肩關節(jié)生物力學運動學

肩關節(jié)生物力學運動學肩關節(jié)生物力學運動學第1頁內(nèi)容提要(一)肩關節(jié)組成和運動（二）肩關節(jié)功效解剖（三）肩關節(jié)生物力學

肩關節(jié)生物力學運動學第2頁(一)肩關節(jié)組成和

運動方向肩關節(jié)生物力學運動學第3頁肩關節(jié)運動方向

繞矢狀軸可做外展、內(nèi)收運動繞額狀可做屈伸運動1234另外尚可做水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動繞身垂直軸可做內(nèi)旋外旋運動肩關節(jié)生物力學運動學第4頁肩關節(jié)運動與肌肉

肩胛骨運動與肌肉肩關節(jié)運動與肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補充)背闊肌、胸大肌內(nèi)收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌外展：前鋸肌、胸小肌(補充)胸大肌上方旋轉(zhuǎn)：前鋸肌、斜方肌上部下部下方旋轉(zhuǎn)：菱形肌、胸小肌(補充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補)喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)伸展：三角肌后部、背闊肌、大圓肌、(補)肱三頭肌長頭(內(nèi)旋位)外展：岡上肌、三角肌中部、(補)肱=頭肌長頭(外旋位)、膿三肌長頭(內(nèi)旋位內(nèi)收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補)三角肌后部外旋：岡下肌、小圓肌、(補)三角肌后部內(nèi)旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補)三角肌前部環(huán)轉(zhuǎn)運動：屈伸、內(nèi)收外展及內(nèi)外旋復合運動。肩關節(jié)生物力學運動學第5頁（二）肩關節(jié)功效解剖1．骨與肩關節(jié)相關骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，而且間接地與胸骨、肋骨、胸椎相關。肩關節(jié)生物力學運動學第6頁

1．骨（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓前部，從上端劍突到下端胸骨枘均可摸到。（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨內(nèi)側(cè)端膨大，與胸骨柄組成胸鎖關節(jié)，從胸骨端向外到肩峰端全萇均可觸到。注意鎖骨彎曲，它內(nèi)側(cè)部是凸向前，而外側(cè)部是凹向前。外側(cè)端也膨大，在觸診時它像一個粗隆。肩關節(jié)生物力學運動學第7頁（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁肩峰可在肩關節(jié)上方摸到。它與鎖骨連結(jié)為肩鎖關節(jié)，被肩鎖韌帶覆蓋，因些極難觸及。大多數(shù)個體在該區(qū)可摸到兩個骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個隆起之間即為肩鎖關節(jié)。隨肩峰向后為肩胛岡，它橫行到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣），在那里變平坦并形成一個光滑三角形區(qū)域。肩胛風上方為岡上窩，下方為岡下窩。因為岡上、下窩都有肌肉填充，所以不能得其深度，尤其是岡上窩。若肩肌放松，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣（腋緣）輕易觸摸到。肩胛骨下角為內(nèi)、外側(cè)緣交會點。上角因有肌肉覆蓋不易摸。前方，在鎖骨下方可摸到喙突。關節(jié)盂容納肱骨頭，不能觸及。盂上結(jié)節(jié)（肱二頭肌長頭起點）和盂下結(jié)節(jié)（肱三頭肌長頭起點）也不易觸摸到。肩關節(jié)生物力學運動學第8頁2．肩關節(jié)韌帶肩關節(jié)生物力學運動學第9頁Diagram肩關節(jié)韌帶喙鎖韌帶喙肱韌帶喙肩韌帶盂肱韌帶肩關節(jié)生物力學運動學第10頁3．肩關節(jié)肌肉

肩肱關節(jié)關節(jié)囊松弛，韌帶微弱，關節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關節(jié)穩(wěn)定。假如關節(jié)周圍肌肉發(fā)生萎縮癱瘓，必定引發(fā)關節(jié)半脫位，從而影響肩關節(jié)功效。肩關節(jié)生物力學運動學第11頁肩關節(jié)肌肉

