診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書專家講座

問診及醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第1頁課程目標(biāo)學(xué)習(xí)問診及病歷書寫技巧。熟悉接診等臨床實(shí)踐流程。檢驗(yàn)和挑戰(zhàn)自己對(duì)于醫(yī)生職責(zé)和醫(yī)患關(guān)系信念。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第2頁第一部分問診內(nèi)容診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第3頁第一次

會(huì)碰到什么樣病人診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第4頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第5頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第6頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第7頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第8頁問診概念醫(yī)師經(jīng)過對(duì)患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷一個(gè)診法。?診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第9頁患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診療→治療醫(yī)師→問診→體格檢驗(yàn)→試驗(yàn)室檢驗(yàn)→特殊檢驗(yàn)獲取完整準(zhǔn)確臨床資料→診療、判別診療

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第10頁問診主要性希波克拉底——西醫(yī)之父提出診療要依據(jù)

病史和觀察春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期——望、聞、問、切

中醫(yī)診療學(xué)基礎(chǔ)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第11頁問診主要性沒有什么能夠替換觀察、觸摸病人以及和病人面對(duì)面交談。

—Dr.B.J.Wood診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第12頁問診主要性是診療疾病第一步，是病史采集主要伎倆，是臨床醫(yī)生必須掌握基本功。

在短時(shí)間內(nèi)建立對(duì)醫(yī)生信賴在陌生人之間討論生活細(xì)節(jié)甚至隱私診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第13頁問診主要性是醫(yī)學(xué)交流主要內(nèi)容和主要形式之一?！私獠∪藢?duì)疾病認(rèn)識(shí)、反應(yīng)、對(duì)醫(yī)生期望→健康宣傳教育診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第14頁問診種類全方面系統(tǒng)問診

針對(duì)住院患者重點(diǎn)問診

主要應(yīng)用于門診和急診診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第15頁問診醫(yī)德要求嚴(yán)厲認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對(duì)老年人及兒童應(yīng)尤其關(guān)心對(duì)任何患者應(yīng)一視同仁對(duì)同道不任意評(píng)價(jià)利用與患者交流機(jī)會(huì)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)疾病教育和健康指導(dǎo)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第16頁可靠性和責(zé)任感

盡自己所能地提供準(zhǔn)確、非誤導(dǎo)性信息。

不專業(yè)有：★學(xué)生不能可靠地完成任務(wù)

★學(xué)生在需要幫助以處理某個(gè)臨床情況時(shí)不會(huì)主動(dòng)尋求幫助自我完善與自我適應(yīng)

接收建設(shè)性反饋意見，并在改變自己行為時(shí)加入這些反饋意見；為自己失敗負(fù)擔(dān)責(zé)任。

不專業(yè)有：★學(xué)生不愿接收批評(píng)或是習(xí)慣于自我辯護(hù)

★學(xué)生不會(huì)為自己錯(cuò)誤負(fù)擔(dān)責(zé)任

★學(xué)生拒絕考慮或作出改變醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風(fēng)范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第17頁與患者和家眷關(guān)系

與患者建立起和睦關(guān)系并顯示出關(guān)切；

與患者或他們家庭組員保持專業(yè)性界限。

不專業(yè)有:★學(xué)生不能適當(dāng)?shù)亟⑵鹋c患者和家眷和睦關(guān)系

★學(xué)生經(jīng)常對(duì)患者或其家眷感受、需求愿望或信念麻木不仁

★學(xué)生沒有保護(hù)患者機(jī)密或隱私醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風(fēng)范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第18頁與同學(xué)、教職員和醫(yī)護(hù)小組其它組員之間關(guān)系

與同學(xué)、教員或工作人員關(guān)系融洽；對(duì)醫(yī)護(hù)小組其它組員表現(xiàn)出關(guān)切。不專業(yè)有:★學(xué)生與同學(xué)、教員和教學(xué)環(huán)境中工作人員關(guān)系糟糕

★學(xué)生對(duì)于醫(yī)護(hù)小組或教學(xué)小組組員需求、感受和愿望麻木不仁醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風(fēng)范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第19頁專業(yè)風(fēng)范

尊重患者和同事差異性；專業(yè)地處理沖突；按照專業(yè)要求穿著和行動(dòng)。不專業(yè)有:★學(xué)生不尊重種族、性別、信仰、性傾向、年紀(jì)、殘疾或社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差異性

★學(xué)生不能以照料到每個(gè)牽涉到人尊嚴(yán)方式來處理沖突

★學(xué)生有意歪曲或篡改信息和/或行動(dòng)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校訓(xùn)練中應(yīng)表現(xiàn)出專業(yè)風(fēng)范診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第20頁問診內(nèi)容住院病歷所要求問診內(nèi)容診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第21頁問診內(nèi)容

