心臟瓣膜病臨床專家講座

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第八章

心臟瓣膜病

（ValvularHeartDisease,VHD）講課對象:級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制內(nèi)科學(xué)教研室陳卓宏副教授心臟瓣膜病臨床第1頁講授目標(biāo)和要求1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變病理生理、臨床表現(xiàn)及診療方法2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變病因、判別診療、并發(fā)癥、治療標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證3.了解瓣膜病檢驗方法及治療上新進(jìn)展心臟瓣膜病臨床第2頁心臟瓣膜病臨床第3頁心臟瓣膜病

心臟瓣膜病(valvularheartdisease)是指心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和(或)功效異常，是一組主要心血管疾病。病變累及一個，也可兩個以上瓣膜，造成瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。病因不一樣累及瓣膜不一樣。

風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease,RHD）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕炎癥過程所致瓣膜損害，我國仍以風(fēng)心病最為常見。瓣膜粘液樣變性和老年人瓣膜鈣化在我國日漸增多心臟瓣膜病臨床第4頁診療(示例)風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(中)并關(guān)閉不全(重)

心房顫動心功效III級心臟瓣膜病臨床第5頁心臟瓣膜病(老年退行性可能大)

主動脈瓣狹窄(重)

心律失常陣發(fā)心房顫動心功效II級診療(示例)心臟瓣膜病臨床第6頁診療(示例)擴張型心肌病二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全（中）心律失常陣發(fā)室性心動過速心功效II級心臟瓣膜病臨床第7頁診療(示例)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死并二尖瓣關(guān)閉不全心律失常頻發(fā)室早

KillpII級心臟瓣膜病臨床第8頁第一節(jié)二尖瓣狹窄病因二尖瓣狹窄（mitralstenosis,MS）最常見病因為風(fēng)濕熱。2/3患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有重復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累其它：少見：老年性二尖瓣鈣化、兒童先天畸形罕見：類癌瘤，結(jié)締組織病

心臟瓣膜病臨床第9頁病理

風(fēng)濕熱造成二尖瓣裝置不一樣部位黏連融合，使二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處黏連②瓣膜游離緣黏連約占15%③腱索黏連融合占10%④余為以上部位復(fù)合病變上述病變造成二尖瓣開放受限，瓣口截面積降低心臟瓣膜病臨床第10頁正常二尖瓣腱索和乳頭肌融合、增厚、縮短瓣葉纖維化、增厚、僵硬心臟瓣膜病臨床第11頁病理生理二尖瓣口面積正常人為4－6cm2當(dāng)瓣口面積降低二分之一即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄跨瓣壓差測量可判斷二尖瓣狹窄程度重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg心臟瓣膜病臨床第12頁病理生理MS左房壓↑肺靜脈壓，肺毛壓↑肺動脈壓↑右心后負(fù)荷↑壓迫左主支氣管肺淤血-肺間質(zhì)水腫-肺泡水腫肺動脈高壓右心衰竭心臟瓣膜病臨床第13頁

二尖瓣狹窄肺動脈高壓：①升高左心房壓被動后向傳遞；②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮（反應(yīng)性肺動脈高壓）;③長久嚴(yán)重二尖瓣狹窄，連續(xù)肺小動脈收縮，最終造成肺血管床器質(zhì)性閉塞重度肺動脈高壓可引發(fā)右室肥厚擴張，造成右心衰竭，肺動脈壓力有所下降，肺淤血緩解。病理生理心臟瓣膜病臨床第14頁臨床表現(xiàn)

（一）、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫2、咳嗽：合并感染或左主支氣管受壓3、咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血4、血栓栓塞：多合并房顫5、其它：聲嘶、吞咽困難、納差、腹脹心臟瓣膜病臨床第15頁

二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄心臟體征①心尖搏動正?；虿伙@著②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提醒前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)-特征性心尖部DM

心臟瓣膜病臨床第16頁特征性體征（雜音）二尖瓣狹窄：心尖部DM（舒張期）二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部SM（收縮期）主動脈瓣狹窄：R2，L3、4SM主動脈瓣關(guān)閉不全：R2，L3、4DM心臟瓣膜病臨床第17頁第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄

