蛋白尿的診斷流程

蛋白尿的診斷流程第1頁/共53頁蛋白尿

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定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于++++5.0第3頁/共53頁

常見病因

1.暫時(shí)性:見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或脫水。

2.姿勢性蛋白尿

:分為暫時(shí)性或持續(xù)性。

3.持續(xù)性良性蛋白尿

4.原發(fā)和繼發(fā)性腎小球腎炎

:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。

5.原發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病

:如反流腎病、腎發(fā)育不良、急性間質(zhì)性腎炎等。

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發(fā)生機(jī)制√腎小球?yàn)V過膜損傷或通透性增加

√腎小管重吸收減少

√蛋白溢出增多√腎小管和尿路細(xì)胞的排泄增多√腎組織破壞√體位和運(yùn)動(dòng)的影響

第5頁/共53頁診斷流程第6頁/共53頁分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：⑴混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。第7頁/共53頁⑵尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。⑶有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。⑷淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。第8頁/共53頁判斷蛋白尿是生理性或病理性第9頁/共53頁生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿一般為暫時(shí)性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。第10頁/共53頁⑵體位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動(dòng)４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。第11頁/共53頁⑶運(yùn)動(dòng)后蛋白尿

正常人在運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動(dòng)的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動(dòng)停止后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量的最高峰。第12頁/共53頁病理性蛋白尿

指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。第13頁/共53頁1.腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

第14頁/共53頁2.腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

第15頁/共53頁3.溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點(diǎn)：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)??；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功能正常。

第16頁/共53頁4.分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質(zhì)所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿的基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產(chǎn)生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。第17頁/共53頁5.組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流有關(guān)的特異抗原物質(zhì)。第18頁/共53頁確定尿蛋白質(zhì)的組成成分血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。第19頁/共53頁確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g第20頁/共53頁確定蛋白尿的選擇性蛋白質(zhì)小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球?yàn)V過膜損傷輕腎小球?yàn)V過膜損傷較重分子量大小

第21頁/共53頁蛋白尿定量及病因的確定

腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引起的蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變第22頁/共53頁確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎第23頁/共53頁高尿酸血癥------見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿------考慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史------考慮為遺傳性腎炎第24頁/共53頁腎性蛋白尿的鑒別診斷一般根據(jù)病史、體查及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診斷。第25頁/共53頁

①尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上②常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過功能低下等。③伴低蛋白血癥和高脂血癥

腎小球性蛋白尿

第26頁/共53頁1.原發(fā)性腎小球疾?、拍I病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥第27頁/共53頁⑵急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮質(zhì)血癥第28頁/共53頁⑶急進(jìn)性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿明顯出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化第29頁/共53頁⑷IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補(bǔ)體正常第30頁/共53頁2.繼發(fā)性腎小球疾病⑴狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量>0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫及腎功能不全常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞減少，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽性伴低補(bǔ)體血癥第31頁/共53頁⑵紫癜性腎炎常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫第32頁/共53頁⑶糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變第33頁/共53頁

⑷乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎多見于兒童及青少年以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中發(fā)現(xiàn)HBV抗原第34頁/共53頁⑸腎淀粉樣變

多見于40歲以上者，男多于女。

有慢性感染或炎癥病史

最早期的臨床表現(xiàn)是蛋白尿的出現(xiàn)

蛋白尿?yàn)榇蠓肿樱瑹o選擇性

腎受累時(shí)體積增大第35頁/共53頁薄基底膜病持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A43.先天性腎小球疾病第36頁/共53頁

①尿蛋白一般低于1g/24h②成分以溶菌酶及B2-微球蛋白為主③伴多尿、口渴、多飲、肌無力、糖尿及酸中毒等④腎小管功能檢查受損腎小管性蛋白尿第37頁/共53頁⑴腎盂腎炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白細(xì)胞較多，可見白細(xì)胞管型尿病原學(xué)培養(yǎng)陽性抗菌藥物治療有效第38頁/共53頁腎腫大充血，表面散在多數(shù)大小不等的膿腫，

周圍有紫紅色充血帶環(huán)繞。

急性腎盂腎炎第39頁/共53頁腎包膜緊張，表面多個(gè)乳白色膿點(diǎn)，腎盂腎盞充血，水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小的膿腫。

第40頁/共53頁上行感染造成的急性腎盂腎炎。在低倍鏡下,中部和左側(cè)的腎小管中充滿了無數(shù)的中性粒細(xì)胞第41頁/共53頁在高倍鏡下，可見本例急性腎盂腎炎的腎小管和腎間質(zhì)中有中性粒細(xì)胞。第42頁/共53頁有反復(fù)多發(fā)性尿路感染的病人。在低倍鏡下，可見大量慢性炎癥細(xì)胞。慢性腎盂腎炎第43頁/共53頁在高倍鏡下，可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞卻是慢性腎盂腎炎的特點(diǎn)。第44頁/共53頁第45頁/共53頁⑵間質(zhì)性腎炎①急性間質(zhì)性腎炎由急性全身性感染、過敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重癥可出現(xiàn)急性腎衰第46頁/共53頁②慢性間質(zhì)性腎炎由急性間質(zhì)性腎炎演變而來，也可由代謝障礙疾病、血液病、藥物等引起少量蛋白尿，定量不超過2g/24h可有管型、紅、白細(xì)胞尿腎濃縮功能減退第47頁/共53頁多發(fā)性骨髓瘤

√好發(fā)于中老年，男性多見√特征性臨床表現(xiàn)：⊕骨痛⊕血清單株免疫球蛋白增高⊕蛋白電泳有M蛋白⊕尿本周蛋白陽性⊕骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上），并伴有質(zhì)的改變溢出性蛋白尿第48頁/共53頁認(rèn)識(shí)疾病重塑健康快樂的生活第49頁/共53頁謝謝！第50頁/共53頁小分子量蛋白尿通常見于：一是溢出性蛋白尿，包括血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和凝溶蛋白。另一是腎小管性蛋白尿，即由于腎小管的損害