普通項(xiàng)目姓名性別年紀(jì)（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者可靠程度診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第22頁

普通項(xiàng)目（generaldata）

注意點(diǎn):年紀(jì):實(shí)足年紀(jì)住址：詳細(xì)地址，能依據(jù)住址找到病人病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第23頁主訴（chiefcomplaint）主訴：指患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或（和）體征及其連續(xù)時(shí)間。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第24頁主訴（chiefcomplaint）癥狀

–

疾病引發(fā)患者主觀感受到生理功能改變（如發(fā)燒、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。體征

–

醫(yī)生利用自己感官或借助于簡(jiǎn)單工具對(duì)患者進(jìn)行體格檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺疾病所引發(fā)機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功效上客觀改變（如心臟雜音、腹部腫塊等）。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第25頁主訴（chiefcomplaint）腹痛伴納差、消瘦六個(gè)月，腹瀉4月

間斷黑便1年余，嘔血1天

重復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年重復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第26頁主訴注意點(diǎn)：格式：主要癥狀或體征＋連續(xù)時(shí)間連續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診時(shí)間字?jǐn)?shù)：≤20個(gè)字（不包含標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）排列：按發(fā)生先后次序排列防止用診療或檢驗(yàn)結(jié)果來代替主訴診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第27頁現(xiàn)病史（historyofpresentillness)

現(xiàn)病史：包含以下七方面內(nèi)容

1．起病情況與患病時(shí)間：

發(fā)病時(shí)間、起病緩急等。

注意時(shí)間上要追溯到頭。

如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者六個(gè)月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛患者于今早晨10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第28頁現(xiàn)病史（historyofpresentillness)2．主要癥狀特點(diǎn)部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇原因。如：患者六個(gè)月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，連續(xù)至餐后1-2小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解。患者于3年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，連續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第29頁現(xiàn)病史3.病因與誘因如：★患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適

★患者六個(gè)月前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛

★患者于今早晨10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第30頁現(xiàn)病史4.病情發(fā)展與演變●患病過程中主要癥狀改變●新癥狀出現(xiàn)如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，連續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解，患者當(dāng)初無黑朦，無意識(shí)喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。后患者每年發(fā)作1-2次，癥狀同前，當(dāng)初未予重視。2天前患者小便時(shí)突發(fā)胸悶不適，伴大汗，癥狀較之前顯著加重，連續(xù)時(shí)間約4小時(shí)左右診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第31頁現(xiàn)病史5.伴隨癥狀

注意：按普通規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)統(tǒng)計(jì)。如：患者于3年前無顯著誘因下出現(xiàn)胸悶不適，伴全身潮熱，連續(xù)時(shí)間約5-10分鐘左右，休息后顯著緩解，患者當(dāng)初無黑朦，無意識(shí)喪失，無暈厥倒地發(fā)作，無胸痛心悸，無惡心嘔吐。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第32頁現(xiàn)病史6．發(fā)病后診治經(jīng)過：發(fā)病后至入院前診治情況，包含外院

●診療結(jié)論（病名），

●檢驗(yàn)結(jié)果，

●用藥等治療情況（藥名、劑量、療程及療效和反應(yīng)等）診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第33頁現(xiàn)病史如：……發(fā)作時(shí)曾赴蕭山區(qū)中醫(yī)院治療，心電圖提醒：“室上性心動(dòng)過速，心室率210次/分”，并予靜脈使用異搏定（劑量？）后癥狀逐步緩解。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第34頁現(xiàn)病史7.病程中普通情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重改變等。如：患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無殊，大便天天2-3次，體重?zé)o顯著改變。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第35頁現(xiàn)病史8.與此次疾病雖無親密關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療其它疾病等情況，

應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第36頁既往史（pasthistory）

1．

既往健康情況

2．

曾患疾病史（包含傳染病史）

按年月先后次序統(tǒng)計(jì)

3．

手術(shù)、外傷、中毒、輸血史

4．

食物及藥品過敏史（有過敏史者，應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和癥狀）

5．預(yù)防接種史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第37頁既往史平素健康情況良好，否定有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否定有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥品過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍Ｔ\斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第38頁系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外其它各系統(tǒng)是否發(fā)生當(dāng)前尚存在或已痊愈疾病。每個(gè)系統(tǒng)問詢2至4個(gè)癥狀，如有陽性結(jié)果，再全方面深入地問詢。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第39頁系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有沒有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)燒、盜汗等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第40頁系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)有沒有心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈獗等。消化系統(tǒng)有沒有腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第41頁系統(tǒng)回顧泌尿生殖系統(tǒng)有沒有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有沒有異常分泌物、外生殖器有無潰瘍等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第42頁系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)皮膚粘膜有沒有蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第43頁系統(tǒng)回顧內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有沒有怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)改變。肌肉與骨骼系統(tǒng)有沒有肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有沒有關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第44頁系統(tǒng)回顧神經(jīng)精神系統(tǒng)有沒有頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常。有沒有情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第45頁個(gè)人史（personalhistory）