三角肌，小圓肌胸大肌，背闊肌岡上肌，岡下肌喙肱肌，肩胛下肌肌腱袖肱二頭肌長腱肩關節(jié)肌肉肩關節(jié)生物力學運動學第12頁4．肩鎖關節(jié)脫位及治療（1）概述肩鎖關節(jié)是由扁平肩峰內(nèi)緣與鎖骨遠端組成，在肩胛帶功效中起主要作用。主要功效為提供鎖骨與肩峰間滑動以及肩胛骨相對于鎖骨旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)運動在上肢外展時甚為主要。肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持，喙鎖韌帶功效為維持肩胛骨與鎖骨間恒定關系，從而保持肩鎖關節(jié)在上下方向上穩(wěn)定性。只有在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、肩鎖關節(jié)囊等破裂之后，肩鎖關節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位。肩關節(jié)生物力學運動學第13頁（2）病因病機與類型

損傷機制：大多數(shù)肩鎖關節(jié)脫位由直接暴力引發(fā)，少數(shù)為間接暴力引發(fā)。如暴力較大，可同時伴有鎖骨骨折、肩峰骨折或肱骨頭脫位。類型：如僅有肩鎖關節(jié)囊及肩鎖韌帶個別或全部破裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上無移位（Ⅰ度）或輕度移位（Ⅱ度），為半脫位；如關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離，即為Ⅲ度或完全性脫位。肩關節(jié)生物力學運動學第14頁（3）臨床表現(xiàn)和診療依據(jù)臨床表現(xiàn)：外傷后有肩部疼痛、活動障礙，局部有壓痛、畸形，捫診有肩鎖關節(jié)空虛。診療依據(jù)：有肩部外傷史；體檢有肩部壓痛、腫脹、肩鎖關節(jié)處壓痛或空虛；完全性脫位者可見鎖骨遠端上翹，且鎖骨浮動試驗陽性，即快速下壓鎖骨遠端后松除壓力，鎖骨可于“下沉”后彈起；X光照片可見肩鎖關節(jié)間隙增寬或完全分離，鎖骨與喙突間距離增大（正常為1.1cm～1.3cm,＞1.5cm即為完全性脫位診療依據(jù)之一）。必要時應雙側(cè)攝片對比。肩關節(jié)生物力學運動學第15頁肩鎖關節(jié)脫位治療

非手術治療：限于Ⅰ度及Ⅱ度脫位手術治療：Ⅲ度，即完全性肩鎖關節(jié)脫位.肩關節(jié)生物力學運動學第16頁（1）概述肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位50％，這與肩關節(jié)解剖和生理特點相關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織微弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力機會多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。5．肩關節(jié)脫位及治療肩關節(jié)生物力學運動學第17頁肩關節(jié)脫位病因病機前脫位者很多見，常因間接暴力所致后脫位極少見，多因為肩關節(jié)受到由前向后暴力作用或在肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時手部著地引發(fā)肩關節(jié)生物力學運動學第18頁（3）臨床表現(xiàn)外傷性肩關節(jié)前脫位都有顯著外傷史，肩部疼痛、腫脹和功效障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰顯著突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側(cè)肩部（dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢驗可明確脫位類型和確定有沒有骨折情況。肩關節(jié)生物力學運動學第19頁應注意檢驗有沒有合并癥，肩關節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引發(fā)習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引發(fā)神經(jīng)功效障礙，也能夠損傷腋動脈。后脫位臨床癥狀不如前脫位顯著，主要表現(xiàn)為喙突顯著突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部能夠摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及顯著內(nèi)旋姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。肩關節(jié)生物力學運動學第20頁（4）治療手法復位脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75毫克～100毫克哌替啶）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常見復位手法有三種,即足蹬法、科氏法牽和引推拿法。肩關節(jié)生物力學運動學第21頁手術復位肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫妨礙手法復位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節(jié)盂骨折，移位顯著者；合并腋部大血管損傷者。肩關節(jié)生物力學運動學第22頁（4）治療陳舊性肩關節(jié)脫位治療陳舊性肩關節(jié)脫位癥狀肩關節(jié)脫位后超出三周還未復位者，為陳舊性脫位。關節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都妨礙肱骨頭復位。肩關節(jié)生物力學運動學第23頁陳舊性肩關節(jié)脫位處理脫位在三個月以內(nèi)，脫位關節(jié)仍有一定活動范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采取牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超出三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發(fā)覺肱骨頭關節(jié)面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術。肩關節(jié)復位手術后，活動功效常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，勉勵患者加強肩部活動。肩關節(jié)生物力學運動學第24頁（4）治療習慣性肩關節(jié)前脫位治療普通認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復位，但未得到適當有效固定和休息。因為關節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或一些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可重復發(fā)生脫位。肩關節(jié)生物力學運動學第25頁肩關節(jié)習慣性脫位診療比較輕易，X線檢驗時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂60°～70°內(nèi)旋位前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損能夠明確顯示。對習慣性肩關節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目標在于增強關節(jié)囊前壁，預防過分外旋外展活動，穩(wěn)定關節(jié)，以防止再脫位。手術方法較多，較常見有肩胛下肌關節(jié)囊重合縫合術和肩胛下肌止點外移術。肩關節(jié)生物力學運動學第26頁（三）肩關節(jié)生物力學

