門靜脈高壓癥專家講座

個人介紹PlosOne、JViralHepatitis、HBPDInt、AnnuRevImmunol等SCI雜志審稿人，多個國內(nèi)期刊編委或?qū)徃迦讼群筘?fù)責(zé)3項國家傳染病重大專題子課題和5項國家自然科學(xué)基金等課題。發(fā)表科研論文百余篇，其中SCI12篇。孫殿興，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，白求恩國際和平醫(yī)院全軍肝病中心主任；兼任全國感染科醫(yī)師學(xué)會委員，中國免疫學(xué)會感染免疫分會常委，全軍感染病學(xué)會常委，北京軍區(qū)傳染病學(xué)會主任委員，河北省感染病學(xué)會副主任委員，河北省中西醫(yī)肝病學(xué)會副主任委員，河北省肝病學(xué)會常委等學(xué)術(shù)職務(wù)；門靜脈高壓癥第1頁門靜脈高壓癥白求恩國際和平醫(yī)院全軍肝病中心孫殿興門靜脈高壓癥第2頁概述：各種原因門靜脈系統(tǒng)血流受阻血流量增加血管舒縮功效障礙門靜脈及其屬支壓力升高脾腫大側(cè)支循環(huán)形成和開放腹水門靜脈高壓癥第3頁提綱門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)病因?qū)W病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療門靜脈高壓癥第4頁門靜脈系統(tǒng)解剖概要門靜脈高壓癥第5頁門靜脈在解剖上有三個特點：

①門靜脈無瓣膜，其壓力維持是經(jīng)過：

(A)流入血量

(B)流出阻力；

②門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間

一端是胃、腸、脾、胰毛細(xì)血管網(wǎng)

另一端是肝小葉內(nèi)肝竇；

③門靜脈系與腔靜脈系之間有四個交通支。門靜脈高壓癥第6頁門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支*直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支*最主要：胃底、食管下段交通支*正常情況：很細(xì)小，血流量極少門靜脈高壓癥第7頁

腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇脾靜脈

下腔靜脈肝靜脈中央靜脈門靜脈高壓癥第8頁病因門靜脈高壓癥第9頁1．門脈血流阻力增加：

即后向血流學(xué)說—(1)、肝細(xì)胞損害，纖維增生，門脈血流阻力增加。(2)、肝動脈－門靜脈交通支開放。(3)、腸源性血管活性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)，致肝小靜脈收縮。門靜脈高壓癥第10頁2．門脈血流量增加：

即前向血流學(xué)說—

一些擴血管物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)，造成內(nèi)臟血流量增加，而外周血管阻力降低，心輸出量增加，使全身和內(nèi)臟處于高動力狀態(tài)。門靜脈高壓癥第11頁門靜脈高壓癥分型門靜脈高壓癥第12頁肝前型：肝外門靜脈血栓形成先天性畸形肝外壓迫脾靜脈血栓形成(左側(cè)門靜脈高壓癥)

