良性陣發(fā)性位置性眩暈專家講座

良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV石家莊市第一醫(yī)院李廣盛良性陣發(fā)性位置性眩暈第1頁流行病學(xué)調(diào)查

最常見類型眩暈，屬周圍性眩暈，發(fā)病率約1/10000人群(有文件是為千分之二到千分之八)，占眩暈18％(有文件是1/3)，占外周性眩暈50%；男:女=1:2～3，50～60歲女性多見；與年紀(jì)原因相關(guān)，50歲以上病人占總?cè)藬?shù)50%，

良性陣發(fā)性位置性眩暈第2頁耳石癥良性陣發(fā)性位置性眩暈第3頁BPPV臨床類型按解剖部位可分為4種類型:1、后半規(guī)管PC-BPPV2、水平半規(guī)管HC-BPPV3、上半規(guī)管SC-BPPV4、混合型BPPVPC-BPPV最常見,HC-BPPV次之,SC-BPPV最少。良性陣發(fā)性位置性眩暈第4頁后半規(guī)管BPPV最為常見，這是因?yàn)榘胍?guī)管解剖不一樣所致。在站立位，后半規(guī)管位于整個前庭后下位置，耳石移動時比較輕易落入前庭后面和基底，即后半規(guī)管所在。而上半規(guī)管后臂直接與總腳和前庭相連，使得上半規(guī)管耳石多可自行排出，故上半規(guī)管BPPV極少發(fā)生。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第5頁

BPPV臨床表現(xiàn)有一定誘發(fā)頭位或體位，頭向受累側(cè)耳活動頭位時發(fā)作誘發(fā)頭位或體位：坐起、躺臥、左右翻身、仰頭、低頭、彎腰、直腰、俯身、左右轉(zhuǎn)頭、頭偏一側(cè)。多發(fā)生于一個頭位，少數(shù)可發(fā)生一個以上頭位。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第6頁

BPPV臨床表現(xiàn)短暫發(fā)作,處于誘發(fā)體位時普通3～6s后出現(xiàn)眼震，連續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒受累半規(guī)管可相互轉(zhuǎn)換，多發(fā)生于手法復(fù)位后，少數(shù)為自發(fā)性轉(zhuǎn)換；眼震為旋轉(zhuǎn)性或水平旋轉(zhuǎn)性，具易疲勞性；良性陣發(fā)性位置性眩暈第7頁

呈良性、自限性，普通連續(xù)數(shù)周或數(shù)月后可自行緩解，但可復(fù)發(fā)；

有些病人唯一體征是體位試驗(yàn)陽性；

三個月不愈或喪失勞動力者為頑固性，有時連續(xù)多年；單純該病不引發(fā)聽力下降良性陣發(fā)性位置性眩暈第8頁眩暈特點(diǎn)：（1）潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。（2）連續(xù)期--漸強(qiáng)、漸弱、短暫、可逆、疲勞（3）適應(yīng)性（易疲勞性）：（4）交換性（躺下、坐起都有）

良性陣發(fā)性位置性眩暈第9頁BPPV經(jīng)典眼震表現(xiàn)特點(diǎn)發(fā)病部位眼震誘發(fā)體位左水平半規(guī)管左向水平眼震左側(cè)臥位右水平半規(guī)管右向水平眼震右側(cè)臥位左后半規(guī)管順時針眼震后120°左45°右后半規(guī)管逆時針眼震后120°右45°左上半規(guī)管順時針眼震后120°右45°右上半規(guī)管逆時針眼震后120°左45°良性陣發(fā)性位置性眩暈第10頁年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈診療指南1后半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)向受試耳水平眼震，以向患側(cè)顯著（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳水平眼震，以向患側(cè)顯著（嵴帽結(jié)石），眼震連續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時間>1min。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第11頁不一樣BPPV診療與判別

表現(xiàn)P-BPPVS-BPPVH-BPPV誘發(fā)體位變位試驗(yàn)變位試驗(yàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向背地扭轉(zhuǎn)性向地扭轉(zhuǎn)性水平向地或離地性連續(xù)時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗(yàn)陽性陽性陰性良性陣發(fā)性位置性眩暈第12頁判別診療,眩暈連續(xù)時間時間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺前庭神經(jīng)血管壓迫綜合癥，椎基動脈供血不足。VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎迷路卒中卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥品MS,小腦

