傷寒與臨床三陰病

湖南中醫(yī)藥大學(xué)田雪飛傷寒與臨床——三陰病傷寒與臨床三陰病第1頁太陰病傷寒與臨床三陰病第2頁一、提要太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸中結(jié)硬。1.是什么臟器?。?.首要癥狀：腹?jié)M3.臟病及腑：脾→胃、大腸→吐、利4.下之→脾氣下陷→不能散精于肺→胸中結(jié)硬傷寒與臨床三陰病第3頁一、提要太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸中結(jié)硬。1.是什么臟器??？2.首要癥狀：腹?jié)M3.臟病及腑：脾→胃、大腸→吐、利4.下之→脾氣下陷→不能散精于肺→胸中結(jié)硬傷寒與臨床三陰病第4頁二、太陰病桂枝湯證太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。1.怎么了解？——關(guān)鍵在哪里？（脈?。?.臨床怎樣利用？化熱怎么辦？（如春夏）太陰病原有癥狀腹?jié)M怎么處理？傷寒與臨床三陰病第5頁三、太陰病宜四逆輩諸寒證自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩。1.外邪為何會從少陽傳入太陰？——素有寒積2.四逆輩就是四逆湯嗎？

——理中湯、吳茱萸湯、大建中湯、干姜附子湯等怎樣選??？——因證選取人參白術(shù)干姜甘草附子干姜甘草人參干姜蜀椒飴糖（以水四升，煮取二升，去滓，納膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。）傷寒與臨床三陰病第6頁辨主癥，辨兼證，綜合評價傷寒與臨床三陰病第7頁四、太陰病壞證本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。1.藥味均相同，為何不叫桂枝湯？倍芍藥道理？2.大實(shí)痛？——寒還是熱？——肝木乘脾桂枝加大黃湯證可用于哪些疾病呢？——怎樣與臨床聯(lián)絡(luò)？芍藥善治腹——芍藥甘草湯慢性胃炎，胃術(shù)后疼痛不休，慢性腸炎，腸易激綜合征，慢性肝炎，慢性胰腺炎，慢性膽囊炎等。傷寒與臨床三陰病第8頁少陰病傷寒與臨床三陰病第9頁一、提要少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐1.病性到底屬寒還是屬熱？2.脈為何微細(xì)：脈之動發(fā)于心，而有力否關(guān)于腎3.欲寐是為何？——病之熱者：伏氣化熱（多）；病之寒者：直中則為寒（少）。——少陰熱?。撼跗鹩脹鏊帯o臨床啟示？——心腎不交。但為何不是寐，而是欲寐呢？傷寒與臨床三陰病第10頁一、提要少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐1.病性到底屬寒還是屬熱？2.脈為何微細(xì)：脈之動發(fā)于心，而有力否關(guān)于腎3.欲寐是為何？——病之熱者：伏氣化熱（多）；病之寒者：直中則為寒（少）?！訇師岵。撼跗鹩脹鏊帯o臨床啟示？——心腎不交。但為何不是寐，而是欲寐呢？傷寒與臨床三陰病第11頁二、少陰病麻黃附子細(xì)辛湯證少陰病，始得之，反發(fā)燒，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。1.推測寒熱屬性？——少陰寒證2.該方妙在何處？

——內(nèi)寒：附子溫；外寒：麻黃散；細(xì)辛什么作用？到底在臨床用多少比較適當(dāng)？傷寒與臨床三陰病第12頁病案天津李××，年三十二歲，于夏季得傷寒證。病因午間恣食瓜果，因夜間失眠，遂食余酣睡，值東風(fēng)驟至天氣忽變寒涼，因而凍醒，其未醒之時又復(fù)夢中遺精，醒后遂覺周身寒涼抖戰(zhàn)，腹中又復(fù)隱隱作疼，懼甚，遂急延為診視。證候迨愚至為診視時，其寒戰(zhàn)腹疼益甚，其脈六部皆微細(xì)欲無，知其已成直中少陰之傷寒也。診療按直中少陰傷寒為麻黃附子細(xì)辛湯證，而因在夢遺之后，腹中作疼，則寒涼之內(nèi)侵者益深入也，是宜于麻黃附子細(xì)辛湯中再加溫暖補(bǔ)益之品。處方麻黃（二錢）烏附子（三錢）細(xì)辛（一錢）熟地黃（一兩）生懷山藥（五錢）凈萸肉（五錢）干姜（三錢）公丁香（十粒）煎湯一大盅，溫服，溫復(fù)取汗，勿令過分。效果將藥服后，過一點(diǎn)鐘，周身微汗，寒戰(zhàn)與腹疼皆愈。分析：此證晝眠凍醒，是自太陽傳少陰，又因恣食寒涼繼而晝寢夢遺，其寒涼又直中少陰，內(nèi)外寒涼夾攻，是以外寒戰(zhàn)而內(nèi)腹疼。方中因其少陰新虛，加熟地黃、萸肉、山藥以補(bǔ)之，又因其腹疼知寒侵太深，又加干姜、丁香助附子、細(xì)辛以除之，寒邪自無遁藏也。