1．

社會(huì)經(jīng)歷：

出生地

居住較長(zhǎng)地域和時(shí)間，有沒有疫區(qū)居留史（包含疫水或其它疫源接觸史）

受教育程度經(jīng)濟(jì)情況業(yè)余興趣等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第46頁個(gè)人史2．職業(yè)及工作條件有沒有毒物接觸情況3.習(xí)慣與癖好尤其煙酒癖好起居與生活習(xí)慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量有沒有麻醉藥品及毒品癖好診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第47頁個(gè)人史

4.性生活史

有沒有不潔性生活史，有沒有患過性病診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第48頁個(gè)人史如：出生并生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)

教師工作。否定外地久居史，否定疫水疫源接觸史，否定毒物放射線接觸史。吸煙

20余年，天天偶有吸煙，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否定冶游史。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第49頁婚姻史（maritalhistory）

是否結(jié)婚結(jié)婚年紀(jì)配偶健康情況夫妻關(guān)系診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第50頁月經(jīng)史（menstrualhistory）

統(tǒng)計(jì)方法：初潮年紀(jì)經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年紀(jì)）另外還應(yīng)問詢?cè)陆?jīng)量、性質(zhì)、有沒有痛經(jīng)和白帶情況

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第51頁月經(jīng)史

4～6天

例：14━━━━年9月16日

28～30天診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第52頁生育史（childbearinghistory）

需統(tǒng)計(jì)

*妊娠次數(shù)

*生育次數(shù)、

*人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，

*有沒有早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染

*計(jì)劃生育情況等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第53頁家族史（familyhistory）

1.問詢雙親、弟兄姐妹及兒女健康情況。有死亡者需寫明死因及死亡年紀(jì)

2.二系三代中有沒有①傳染病史

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第54頁家族史②遺傳性疾病史或含有遺傳傾向疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有沒有類似疾病診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第55頁家族史如：祖父母及父母均體健，無弟兄姐妹。否定家族中有糖尿病、高血壓、精神異常等遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾病史，否定家族中有傳染病史，家族中無類似疾病患者。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第56頁第二部分診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第57頁

問診方法與技巧診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第58頁問診方法與技巧主要性獲取病史資料數(shù)量獲取病史資料質(zhì)量！診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第59頁問診方法與技巧主要性

古希臘希波克拉底曾說過：

“醫(yī)生有兩種伎倆能治?。阂皇怯盟帲钦Z言。”診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第60頁問診方法與技巧主要性我國(guó)著名健康教育教授洪昭光教授認(rèn)為：醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語言、藥品、手術(shù)刀。其中語言是三者中最主要。醫(yī)生一句勉勵(lì)話,能夠使病人轉(zhuǎn)憂為喜,精神倍增,病情立見起色;相反,一句泄氣話,也能夠使病人抑郁焦慮,臥床不起,甚至不治而亡。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第61頁

問診技巧與方法

問診開始

?普通從禮節(jié)性交談開始

?自我介紹（胸牌）、講明自己職責(zé)（熱情地）

?使用恰當(dāng)語言表示愿意為解除患者病痛盡自己所能舉例：自我介紹

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第62頁問診技巧與方法問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話

這是獲取患者相關(guān)信息主要起源

主動(dòng)聽取

語言性交流非語言性交流防止打斷診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第63頁2.允許必要停頓（如病人回顧思索時(shí)），防止有意緘默3.如患者陳說離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來問診技巧與方法診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第64頁問診技巧與方法時(shí)間次序

?主要是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)先后次序。

?追溯到頭(首發(fā)癥狀開始確實(shí)切時(shí)間)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第65頁問診技巧與方法過渡語言

-兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換語言

-是向病人說明即將討論新話題及其理由

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第66頁問診技巧與方法問題類型普通性提問（開放式提問）

慣用于問診開始，

如“你今天來，有什么不舒適？”

“你碰到什么麻煩了嗎？”

“你想從哪兒開始？”

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第67頁問診技巧與方法直接提問

用于搜集一些特定相關(guān)細(xì)節(jié)

如“你什么時(shí)候開始頭痛呢？”

“頭痛位置在哪里呢？”診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第68頁問題類型ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）是一個(gè)能為病人提供傾向性特定答案提問方式，問題措詞已暗示期望答案。

如“你疼痛放射至左手，對(duì)嗎？”

