中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座

中醫(yī)藥在不孕癥中應用濰坊市中醫(yī)院中醫(yī)婦科(不孕不育科)徐春芳中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第1頁不孕癥診療標準規(guī)律性生活最少12個月，未避孕未曾受孕者稱不孕（臨床妊娠、異位妊娠）。

發(fā)病率約占育齡夫婦5-12%普通人群中，1年累計妊娠84%以上，2年累計92%以上女性生育力隨年紀下降，有病史且年紀到達或超出35歲，應盡早檢驗（如閉經、月經稀發(fā)或過少，有盆腔炎癥者）中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第2頁生育先決條件正常精子優(yōu)質卵子精卵能結合（時間和道路通暢）—輸卵管受精卵著床和胚胎發(fā)育—子宮腔中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第3頁中藥在不孕癥（四方面）中應用排卵障礙性不孕盆腔原因（輸卵管原因、內異癥）不明原因不孕與重復性流產IVF—ET中中藥應用中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第4頁一、排卵障礙性不孕中醫(yī)藥應用

首先依據內分泌指標進行預治療、規(guī)范促排卵方案（CC+HMG+HCG)中醫(yī)辨證分型脾腎兩虛（陽虛宮寒）—虛、寒腎虛肝郁（情緒不良—郁悶或易怒）腎虛血瘀（子宮肌瘤、月經血塊多）腎虛痰濕（肥胖）中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第5頁辨證分型

脾腎兩虛型（陽虛宮寒）：癥候表現：不孕，月經量少或經期延長，色淡、質稀；或量多有功血病史，伴神疲乏力，腰膝酸軟，精神不振，頭暈耳鳴，面色無華或晦黯或眼周黯黑，或尿頻便溏，舌暗淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。治療標準：補腎溫陽、益氣健脾：方藥：右歸丸+四君四物（去桂附）

菟絲子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、熟地、續(xù)斷、杜仲、人參、黃芪、白術、茯苓、當歸、白芍、丹參、雞血藤、香附等。紫河車、鹿角膠、鹿胎膏（五補+八珍）