變性良性陣發(fā)性位置性眩暈第13頁梅尼埃病發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次連續(xù)20min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功效紊亂和平衡障礙。無意識喪失。波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐步加重。最少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。伴有耳鳴和（或）耳漲滿感。排除其它疾病引發(fā)眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位病變。良性陣發(fā)性位置性眩暈第14頁突聾病因：復(fù)雜多樣特點(diǎn)：往往因?yàn)檠灠Y狀較重，而忽略了聽力情況。判別診療：普通沒有重復(fù)發(fā)作病史，從聽力曲線上多可判別。治療：溶栓，改進(jìn)微循環(huán)。良性陣發(fā)性位置性眩暈第15頁大前庭導(dǎo)水管綜合癥病因：兒童胚胎發(fā)育異常。前庭導(dǎo)水管異常擴(kuò)大。癥狀：小兒常在跌倒、發(fā)燒后出現(xiàn)聽力下降，早期可部分恢復(fù)，晚期為全聾。癥狀類似梅尼埃病。因小兒不會訴說病情，眩暈癥狀常被掩蓋。治療：手術(shù)治療，如已全聾，可行人工電子耳蝸植入。良性陣發(fā)性位置性眩暈第16頁前庭神經(jīng)元炎病因：病毒感染。癥狀：往往在感冒后發(fā)生，眩暈癥狀很重，臥床不起，連續(xù)時間長，1周左右。普通沒有聽力下降。治療：抗病毒，改進(jìn)循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療。預(yù)后：六個月左右可出現(xiàn)前庭代償。良性陣發(fā)性位置性眩暈第17頁聽神經(jīng)瘤病因：多為前庭神經(jīng)鞘膜瘤。癥狀：耳鳴，聽力下降，能夠出現(xiàn)平衡功效障礙和一側(cè)面部麻木感。個別病人能夠出現(xiàn)眩暈，晚期能夠出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，一側(cè)面癱，以及周圍其它顱神經(jīng)受損癥狀。診療：ABR；前庭功效檢驗(yàn)，耳聲發(fā)射，CT,MRI等。良性陣發(fā)性位置性眩暈第18頁恐懼性位置性眩暈屬精神性眩暈，是常見主觀平衡障礙性疾病，易誤診為器質(zhì)性眩暈；據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病約占眩暈就診量16%；男女均可發(fā)?。坏灾心耆藶橹鳌Ａ夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈第19頁恐懼性位置性眩暈臨床診療依據(jù)在于以下幾點(diǎn):盡管普通平衡檢驗(yàn)正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，Romberg、Mann征陰性，但患者于站立或行走時有頭暈和主觀平衡障礙;短暫身體不適錯覺及連續(xù)發(fā)作性起伏不穩(wěn)感;恐懼感可自發(fā)產(chǎn)生,任何不適刺激和社會原因均可成為誘發(fā)原因;眩暈發(fā)作期和或發(fā)作后有自主神經(jīng)癥狀和不一樣程度焦慮;情緒不穩(wěn)定,輕度抑郁,有強(qiáng)迫觀念和行為個性特征;發(fā)作常于重病初愈、極度精神擔(dān)心、或器質(zhì)性前庭損傷之后;常在BPPV或前庭神經(jīng)元炎恢復(fù)期發(fā)病。良性陣發(fā)性位置性眩暈第20頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第21頁BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥品治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第22頁治療

1.手法復(fù)位治療簡單、有效；

2.耳石脫落位置不一樣，采取復(fù)位手法不一樣；

3.經(jīng)過正確檢驗(yàn)，做出正確判斷，選取正確手法；

4.錯誤和粗暴操作，有可能造成耳石異位、眩暈加重；

5.頸椎病患者，可引發(fā)大小便失禁、癱瘓等；

6.飲食無特殊限制；

7.普通經(jīng)過一到兩次手法治療，基本上能夠康復(fù)；

8.手法治療結(jié)束后，病人需一周內(nèi)高枕臥；起床時動作遲緩，在床邊低頭靜坐幾分鐘；9.兩周內(nèi)不要偏向發(fā)病位置；10.配適當(dāng)當(dāng)藥品、對癥和習(xí)服（康復(fù)）治療良性陣發(fā)性位置性眩暈第23頁位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是BPPV診療中最慣用和最主要檢驗(yàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈第24頁對于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢驗(yàn)可能引不出眩暈和眼震，最好檢驗(yàn)是做滾轉(zhuǎn)檢驗(yàn)：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動患者頭部。