二尖瓣位置低心腔內(nèi)壓快速上升心臟瓣膜病臨床第18頁（二）肺動脈高壓和右心室擴大心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時增強心臟瓣膜病臨床第19頁并發(fā)癥一、心房顫動二、血栓栓塞三、急性肺水腫四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染心臟瓣膜病臨床第20頁試驗室檢驗一、X線檢驗梨形心臟（左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴張）雙心房影增大左房壓迫食管下段后移肺淤血心臟瓣膜病臨床第21頁試驗室檢驗心臟瓣膜病臨床第22頁

試驗室檢驗二、心電圖“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡電軸右偏和右心室肥厚心臟瓣膜病臨床第23頁心臟瓣膜病臨床第24頁三、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄可靠方法

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚

二維UCG:可顯示狹窄瓣膜形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢驗:測量跨瓣壓差心臟瓣膜病臨床第25頁M型見“城垛樣”改變心臟瓣膜病臨床第26頁1.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.主動脈瓣黏連狹窄;

3.左房內(nèi)云霧狀影心臟瓣膜病臨床第27頁計算MA心臟瓣膜病臨床第28頁診療和判別診療

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，普通可診療二尖瓣狹窄，UCG檢驗可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于以下情況，需判別：①經(jīng)二尖瓣口血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音心臟瓣膜病臨床第29頁治療

一、普通治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

普通應(yīng)堅持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每個月肌注一次

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

3.無癥狀者防止猛烈體育活動，定時（6～12個月）復(fù)查一次

4.有臨床癥狀者對癥處理心臟瓣膜病臨床第30頁

二、并發(fā)癥處理

1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

2.急性肺水腫①選取擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主藥品，防止使用擴張小動脈為主藥品②正性肌力藥對二尖瓣狹窄肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率

3.右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強心等治療心臟瓣膜病臨床第31頁4.心房顫動治療目標(biāo)控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率如血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，馬上電復(fù)律治療心臟瓣膜病臨床第32頁慢性心房顫動：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復(fù)律或藥品轉(zhuǎn)復(fù)：條件：心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS

注意事項：成功恢復(fù)竇性心律后需長久口服抗心律失常藥品，預(yù)防或降低復(fù)發(fā)，復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥品（華法林），預(yù)防栓塞治療心臟瓣膜病臨床第33頁不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）目標(biāo)：控制靜息時心室率在70次/min左右，日常活動時心率在90次/min左右治療心臟瓣膜病臨床第34頁三、介入和手術(shù)治療為治療本病有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重，肺動脈高壓發(fā)生，應(yīng)采取介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄治療心臟瓣膜病臨床第35頁介入和手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處粘連融合而擴大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無顯著鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無顯著增厚者效果更佳心臟瓣膜病臨床第36頁心臟瓣膜病臨床第37頁PBMV適應(yīng)癥和禁忌癥（1）單純MS（2）對高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（3）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（4）外科分離術(shù)后再狹窄（1）中重度二尖瓣關(guān)閉不全（2）近期（3月內(nèi)）血栓栓塞（3）嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，脊柱畸形心臟瓣膜病臨床第38頁PBMV主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞心臟瓣膜病臨床第39頁2.閉式分離術(shù)直式分離術(shù)

3.人工瓣膜置換術(shù)

適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹合并二漏者心臟瓣膜病臨床第40頁心臟瓣膜病臨床第41頁預(yù)后

在未開展手術(shù)治療年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，10年存活率84%。嚴(yán)重肺高壓發(fā)生平均生存時間3年。手術(shù)治療顯著提升了患者生活質(zhì)量和10年存活率。死亡原因：心力衰竭，栓塞，IE心臟瓣膜病臨床第42頁二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖医Y(jié)構(gòu)和功效完整，其中任何部分異常均可造成二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence,MI）心臟瓣膜病臨床第43頁病因和病理二尖瓣脫垂示意圖一、瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見

2.二尖瓣脫垂

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂心臟瓣膜病臨床第44頁二、瓣環(huán)擴大

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索先心性或取得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌

