心肌炎的診療和治療專家講座

心肌炎診療和治療1心肌炎的診療和治療第1頁歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)覺病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭匯報,人柯薩奇病毒感染心肌炎亞洲從1974年開始報道1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒2心肌炎的診療和治療第2頁定義定義：心肌不足或彌漫性急性或慢性炎癥病變3心肌炎的診療和治療第3頁病因感染病毒：柯薩奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等細(xì)菌、立克次體寄生蟲、真菌、螺旋體原蟲非感染性理化原因、抗腫瘤藥、兒茶酚胺、白介素、干擾素

4心肌炎的診療和治療第4頁臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)急性心肌炎病人可沒有臨床癥狀60%病人有感冒癥狀一部分表現(xiàn)為心衰癥狀

35%有心肌炎和心衰病人表現(xiàn)為胸痛可類似心肌梗死而有心功效不全、胸痛、心電圖損害性Q波5心肌炎的診療和治療第5頁臨床表現(xiàn)（2）合并房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈厥、心悸可發(fā)生猝死可表現(xiàn)為全身或肺部血栓6心肌炎的診療和治療第6頁臨床分型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型心臟擴大、心力衰竭型房室傳導(dǎo)阻滯型7心肌炎的診療和治療第7頁血液檢查60%血沉升高25%白細(xì)胞升高12%CK-MB升高IgG效價在4-6周內(nèi)升高4倍表明有急性病毒感染心臟特異性抗體對心肌炎不特異，擴張型心肌病也有8心肌炎的診療和治療第8頁心電圖心動過速常見廣泛ST-T改變心肌梗死型20%有傳導(dǎo)延遲和LBBB心臟完全阻滯造成阿-斯發(fā)作，普通不需永久性起搏器室上性和室性心動過速

9心肌炎的診療和治療第9頁10心肌炎的診療和治療第10頁11心肌炎的診療和治療第11頁超聲心動圖對急性心肌炎患者治療有幫助左室收縮功效不全常有節(jié)段性室壁運動障礙左室大小正常或輕度擴大室壁厚度增加15%可發(fā)覺心室內(nèi)血栓

12心肌炎的診療和治療第12頁影像學(xué)檢驗

同位素心肌掃描:當(dāng)前同位素用于心肌炎診療有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎診療有較高敏感性,無創(chuàng)性,可重復(fù)檢驗并幫助估測預(yù)后。锝心肌掃描連續(xù)陽性者,有些人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)識抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclonolantimyosinantibody,mAM)能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死心肌細(xì)胞處。13心肌炎的診療和治療第13頁心內(nèi)膜活檢從右室取材活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進(jìn)行以充分利用—連續(xù)4天活檢就能得到結(jié)果急性心肌炎診療標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細(xì)胞壞死或變性，但不一樣于冠心病缺血改變

14心肌炎的診療和治療第14頁診斷條件主要條件：—發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功效異常表現(xiàn)。—上呼吸道感染或感冒后1-3周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常，同時伴有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.05mv，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。—心肌損傷參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強調(diào)定性測定)或CK－MB增高。—病毒學(xué)診療依據(jù)：病毒抗體測定?！M織學(xué)診療：心內(nèi)膜活檢。15心肌炎的診療和治療第15頁診斷條件次要條件：—超聲心動圖檢驗—X線胸片—血液動力學(xué)檢驗（左心功效不全患者）—同位素心肌掃描16心肌炎的診療和治療第16頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項即可診療。急性病毒性心肌炎診療時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥品中毒性心肌炎、甲狀腺功效亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。17心肌炎的診療和治療第17頁心肌炎一組資料（111例急性心肌炎患者）年紀(jì)42±14性別62%男性射血分?jǐn)?shù)24±10%胸痛35%MB—CK升高12%感冒癥狀59%血沉升高61%WBC升高24%發(fā)燒18%Circulation1991;84(supplII):II-218心肌炎的診療和治療第18頁治療1.休息：充分休息能減輕炎癥反應(yīng)。2.對心肌治療正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基去除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,造成心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。所以,在心肌炎急性期采取自由基去除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,尤其是大量Vitc治療療效必定,癥狀很快消退,低血壓時療效更顯著。19心肌炎的診療和治療第19頁治療

(1)急性期靜脈推或快點Vitc，普通用量150-200mg/kg/d,可加10%GS50-100ml快靜點或直接靜脈推入,每日一次,四面為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升不理想0.5-2小時再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8小時一次,24小時用4-6次。動物試驗發(fā)覺小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可降低或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。20心肌炎的診療和治療第20頁治療(2)對癥治療①心力衰竭者給予ACEI類藥品、-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強心劑，如0.125mg地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選取藥品。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點滴,療效不理想者可用升壓藥。21心肌炎的診療和治療第21頁治療

④抗菌素應(yīng)用,細(xì)菌感染是病毒性心肌炎條件因子,鏈球菌包膜含有和心肌細(xì)胞共同抗原。為預(yù)防細(xì)菌感染引發(fā)心肌免疫反應(yīng),在治療開始時去除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài),常規(guī)用青霉素治療,靜脈點滴,320萬u/次,2-3次/日。對青霉素過敏者,用大環(huán)內(nèi)脂類或依據(jù)咽培養(yǎng)選取有效抗菌素。⑤對心心動過速者常選取β阻滯劑氨酰先胺或卡維地絡(luò),或用鈣桔抗劑。22心肌炎的診療和治療第22頁治療

⑥中藥治療,慣用急性期靜脈點滴有黃芪40mg,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15g、苦參6g煎服，每日二次，連服3-6個月。?；撬?gtid,能氣朗20mgtid，丹參、升脈飲,可增加機體抵抗力，并起到干擾素作用,降低死亡率。

23心肌炎的診療和治療第23頁治療

(3)激素治療;病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改進(jìn)電活動、減輕細(xì)胞病變以及降低鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。慣用強松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氫化考地松100-200mg/日加5%GS靜點,短時間用,以后逐步減量。(4)免疫抑制劑：當(dāng)前存在很大爭論。

24心肌炎的診療和治療第24頁治療3.抗病毒治療利巴偉林(三氮唑核苷