病因:腹部創(chuàng)傷，腫瘤，胰腺炎

特征：僅僅脾靜脈高壓

診療：胃、食道出血，肝臟正常。

治療：脾切除可根治。門靜脈高壓癥第13頁肝后型：Budd－Chiari綜合征縮窄性心包炎嚴(yán)重右心衰等門靜脈高壓癥第14頁肝內(nèi)型：竇前性：血吸蟲病※，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變※，早期原發(fā)性硬化性膽管炎※，骨髓纖維化※，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害。竇性/竇后性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生，靜脈閉塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。門靜脈高壓癥第15頁血蟲病性肝硬變：竇前血吸蟲卵沉積在匯管區(qū)門靜脈小分支內(nèi)門靜脈小分支管腔變窄，周圍發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)血流受阻，門靜脈壓力隨之增加門靜脈高壓癥第16頁門靜脈小分支肝動脈小分支肝炎后肝硬變：肝竇、竇后肝小葉纖維組織增生和肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使肝竇變窄或閉塞，使門靜脈血流受阻；肝內(nèi)高阻力造成肝內(nèi)淋巴回流受阻，深入增加門脈壓；匯管區(qū)肝動脈、門靜脈小分支交通支：平時不開放，肝竇受壓和阻塞時大量開放；壓力高8～10倍肝動脈血流直接進(jìn)入壓力較低門靜脈小分支。門靜脈高壓癥第17頁（1）左側(cè)PH（亦稱不足或區(qū)域性PH）：單純性脾靜脈阻塞，造成門脈脾胃區(qū)壓力升高，出現(xiàn)胃底、食道V曲張，甚至出血。病因以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其它原因有何杰金病、脾門結(jié)核、臍靜脈插管、一些腹膜后疾病和一些手術(shù)后（如胃切除、門體分流術(shù)）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動脈瘤等。成人PH少見原因門靜脈高壓癥第18頁門靜脈高壓癥第19頁門靜脈高壓癥第20頁（2）Budd-Chiari綜合征肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引發(fā)肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。門靜脈高壓癥第21頁門靜脈高壓癥第22頁（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH）病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血吸蟲病等需經(jīng)腹腔鏡、肝活檢、門脈造影、肝靜脈造影等特殊檢驗才能確診。門靜脈高壓癥第23頁IPH有認(rèn)為IPH與一些化學(xué)物質(zhì)如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥品如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等相關(guān)；也有認(rèn)為與感染相關(guān)，感染后抗原入門靜脈引發(fā)免疫復(fù)合物反應(yīng)，造成門靜脈一過性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，形成PH；近年來認(rèn)為IPH與本身免疫反應(yīng)相關(guān)。門靜脈高壓癥第24頁IPH日本稱之IPH；印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化美國稱為肝門靜脈硬化癥英國稱為非硬化性PH現(xiàn)仍有些人主張沿用Banti’s綜合征這一名詞。

門靜脈高壓癥第25頁PH罕見病因多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核累及肝門淋巴結(jié)引發(fā)肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動靜脈瘺，引發(fā)PH；腎移植術(shù)后長久使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引發(fā)IPH。門靜脈高壓癥第26頁病理生理★門靜脈壓力★充血性脾腫大

★血管交通支擴張、出血

★腹水

★門脈高壓性胃病

★門體分流性腦病門靜脈高壓癥第27頁正常門靜脈壓力:

13-24cmH2O

門靜脈高壓:

30-50cmH2O壓力不超出25cmH2O時，食管胃底曲張靜脈極少破裂出血門靜脈高壓癥第28頁脾充血腫大長久脾竇充血->脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生脾破壞血細(xì)胞功效增加白細(xì)胞、血小板降低–脾亢脾腫大與脾功效亢進(jìn)門靜脈高壓癥第29頁1.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交

通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

胃底、食道下段交通支胃底、食管下段交通支破裂出血交通支擴張門靜脈高壓癥第30頁胃底食管下段交通支出血原因離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管靜脈位于固有層發(fā)生曲張后使覆蓋粘膜變薄，易為粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，造成曲張靜脈破裂門靜脈高壓癥第31頁2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→