1．肩關節(jié)運動范圍2．肩關節(jié)穩(wěn)定性3．肩袖間隙解剖特點和力學功效肩關節(jié)生物力學運動學第27頁1．肩關節(jié)運動范圍肩部關節(jié)運動比較復雜，各關節(jié)現(xiàn)有單獨運動，又有相互間協(xié)同運動，肩部關節(jié)有內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)諸運動，以及由這些運動綜合而成環(huán)轉(zhuǎn)運動。肩部各關節(jié)在運動時形成一完整統(tǒng)一體。肩關節(jié)生物力學運動學第28頁上臂外展與前屈活動系由肩肱關節(jié)和肩胸關節(jié)共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關節(jié)單獨完成。當外展、前屈繼續(xù)進行時，肩胸關節(jié)開始參加并以與肩肱關節(jié)活動成一比二百分比活動。即肩部每活動15°，其中肩肱關節(jié)活動10°，肩胸關節(jié)活動5°。正常肩胸關節(jié)有60°活動范圍，肩肱關節(jié)有120°活動范圍，二者之和為180°，所以當肩胸關節(jié)活動完全喪失時，肩部活動最少喪失三分之一。在上臂外展前90°范圍內(nèi)，鎖骨有40°抬高范圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正常肩鎖關節(jié)有20°活動范圍，個別活動在上臂外展最初30°范圍內(nèi)完成，個別于上臂外展到135°以上時完成。肩關節(jié)生物力學運動學第29頁胸鎖與肩鎖兩關節(jié)活動范圍總合，等于肩胸關節(jié)活動范圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個關節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關節(jié)與整個肩關節(jié)運動關系較為親密。所以，在臨床處理時須注意保留此兩關節(jié)活動功效。肩關節(jié)生物力學運動學第30頁2．肩關節(jié)穩(wěn)定性肩關節(jié)是全身活動范圍最大關節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。（1）靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包含軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關節(jié)囊以及關節(jié)面相互接觸、肩胛骨傾斜和關節(jié)內(nèi)壓力。關節(jié)原因關節(jié)內(nèi)壓力關節(jié)囊和韌帶組織作用喙肱韌帶作用盂肱上韌帶作用盂肱中韌帶作用盂肱下韌帶作用總之，肩關節(jié)囊及韌帶組織是肩關節(jié)周圍主要靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。盂肱下韌帶又是其中最主要個別。整個關節(jié)囊韌帶復合體作為一個整體:經(jīng)過協(xié)同作用來保持肩關節(jié)穩(wěn)定性。肩關節(jié)生物力學運動學第31頁2．肩關節(jié)穩(wěn)定性（2）動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包含肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關節(jié)周圍肌肉在運動過程中收縮產(chǎn)生動態(tài)穩(wěn)定作用，其作用機制表達在四個方面:肌肉本身體積及張力、肌肉收縮造成關節(jié)面之間壓力增高、關節(jié)運動能夠間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉緊以及收縮肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二頭肌作用三角肌作用肩關節(jié)生物力學運動學第32頁盂肱關節(jié)之所以有非常大活動度得利于關節(jié)、關節(jié)囊和韌帶組織和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間復雜相互作用。盂肱韌帶系統(tǒng)主要預防肩關節(jié)過分外旋，其下部韌帶結(jié)構(gòu)還是預防肩關節(jié)向前脫位最主要結(jié)構(gòu)，肩袖、肱二頭肌和三角肌組成動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這些不一樣穩(wěn)機制之間經(jīng)過本體感覺系統(tǒng)相互聯(lián)絡共同作用以提升肩關節(jié)穩(wěn)定性。肩關節(jié)生物力學運動學第33頁

3．肩袖間隙解剖特點和力學功效肩袖前上部有喙突穿出，致使岡上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣分開，形成解剖間隙被稱為肩袖間隙（rotatorinterval，RI）