“用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責(zé)難性提問如“你明知道抽煙不好，為何還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第69頁問診技巧與方法重復(fù)提問→有時(shí)為核實(shí)資料，需屢次提問，重申關(guān)鍵點(diǎn)。

如“你已告訴我你大便中帶血，這很主要，請(qǐng)?jiān)俑抑v一下你大便情況好嗎？”→應(yīng)防止無須要重復(fù)提問診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第70頁問診技巧與方法歸納小結(jié)問詢病史每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)目標(biāo)：?jiǎn)酒疳t(yī)生自己記憶和理順?biāo)季w，以免忘記要問問題讓患者知道醫(yī)生怎樣了解他病史提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第71頁問診技巧與方法防止醫(yī)學(xué)術(shù)語

利用生活中豐富、生動(dòng)、通俗易懂語言代替難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語,以提升交流質(zhì)量。引證核實(shí)為了搜集到盡可能準(zhǔn)確病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供信息。

如患者用了診療術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過問詢當(dāng)初癥狀和檢驗(yàn)等核實(shí)資料是否可靠。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第72頁問診技巧與方法儀表、禮節(jié)和友善舉止→外表整齊著裝得體謙虛禮貌

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第73頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第74頁診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第75頁儀表、禮節(jié)和友善舉止

→要用信任眼神注視病人，防止凝視或直視→適當(dāng)時(shí)候應(yīng)微笑或贊許地點(diǎn)頭示意→適當(dāng)初一個(gè)攙扶動(dòng)作,

輕拍肩膀勉勵(lì)等等,

這些看似小小動(dòng)作會(huì)拉近與病人距離，促進(jìn)與病人感情?！‘?dāng)利用勉勵(lì)病人繼續(xù)談話短語

“對(duì)”，“我明白”,“能夠了解”，“接著講”

“說得更詳細(xì)些好嗎？”診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第76頁儀表、禮節(jié)和友善舉止→防止表情冷淡，或說說笑笑?！p方距離要適當(dāng)，依據(jù)患者年紀(jì)、性別因人而異，選擇適當(dāng)溝通距離。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些，以示尊重和親密。年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)同齡異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第77頁問診技巧與方法贊揚(yáng)與勉勵(lì)

如“你已戒煙了，這很好。”關(guān)心、支持、撫慰、共鳴

經(jīng)濟(jì)精神診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第78頁問診技巧與方法關(guān)心病人觀點(diǎn)/期望

患者認(rèn)為是什么造成了問題發(fā)生？患者管它叫什么？患者是怎么對(duì)付它？（藥品、替換、祈禱?）患者擔(dān)心是什么？診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第79頁問診技巧與方法檢驗(yàn)病人了解程度

如復(fù)述用藥方法等認(rèn)可經(jīng)驗(yàn)不足

當(dāng)自己不能提供足夠信息和提議時(shí)，應(yīng)認(rèn)可經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法為病人尋找答案。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第80頁問診技巧與方法勉勵(lì)病人提問問詢者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，勉勵(lì)他提問或討論問題。結(jié)束語

?應(yīng)感激病人合作

?說明下一步計(jì)劃，對(duì)患者要求等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第81頁第三部分診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第82頁

醫(yī)學(xué)文書診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第83頁概念病歷是全部醫(yī)學(xué)文書總稱。病歷定義

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第84頁種類門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）病歷統(tǒng)計(jì)化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第85頁種類住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第86頁住院志住院志書寫形式⑴入院統(tǒng)計(jì)⑵再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)⑶24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)⑷24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第87頁住院志入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容

★患者普通情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、女性患者月經(jīng)史、家族史

★體格檢驗(yàn)、?？魄闆r

★輔助檢驗(yàn)

★初步診療

★書寫入院統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第88頁種類2.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料3.特殊檢驗(yàn)（治療）同意書、手術(shù)同意書4.麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單5.病理資料診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第89頁種類6.護(hù)理統(tǒng)計(jì)7.出院統(tǒng)計(jì)（或死亡統(tǒng)計(jì)）8.病程統(tǒng)計(jì)（含搶救統(tǒng)計(jì)）、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第90頁病歷書寫病歷書寫主要性臨床醫(yī)療工作過程全方面統(tǒng)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平反應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作基本資料是包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟是主要依據(jù)

診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第91頁病歷書寫病歷書寫基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫要及時(shí)住院病歷必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)用規(guī)范漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字防止使用俚語俗語字跡要工整，署名要清楚診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第92頁病歷書寫

住院病歷普通項(xiàng)目姓名性別年紀(jì)（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者可靠程度診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第93頁住院病歷格式主訴現(xiàn)病史既往史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第94頁住院病歷格式系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第95頁住院病歷格式個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史診斷學(xué)問診及醫(yī)學(xué)文書第96頁住院病歷格式體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)指入院前所做與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及