中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第6頁辨證分型腎虛肝郁型——癥候表現：不孕或胎停史，月經量少或延后，經色黯夾血塊或痛經，伴腰膝酸軟，心煩易怒，或頭暈耳鳴，經前乳房脹痛，失眠等，舌紫黯，脈弦或沉。治則：補腎疏肝（補腎方+疏肝散）方藥：菟絲子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、柴胡、香附、郁金、當歸、白芍、炒麥芽、丹參、赤芍、雞血藤特點：愛發(fā)脾氣愛吵架—疏肝氣、降肝火—柴胡、香附、郁金、炒麥芽；丹皮、梔子（丹梔逍遙散加味）中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第7頁辨證分型腎虛血瘀——癥候表現：不孕或重復流產或試管失敗。月經色暗、血塊多或量少，或經期長，伴腰骶酸痛，或痛經重，或有子宮肌瘤、內異癥史等，舌質紫暗（黯）或瘀斑瘀點，脈沉澀。(B超內膜過薄或過厚）治則：補腎活血(養(yǎng)血）方藥：補腎方+活血方（桃紅四物湯加味）當歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、三棱、莪術、桃仁、紅花、（乳香、沒藥、澤蘭、失笑散等）菟絲子、枸杞子、山茱萸、熟地、山藥（五補）寒重加小茴香、艾葉、肉桂。內膜薄加石斛、沙參、阿膠等。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第8頁辨證分型腎虛痰濕（肥胖）—癥候表現：不孕，月經稀發(fā)甚則閉經，形體胖，有痰，舌淡胖邊有齒印，脈沉或弦滑。（多囊卵巢綜合癥）治療標準：補腎化痰祛濕（減肥）方藥：（蒼附導痰湯+五補）膽南星、半夏、陳皮、瓜蔞、香附、枳殼、薏苡仁、當歸、川芎、赤芍、澤蘭、丹參、雞血藤、柴胡、菟絲子、覆盆子、山茱萸、熟地等減肥：加山楂、荷葉、決明子等中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第9頁辨證分型與月經周期基礎方依據不一樣月經周期中四個階段而辨證加減——卵泡期、排卵期、黃體期、月經期卵泡期（陰長久）—滋陰養(yǎng)血為主，佐以溫腎助陽藥——增加內膜厚度，促卵泡生長基礎方+左歸丸加減：紫河車、菟絲子、枸杞子、山茱萸、山藥、當歸、熟地，鹿角膠、龜板膠、紫石英、巴戟天等。排卵期（陰陽轉化）—加溫陽活血藥—鼓動氣血運行而助排卵辨證基礎方加減：紅花、丹參、雞血藤、皂角刺、透骨草、巴戟天、仙靈脾等。排卵困難者配合針灸促排。（HCG）張介賓“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而源泉不竭”中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第10頁辨證分型與月經周期黃體期（陽長久）—溫陽補腎促黃體為主，滋陰養(yǎng)血為輔。方藥：五補加味：菟絲子、覆盆子、淫羊藿、補骨脂、山茱萸、鹿角膠、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、當歸、雞血藤、丹參、香附、赤芍等。月經期（滿盈而瀉）—活血行氣（順勢利導）方藥：桃紅四物加味：益母草、當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、香附等加減：痛經者加失笑散、乳香、沒藥；寒重者加小茴香、艾葉、烏藥；有子宮肌瘤伴瘀血者加三棱、莪術等。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第11頁二、盆腔原因不孕（輸卵管原因、內異癥）輸卵管原因（造影示：盆腔粘連？）—舒管靈四聯法（課題）臨床表現：曾有盆腔、宮腔手術史（流產）或婦科炎癥，或有慢性腹痛、腰骶痛或婦科檢驗異常等。白帶多、膿性。有半數以上無顯著癥狀。治療標準：活血通絡方藥：當歸、川芎、紅花、桃仁、三棱、莪術、澤蘭、石見穿、水蛭、地龍、皂刺、赤芍、路路通、石菖蒲、桂枝、柴胡、黃芪、山藥、雞血藤等，加減：有熱相者加紅藤、敗醬草；寒相顯著加小茴香、艾葉。四聯——口服+灌腸+熱熨+針灸（艾灸穴位）中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第12頁二、盆腔原因不孕—輸卵管原因、內異癥內異癥—主要病因是“瘀血”臨床表現：不孕，痛經，經血塊多；婦科查：有觸痛異位結節(jié)、或子宮增大等；B超示腺肌病或巧囊等。治療標準：化瘀止痛、溫腎助孕方藥方法：四聯法—口服+灌腸+熱熨+針灸

當歸、熟地、川芎、紅花、桃仁、三棱、莪術、水蛭、沒藥、乳香、赤芍、桂枝、巴戟天、枸杞、菟絲子、黃芪、山藥、丹參、雞血藤等。注意：1）盆腔原因不孕治療以3、4個月經周期為宜，不超出六個月；2）巧囊<3.5cm，子宮<2月孕大，薄型粘連可愈；3）患者年紀問題？要考慮到卵巢功效，生育力評價。

（掌握度）不然提議試管或腔鏡手術。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第13頁三、不明原因不孕和重復流產一個主要原因是“子宮內膜容受性”中醫(yī)子宮容受：《傅青主女科》“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”?！妒備洝贰皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也”腎藏精，主生殖，不孕關鍵是腎虛，與脾不健運，肝失疏泄相關。“女子以肝為先天”中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第14頁三、不明原因不孕和重復流產有部分不孕患者，經過相關檢驗找不到原因而多年不懷孕，還有懷孕后重復胎停而流產，各項檢驗都無異常。這類患者需要中藥治療——辨病辨證施治經驗方“補腎調經助孕湯”，加工成水丸進行了研究（課題）。方藥組成：紫河車、菟絲子、覆盆子、枸杞子、山茱萸、熟地、山藥、當歸、川芎、白芍、黨參、白術、丹參、雞血藤、赤芍、柴胡、香附、川斷、黃精、茯苓、澤瀉、甘草。（八五六合方+五調方）無癥可辨≠無證可辨≠無病可辨以辨病、辨證相結合治療標準，即便是無癥可辨，也一樣以補腎填精、養(yǎng)血活血、調經助孕為治療大法中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第15頁三、不明原因不孕和重復流產觀察指標：子宮內膜厚度、類型、內膜血流、雌孕激素水平，統(tǒng)計妊娠及再流產情況。結論：補腎調經助孕丸有改進子宮內膜血流狀態(tài)，增加內膜厚度，改進內膜形態(tài)，調整激素水平，從而改進子宮內膜容受性，為胚胎著床提供良好內環(huán)境，從而提升妊娠成功率。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第16頁四、IVF—ET中中藥應用我們知道試管成功率較前些年提升到達了40%左右，但仍有半數患者重復IVF—ET失敗，有甚至達十幾次，有重復取卵而培養(yǎng)不出優(yōu)質胚胎造成移植失敗。為此近幾年學術研討會重復論證中醫(yī)藥在輔助生殖技術中應用，同時也出現了許多課題研究，證實了中醫(yī)藥作用。近五年我也觀察一些病例隨訪，發(fā)覺中醫(yī)藥在IVF—ET中作用不容忽略。（一）為優(yōu)質胚胎做準備（進入周期前）