直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

直腸下端肛管交通支繼發(fā)性痔交通支擴張門靜脈高壓癥第32頁3.臍旁靜脈→

前腹壁交通支

腹上深靜脈→上腔靜脈

腹下深靜脈→下腔靜脈

前腹壁交通支前腹壁靜脈曲張交通支擴張門靜脈高壓癥第33頁門靜脈高壓癥第34頁4.腸系膜上、下靜脈分支→

腹膜后交通支→下腔靜脈

腹膜后交通支腹膜后小靜脈也顯著擴張、充血交通支擴張門靜脈高壓癥第35頁腹水肝硬變后肝功效減退，血漿白蛋白合成障礙而含量減低，引發(fā)血漿膠體滲透壓降低門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床濾過壓增加肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功效不全時，腎上腺皮質(zhì)醛固酮和垂體后葉抗利尿激素在體內(nèi)增多，促進(jìn)腎小管對鈉和水再吸收，鈉和水儲留門靜脈高壓癥第36頁門脈高壓性胃病黏膜循環(huán)障礙：在門靜脈高壓時，胃黏膜下層動-靜脈交通支廣泛開放，黏膜下血管擴張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，胃壁淤血、水腫，黏膜血供卻降低造成缺血缺氧，黏膜上皮細(xì)胞破壞增多和修復(fù)能力降低，屏障作用受損，易受各種致病原因攻擊，如幽門螺桿菌感染膽汁反流：門脈高壓癥時，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊促胰素對幽門括約肌和Oddi括約肌調(diào)整，使之松弛，膽汁和十二指腸液反流入胃，引發(fā)膽汁反流性胃炎。門靜脈高壓癥第37頁門體分流性腦病肝臟可將經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運來腸源性毒性物質(zhì)進(jìn)行代謝并解毒，肝病時因門脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功效嚴(yán)重受損，這些腸源性毒性物質(zhì)可直接進(jìn)入體循環(huán)，它們對腦有毒性作用氨是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物,可能在其中起主要作用生物胺作為假性神經(jīng)遞質(zhì)可干擾腦能量代謝并抑制神經(jīng)沖動傳遞.γ-氨基丁酸(GABA)是腦內(nèi)主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)短鏈脂肪酸和其它腸源性毒素亦起一定作用或與氨共同作用，血清芳香族氨基酸水日常升高腦血管通透性以及細(xì)胞完整性改變可能起一定作用門靜脈高壓癥第38頁

臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥第39頁臨床表現(xiàn)男>女發(fā)展遲緩脾腫大、脾功效亢進(jìn)上消化道急性大出血，嘔鮮紅色血腹水肝昏迷門靜脈高壓癥第40頁脾腫大、脾功效亢進(jìn)腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達(dá)臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發(fā)程度不一樣脾功效亢進(jìn)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)降底，血小板計數(shù)降低，逐步出現(xiàn)貧血門靜脈高壓癥第41頁嘔血或黑便曲張食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功效損害引發(fā)凝血功效障礙，脾功效亢進(jìn)引發(fā)血小板數(shù)降低，出血不易自止大出血引發(fā)肝組織嚴(yán)重缺氧，輕易造成肝昏迷首次大出血死亡率可達(dá)25％；第一次大出血后1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人能夠再次大出血門靜脈高壓癥第42頁腹水等臨床表現(xiàn)肝功效損害表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引發(fā)或加劇腹水形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還含有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征門靜脈高壓癥第43頁門靜脈高壓癥第44頁門靜脈高壓癥第45頁診療和判別診療門靜脈高壓癥第46頁診斷病史（肝炎或血吸蟲?。┤齻€主要臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功效亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水因為個體反應(yīng)差異和病程不一樣，三個主要臨床表現(xiàn)有時僅出現(xiàn)一二個方面輔助檢驗：血象、肝功效、食管吞鋇、B超CT、MRI和門靜脈造影門靜脈高壓癥第47頁輔助檢驗血象：WBC降低，以WBC和PLT改變最顯著肝功效檢驗：血漿白蛋白降低而球蛋白增高，A/G倒置，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素常增高，PT可延長食管吞鋇X線檢驗：鋇劑充盈時輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影B型超聲檢驗：可見肝硬變波型，脾腫大和腹水門靜脈高壓癥第48頁內(nèi)鏡檢驗門靜脈高壓癥第49頁食道下端靜脈曲張造影門靜脈高壓癥第50頁影像學(xué)檢驗CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強掃描可反應(yīng)側(cè)支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢?？蛇M(jìn)行門靜脈成像。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外門靜脈改變。血管造影：可了解肝動脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。門靜脈高壓癥第51頁判別診療

（與食管胃底靜脈曲張破裂出血判別）1、消化性潰瘍2、出血性胃炎，糜爛性胃炎，應(yīng)激性潰瘍：酒、非甾體抗炎藥、激素、休克、膿毒血癥、燒傷、手術(shù)后、CNS損傷。3、胃癌4、膽道出血：肝外傷、肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽管炎

