑50mg，以后每6小時(shí)1次。在促凝原因解除后，適量輸入新鮮血漿或其它凝血因子制劑。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第31頁(yè)2.胎盤(pán)早剝并發(fā)DIC

治療過(guò)程兼顧恢復(fù)血容量和預(yù)防凝血障礙兩個(gè)方面，若能及時(shí)終止妊娠，即可阻止DIC發(fā)展，不需要應(yīng)用肝素。普通擴(kuò)容要充分，可輸注血漿、冷沉淀以及血小板，并適當(dāng)補(bǔ)充鈣、其它電解質(zhì)和維生素維生素K，盡可能少用庫(kù)血。如分娩前出現(xiàn)凝血障礙或分娩后有血栓形成傾向，可適當(dāng)應(yīng)用肝素。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第32頁(yè)3.死胎滯留并發(fā)DIC

一旦確認(rèn)死胎，應(yīng)設(shè)法排除。普通病程相對(duì)遲緩，界于亞急性和慢性之間。臨產(chǎn)時(shí)給予補(bǔ)充治療準(zhǔn)備，需要時(shí)輸新鮮血、新鮮血漿及其它凝血因子，如產(chǎn)后出血嚴(yán)重，補(bǔ)充治療無(wú)效，需做DIC全套，有纖溶亢進(jìn)指標(biāo)時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶藥品。產(chǎn)科DIC的輸血治療專(zhuān)家講座第33頁(yè)4.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)DIC重度妊娠高血壓綜合征往往首先出現(xiàn)纖溶活力和抗凝能力下降