1.調理女性患者身體情況，提升卵巢貯備能力，提升卵子質量。

2.提升男性精子質量，保障受精卵質量。（二）提升子宮內膜接收性，是成功保障。（三）胚胎移植（ET）后中醫(yī)藥保胎中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第17頁為優(yōu)質胚胎做準備（進入周期前）1.調理女性身體，提升卵巢貯備能力，提升卵子質量。接收IVF-ET治療患者大多有心理壓力、情緒擔心、身體情況差，部分患者卵巢貯備能力不理想。中醫(yī)藥調理是必要。臨床表現：心煩抑郁、乳房脹痛，腰酸痛，精神不振、乏力失眠或多夢，月經量少色黯夾血塊等。治療標準：以補腎為主，兼顧肝脾。組方：菟絲子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、山藥、當歸、白芍、黨參、白術、丹參、雞血藤、赤芍、柴胡、香附等。加減：偏寒者加鹿茸、鹿胎膏；偏熱者加女貞子、旱蓮草、梔子；上熱下寒者加蓮子心、黃芩、黃連與肉桂；中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第18頁為優(yōu)勢胚胎做準備（進入周期前）2.提升男性精子質量，保障受精卵質量

對于體質弱或精子活力差男性有必要在IVF-ET前治療。表現：性欲低，腰酸乏力，或精神不振或易汗出、盜汗等辨證治則——補腎、活血、清熱、滋陰等方藥：鹿茸、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、黃精、龜板膠、山茱萸、熟地、山藥、當歸、白芍、黨參、白術、丹參、赤芍、澤蘭、陳皮、虎杖、夏枯草、連翹等。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第19頁胚胎移植（ET）后中醫(yī)藥保胎接收ET患者，往往存在各種原因而影響植入率與妊娠率。如：有子宮內膜異位癥盆腔瘀血、腎虛宮寒、腎虛沖任不固而系胎無力，脾腎虛胎失所養(yǎng)等等中醫(yī)藥保胎（固胎、養(yǎng)胎、安胎）有顯著優(yōu)勢。不論是傳統(tǒng)“泰山磐石散”、“壽胎丸”，還是當代“補腎固沖丸”都滲透了中醫(yī)重視安胎辨證思維方法——辨證安胎。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第20頁胚胎移植（ET）后中醫(yī)保胎《傅青主女科》“胎動乃脾腎雙虧之證，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，…是補后天之脾，正所以補先天之腎也。補先后天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血?！逼⒛I雙補是安胎全方面之法組方：菟絲子、杜仲、川斷、桑寄生、人參、黃芪、白術、蘇梗、阿膠、熟地、山萸肉、枸杞子、砂仁、甘草。中醫(yī)藥治療不孕癥專家講座第21頁胚胎移植（ET）后中醫(yī)保胎用藥問題：1、益腎氣：菟絲子、桑椹子、杜仲、川斷、桑寄生2、滋腎精（養(yǎng)肝血）：阿膠、熟地、鹿角膠、

山萸肉、女貞子、枸杞子。3、健脾氣：人參