膽道出血三聯(lián)征：絞痛、黃疸、出血，能夠后繼發(fā)燒門靜脈高壓癥第52頁判別診療（與脾腫大判別）1.感染性脾腫大病毒性肝炎、敗血癥等所致急性感染脾腫大。脾膿腫。2.血液病性脾腫大慢性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血，多有較顯著脾腫大。慢性原發(fā)性血小板降低性紫癜。

3.腫瘤性脾腫大原發(fā)性脾腫瘤：脾囊腫：真，假性囊腫。

門靜脈高壓癥第53頁食管胃底靜脈出血預(yù)防與治療門靜脈高壓癥第54頁食道胃底靜脈出血預(yù)防有小靜脈曲張患者，應(yīng)該1-2年復(fù)查胃鏡，出現(xiàn)失代償肝硬化，應(yīng)該每年復(fù)查胃鏡；有食道靜脈曲張(尤其是胃鏡檢驗存在“紅色征”者)，不論以往有沒有曾經(jīng)出血，應(yīng)該心得安預(yù)防，除非存在禁忌癥；心得安初始劑量10mg，2/日。應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率75％或靜息心率達(dá)50-60次/min停藥時出血風(fēng)險再現(xiàn)，應(yīng)持久用藥。門靜脈高壓癥第55頁不推薦預(yù)防辦法心得安與內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合預(yù)防，與單一預(yù)防效果相同，不推薦二者聯(lián)合；單用單硝酸異山梨酯無預(yù)防作用，也不推薦其與β阻斷劑酯聯(lián)合，研究證實聯(lián)合未獲益。不推薦外科分流術(shù)、TIPSS、硬化劑等治療用于首次出血預(yù)防。門靜脈高壓癥第56頁選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血初級預(yù)防不是最正確選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應(yīng)）經(jīng)過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑降低門脈血流量降低門脈壓力心得安門靜脈高壓癥第57頁禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功效衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功效Chil-PughC級、急性出血期。肝硬化應(yīng)用β阻斷劑常見副作用：頭暈、乏力、呼吸困難、性功效障礙即使這些副作用中一部分會伴隨時間或降低劑量后消失，但仍有15％患者停藥非選擇性β阻斷劑副作用門靜脈高壓癥第58頁食管胃底靜脈出血治療非手術(shù)治療：手術(shù)治療門靜脈高壓癥第59頁恢復(fù)血容量：但血容量恢復(fù)要慎重，過分輸血或輸液可能造成繼續(xù)或重新出血。防止僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重或加速腹水。必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等。血容量充分指征：收縮壓90-120mmHg；脈搏＜100次/min；尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)、無顯著脫水貌。普通治療門靜脈高壓癥第60頁有顯著凝血功效障礙和/或血小板降低癥患者可考慮輸注新鮮冰凍血漿或血小板短程（最多7天）抗生素預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提升胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？诜寡喝ゼ啄I、磷酸鋁凝膠、凝血酶、云南白藥β阻斷劑不應(yīng)該用于急性出血，普通治療門靜脈高壓癥第61頁主要非手術(shù)治療藥品治療應(yīng)作為靜脈曲張出血一線療法藥品：垂體后葉素±硝酸甘油，特利加壓素，生長抑素或奧曲肽內(nèi)鏡：硬化劑、套扎（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫TIPSS門靜脈高壓癥第62頁生長抑素及其類似物靜脈注射收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素心血管系統(tǒng)副作用門靜脈高壓癥第63頁垂體加壓素能使內(nèi)臟小動脈收縮，血流量降低，從而降低內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而到達(dá)止血有加重肝缺氧和加重肝功效損害缺點對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來有些人行選擇性腹腔動脈插管注藥門靜脈高壓癥第64頁特利加壓素是合成垂體后葉素類似物，其生物活性時間更長，副作用顯著更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，而且能夠降低死亡率特利加壓素門靜脈高壓癥第65頁三腔管壓迫止血利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達(dá)止血目標(biāo)快速控制超出80％患者出血共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥品門靜脈高壓癥第66頁門靜脈高壓癥第67頁三腔管使用方法證實無漏氣涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1，充分牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1，適量門靜脈高壓癥第68頁放置三腔管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水重復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有沒有鮮血吸出無鮮血，同時