傷寒與臨床三陰病第13頁二、少陰病黃連阿膠湯證少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。1.推測寒熱屬性？——少陰熱證（怎么來？）2.為何會心中煩？

重點(diǎn)：一為腎虛二為伏熱三為心腎不交（為何不交？）組方：黃連四兩黃芩一兩芍藥二兩阿膠三兩雞子黃二枚黃連：解心中煩黃芩：清肺（為何？）芍藥：酸收浮越之陽阿膠：生腎水（為何？）傷寒與臨床三陰病第14頁二、少陰病黃連阿膠湯證3.是心病及腎還是腎病及心？5.與溫病伏氣化熱區(qū)分在哪里？

心先病而煩：脈必洪浮之象；那腎先病脈呢？4.本證是心熱腎寒，假如臨床遇見心腎皆熱呢？——白虎加人參湯，玄參代知母，淮山代粳米，加茅根、雞子——冬傷于寒，春必病溫傷寒與臨床三陰病第15頁三、少陰病附子湯證少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。1.背惡寒是什么原因？——太陽表陽虛2.組方特點(diǎn)組方：附子二枚茯苓二兩芍藥三兩人參二兩白術(shù)四兩人參、芍藥、茯苓、白術(shù)作用？是健脾胃嗎？少陰表里皆寒證傷寒與臨床三陰病第16頁三、少陰病附子湯證少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。1.重點(diǎn)癥狀：身體痛，手足寒，骨節(jié)痛。2.必要脈象：脈沉傷寒與臨床三陰病第17頁四、少陰病桃花湯證少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之1.屬寒還是熱？組方：赤石脂一斤干姜一兩粳米上藥均為熱藥——寒；使用方法特殊性——半湯半散2.假如下膿血是熱毒呢？——黃連、苦參是寒性，還能夠用什么藥？——川椒配干姜3.判斷寒熱關(guān)鍵靠什么？——脈象傷寒與臨床三陰病第18頁五、少陰病吳茱萸湯證少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。1.也有煩躁，為何不用黃連阿膠湯呢？2.組方特點(diǎn)組方：吳茱萸一升人參三兩生姜六兩大棗十二枚為何用吳茱萸而不溫補(bǔ)腎陽?——寒在哪個地方？——在脾胃——脾胃是心腎相交樞紐不一樣點(diǎn)：有吐利，手足厥冷——是不是少陰病初得？這里煩躁欲死是什么原因？——心腎不交（因寒而不交）傷寒與臨床三陰病第19頁六、少陰病吳茱萸湯證少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。1.相當(dāng)于現(xiàn)在什么病呢？2.半夏用哪種？——生半夏生半夏洗、破，入雞子殼，納苦酒（醋）

——生半夏含有攻破之力。生半夏外用敷治重舌，消喉腫心經(jīng)——夾咽之脈下通于腎傷寒與臨床三陰病第20頁七、少陰病白通湯證及白通加豬膽汁湯證少陰病，下痢，白通湯主之。1.還是要交通心腎2.用蔥白原因交通心腎之氣——臨床怎么利用？不可忽略不一樣點(diǎn)：只利不吐——以腎寒為主——溫腎暖脾胃傷寒與臨床三陰病第21頁七、少陰病白通湯證及白通加豬膽汁湯證少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。1.加了什么？2.用什么替換？大劑量山茱萸——固脫（用至100g）先用山茱萸，然后再減量與人參、淮山配合實(shí)用人尿（童便）與豬膽汁——涼藥為導(dǎo)引，防止格拒傷寒與臨床三陰病第22頁八、少陰病真武湯證少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。1.怎樣判斷有水氣？——小便不利同時具備四肢沉重疼痛，自下利。另一條文“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”通俗說法：“脾腎陽虛”——哪個是重點(diǎn)？傷寒與臨床三陰病第23頁八、少陰病真武湯證1.真武湯由來2.組方特點(diǎn)組方：茯苓、芍藥、生姜各三兩白術(shù)二兩附子一枚附子——溫腎陽白術(shù)、生姜、茯苓——助脾胃散水用芍藥原因？——苦降——監(jiān)制附子之大辛大熱加減：咳加干姜、細(xì)辛、五味子；小便利去茯苓；下利去芍藥加干姜；嘔去附子加生姜（什么啟示？）真武：北方司水之神——鎮(zhèn)水氣腎主水與脾胃有什么關(guān)系？——腎為胃之關(guān)傷寒與臨床三陰病第24頁九、少陰通脈四逆湯證少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。1.與白通湯有什么不一樣？白通湯為陰盛于下，格陽于上；本條是陰盛于內(nèi)，格陽于外2.重點(diǎn)在哪里？里寒:下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕外熱:不惡寒，面赤色——戴陽與白通比多用了什么藥？——干姜、蔥白加重，加甘草（為何加？借鑒第八條有什么啟示？）傷寒與臨床三陰病第25頁厥陰病傷寒與臨床三陰病第26頁一、提要厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。1.怎么了解厥陰？——寒熱夾雜證太陰——少陰——厥陰：陰盡而陽生為何消渴？——外感激發(fā)肝中相火動為何氣上撞心，心中疼熱？——相火挾肝氣上沖為何饑而不欲食？——肝熱者多胃熱