1）患者仰臥頭屈曲20°，

2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動，并保持頭位1分鐘，

3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲，

4）再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，連續(xù)存在不疲勞。良性陣發(fā)性位置性眩暈第25頁水平半規(guī)管BPPV診療方法BPPV臨床診療方法差異性比較良性陣發(fā)性位置性眩暈第26頁后半規(guī)管BPPV診療方法良性陣發(fā)性位置性眩暈第27頁耳石復(fù)位治療2

Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并快速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后遲緩向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；遲緩向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。良性陣發(fā)性位置性眩暈第28頁后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV主要采取Epley耳石復(fù)位法。(rightear)良性陣發(fā)性位置性眩暈第29頁Reclinedheadhanging45degreeturn良性陣發(fā)性位置性眩暈第30頁Rotate45degreescontralateral良性陣發(fā)性位置性眩暈第31頁Headandbodyrotatedto135degreesfromsupine良性陣發(fā)性位置性眩暈第32頁Keepheadturnandtositting，Turnforwardchindown20degrees良性陣發(fā)性位置性眩暈第33頁2水平半規(guī)管受累BPPV復(fù)位慣用有LempertBarbecue翻滾療法

良性陣發(fā)性位置性眩暈第34頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第35頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第36頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第37頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第38頁良性陣發(fā)性位置性眩暈第39頁Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“

╳”表示患耳）每次均快速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位良性陣發(fā)性位置性眩暈第40頁Semont手法(針對壺腹嵴頂耳石癥):①患者在床緣坐直,治療者手扶患者頭部,頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°,讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥下;②快速移動身體經(jīng)坐位至對側(cè)臥位,頭向下旋轉(zhuǎn)45°;③讓患者慢慢坐起,取頭直位。完成上述3個步驟為1個治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1min。良性陣發(fā)性位置性眩暈第41頁Semontmaneuver管石復(fù)位法—

BPPV患者快速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反方向側(cè)臥良性陣發(fā)性位置性眩暈第42頁

復(fù)位治療并發(fā)癥

1、后半規(guī)管結(jié)石癥經(jīng)體位治療后出現(xiàn)水平半規(guī)管BPPV,可能是因?yàn)橹委熀蠖M(jìn)入水平半規(guī)管,這種并發(fā)癥均可再經(jīng)體位治療處理,預(yù)后良好。

2、有些患者因?yàn)轶w位治療后要限制一段時間頸部活動,會出現(xiàn)頸部僵直、肌肉痙攣,經(jīng)過適當(dāng)活動及對癥治療后普通都可消除。良性陣發(fā)性位置性眩暈第43頁

注意事項(xiàng)

1

有時Dix-Hallpike試驗(yàn)呈陰性，若有經(jīng)典位置性眩暈史，應(yīng)另擇時間重復(fù)測試。臨床上誘發(fā)出眼震一側(cè)為患側(cè)，對眼震不顯著者，往往以眩暈程度更強(qiáng)側(cè)作為患側(cè)。良性陣發(fā)性位置性眩暈第44頁注意事項(xiàng)

2

部分患者會治療失敗，原因可能是多方面：（1）復(fù)位手法應(yīng)用不恰當(dāng)或因?yàn)榘胍?guī)管解剖變異,未能使半規(guī)管中顆粒在頭位改變過程中按預(yù)期方向全部排出；（2）顆粒在向前庭移行過程中部分黏附于膜性半規(guī)管尤其是總腳處，并引發(fā)膜性半規(guī)管狹窄，深入妨礙其余顆粒排出。良性陣發(fā)性位置性眩暈第45頁注意事項(xiàng)

3

對屢次復(fù)位無效病例,一定要注意排除中樞、頸椎病變引發(fā)眩暈。部分患者在治療后出現(xiàn)頭昏、頭重足輕感,但很快消失。這可能與耳石碎片進(jìn)入橢圓囊,造成局部刺激所致。人體對此刺激存在一個適應(yīng)過程。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第46頁注意事項(xiàng)