下之利不止有什么啟示？厥陰：肝傷寒與臨床三陰病第27頁二、厥陰病烏梅丸證蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利1.怎樣抓重點(diǎn)？2.為何又能主久利？厥陰病：非厥即利。那么應(yīng)該是什么脈象？為何下利？跟少陰下利區(qū)分在哪里？還是寒熱夾雜：藏寒+肝胃之熱傷寒與臨床三陰病第28頁二、厥陰病烏梅丸證3.組方特點(diǎn)4.厥陰下利是不是都因?yàn)椴睾?？伏氣化熱也可造成下利——下利而覺熱所以有厥陰溫病——臨床上見于什么情況？烏梅：止痛藏寒：干姜、附子、細(xì)辛、蜀椒、桂枝養(yǎng)氣血：人參、當(dāng)歸清相火：黃柏清胃熱：黃連傷寒與臨床三陰病第29頁二、厥陰病白虎湯證傷寒，脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。1.與太陽篇白虎湯證有什么區(qū)分？2.怎樣處理？除了白虎湯還應(yīng)用什么藥？加不加人參？少陰篇加了什么？太陽篇：脈浮滑，表里有熱；厥陰篇：脈滑而厥，表寒里熱傷寒與臨床三陰病第30頁三、厥陰病當(dāng)歸四逆湯及加吳茱萸生姜湯證手足厥寒，脈細(xì)微欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯主之。1.細(xì)細(xì)體味脈象描述——脈細(xì)微：陽氣虛細(xì):脈形小，陰血虛。那么四逆湯脈形呢？試討論下大家有沒有感覺到這種情況多見嗎？臨床碰到是什么情況？傷寒與臨床三陰病第31頁三、厥陰病當(dāng)歸四逆湯及加吳茱萸生姜湯證2.桂枝湯上面加了些什么藥？——肝血寒有郁當(dāng)歸：起什么作用？細(xì)辛、通草：通暢經(jīng)氣3.久寒為何要加吳茱萸生姜？關(guān)鍵在寒凝不通，重在溫通經(jīng)氣傷寒與臨床三陰病第32頁四、厥陰病白頭翁湯證熱利下重者，白頭翁湯主之。1.三陰下利有什么區(qū)分？2.久痢用烏梅丸，此處是何種狀態(tài)？少陰伏熱入厥陰。非大熱證，多為初起。太陰下利：自利不渴；少陰下利:自利而渴

厥陰下利：寒者厥而不渴，下利清谷；熱者消渴，下利膿；3.特殊狀態(tài)——厥陰陽明并病傷寒與臨床三陰病第33頁病案曾治一中年婦人，于孟春感冒風(fēng)寒，四、五日間延為延醫(yī)。其左脈弦而有力，右脈洪而有力，舌苔白而微黃，心中熱而且渴，下利膿血相雜，里急后重，一晝夜二十余次，即其左右之脈象論之，斷為陽明、厥陰合并病。有一醫(yī)者在座，疑而問曰∶凡病涉厥陰，手足多厥逆，此證則手足甚溫何也？答曰∶此其所以與陽明并病也，陽明主肌肉，陽明府中有熱，是以周身皆熱，而四肢之厥逆，自不能于周身皆熱時外現(xiàn)也。況厥陰之病，即非雜以陽明，亦未必四肢皆厥逆乎？醫(yī)者深韙愚言，與病家皆求速為疏方，遂為立方以下∶生石膏（三兩搗細(xì)）生杭芍（八錢）生懷山藥（八錢）野臺參（四兩）白頭翁（八錢）秦皮（六錢）天花粉（八錢）甘草（三錢）上藥八味，共煎三盅，分三次溫飲下。方中之義，是合白虎加人參湯與白頭翁湯為一方，而又因證加他藥也。白虎湯中