4若患者癥狀或誘發(fā)癥狀過于猛烈,可先給予鎮(zhèn)靜、止吐等藥品對癥處理,再行復(fù)位治療;若在復(fù)位治療過程中誘發(fā)癥狀過于猛烈,應(yīng)注意是否出現(xiàn)耳石嵌頓于半規(guī)管內(nèi),可將患者體位按原治療次序反向轉(zhuǎn)變,良性陣發(fā)性位置性眩暈第47頁復(fù)位后注意病人離開之前等候10分鐘；應(yīng)由他人帶其回家；3日內(nèi)半臥位睡眠、勿平臥，頭抬高30-45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠，防止躺向患側(cè)；1周內(nèi)勿猛烈活動頸部

2-3天內(nèi)防止過分頭伸，可佩戴頸圍以限制頭動；良性陣發(fā)性位置性眩暈第48頁混合型C-BPPV

是由是多個半規(guī)管同時發(fā)病,且患者多為老年,存在心、腦血管或頸椎等疾病干擾,其診療和治療具有復(fù)雜化、多樣化特點(diǎn)良性陣發(fā)性位置性眩暈第49頁

(1)C-BPPV診療。首先在于醫(yī)生要有BPPV、尤其C-BPPV診療意識。其次是對每個半規(guī)管均要進(jìn)行體位試驗(yàn)檢驗(yàn)(上半規(guī)管不分左右側(cè)),以防漏診。（2）3個半規(guī)管位于顳骨內(nèi)、相互垂直,行體位試驗(yàn)時,尤其上、后半規(guī)管有相互影響。（3）手法復(fù)位先后次序?qū)φ麄€治療沒有影響。推薦依據(jù)變位性眼震試驗(yàn)結(jié)果,先行復(fù)位眩暈癥狀重、眼震幅度大半規(guī)管;次日復(fù)位癥狀輕、眼震弱半規(guī)管,以這類推。

良性陣發(fā)性位置性眩暈第50頁BPPV手法復(fù)位禁忌癥心臟病、血管支架術(shù)后、高血壓、視網(wǎng)膜剝離、反流性食道炎慎用各種心腦血管疾病急性發(fā)作期靜脈血栓及有破裂出血傾向疾病，如主動脈瘤、肝內(nèi)大型血管瘤孕期婦女無行為能力人，頸椎病良性陣發(fā)性位置性眩暈第51頁

對癥治療急性期治療保持平靜，取最適體位，防止頭位、體位急速變換藥品治療抗暈止吐鎮(zhèn)靜抗過敏或組胺類良性陣發(fā)性位置性眩暈第52頁慣用前庭抑制劑和止吐劑

劑量、使用方法鎮(zhèn)靜強(qiáng)度止吐強(qiáng)度抗組胺類

++++

異丙嗪25mgq6hpo25mgq4-6him苯二氮卓類++++地西泮2.5-5mg，bidpo勞拉西泮1-2mg，tidpo氯硝西泮0.5mg，tidpo抗膽堿能制劑東莨菪堿0.3-0.6mgpo±+胃復(fù)安10mg，q4-6him++++氯丙嗪10-25mg，qidpo25mg，q3-4him+++++

良性陣發(fā)性位置性眩暈第53頁

藥品治療周圍性眩暈:靜脈注射碳酸氫鈉；皮下注射異丙嗪等耳鳴、耳聾：腦循環(huán)代謝改進(jìn)劑（倍他司汀、銀杏制劑、尼麥角林）良性陣發(fā)性位置性眩暈第54頁適應(yīng)性練習(xí)：改進(jìn)前庭-眼反射增益習(xí)服性練習(xí)：異性刺激重復(fù)性暴露反應(yīng)替換性練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢與步態(tài)控制平衡練習(xí)：改進(jìn)靜態(tài)和動態(tài)姿勢控制功效步態(tài)練習(xí)：改進(jìn)行走能力前庭康復(fù)技術(shù)良性陣發(fā)性位置性眩暈第55頁位置訓(xùn)練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，連續(xù)訓(xùn)練效果顯著。良性陣發(fā)性位置性眩暈第56頁Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者快速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等候眩暈消失。患者應(yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。天天3次，連續(xù)2天