AMI并乳頭肌壞死及其它少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）心臟瓣膜病臨床第45頁病理生理MI左室壓、左房壓↑肺靜脈壓，肺毛壓↑肺動脈壓↑右心后負(fù)荷↑壓迫左主支氣管肺淤血-肺間質(zhì)水腫-肺泡水腫肺動脈高壓右心衰竭心臟瓣膜病臨床第46頁病理生理一、急性收縮期左心室射出部分血流經(jīng)關(guān)閉不全二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭心臟瓣膜病臨床第47頁二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房順應(yīng)性增加，左心房擴大。同時擴大左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會顯著上升，代償期較長連續(xù)嚴(yán)重過分容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭心臟瓣膜病臨床第48頁臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）快速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終生無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無癥狀期常超出20年，一見出現(xiàn)顯著癥狀，多已經(jīng)有不可逆心功效損害2.二尖瓣脫垂普通二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭心臟瓣膜病臨床第49頁二、體征（一）急性心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響心臟瓣膜病臨床第50頁（二）慢性

1.心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，造成重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)-特征性心尖部SM心臟瓣膜病臨床第51頁二尖瓣關(guān)閉不全全收縮期雜音在心尖區(qū)顯著，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)心臟瓣膜病臨床第52頁并發(fā)癥一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全患者心臟瓣膜病臨床第53頁試驗室檢驗一、X線檢驗

急性者心影正常或左心房輕度增大伴顯著肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征心臟瓣膜病臨床第54頁心臟瓣膜病臨床第55頁心臟瓣膜病臨床第56頁

三、超聲心動圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診療二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4～8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置形態(tài)特征，有利于明確病因心臟瓣膜病臨床第57頁超聲心動圖二尖瓣葉收縮期突入左房LALV心臟瓣膜病臨床第58頁彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束心臟瓣膜病臨床第59頁二尖瓣反流多普勒UCG血流顯像圖心臟瓣膜病臨床第60頁四、放射性核素心室造影

測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運動時EF，以判斷左心室收縮功效。左心室/右心室心搏出量>2.5提醒嚴(yán)重反流五、左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房量，為半定量反流程度“金標(biāo)準(zhǔn)”

心臟瓣膜病臨床第61頁診療標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血顯著和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者

慢性者，心尖區(qū)有經(jīng)典雜音伴左心房室增大，診療可成立，確診有賴UCG心臟瓣膜病臨床第62頁判別診療一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診心臟瓣膜病臨床第63頁治療一、急性二尖瓣關(guān)閉不全治療目標(biāo)降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）心臟瓣膜病臨床第64頁

二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動

2.無癥狀、心功效正常者無需特殊治療，應(yīng)定時隨訪

3.心房顫動復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃心臟瓣膜病臨床第65頁（二）外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性根本辦法手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功效NYHAⅢ或Ⅳ級②心功效NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療心臟瓣膜病臨床第66頁手術(shù)方法1.瓣膜修補術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者心臟瓣膜病臨床第67頁預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年紀(jì)>50歲，有顯著收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差心臟瓣膜病臨床第68頁主動脈瓣狹窄（aorticstenosis,AS）病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄,大多伴相關(guān)閉不全和二尖瓣損害二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化心臟瓣膜病臨床第69頁病因和病理正常主動脈瓣鈣化主動脈瓣先天性二葉瓣畸形心臟瓣膜病臨床第70頁病因和病理主動脈瓣狹窄致LV向心性肥厚心臟瓣膜病臨床第71頁病理生理

成人主動脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積降低二分之一時，收縮期仍無顯著跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時，左心室收縮壓顯著升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功效衰竭。嚴(yán)重主狹引發(fā)心肌缺血心臟瓣膜病臨床第72頁臨床表現(xiàn)

一、癥狀--主狹三聯(lián)征

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（二）心絞痛：常由運動誘發(fā)，休息后緩解（三）暈厥或靠近暈厥：見于1/3有癥狀者。多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，因為腦缺血引發(fā)心臟瓣膜病臨床第73頁暈厥機制：①

運動時周圍血管擴張，而狹窄主動脈瓣口限制心排血量對應(yīng)增加②運動致心肌缺血↑→左心室收縮功效↓→心排血量↓③運動時左心室收縮壓急劇↑→過分激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥因為心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓心臟瓣膜病臨床第74頁二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫---特征性R2L3、4SM（三）其它細(xì)遲脈（pulsusparvusettardus）、SBP↓、脈壓↓心臟瓣膜病臨床第75頁并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血心臟瓣膜病臨床第76頁試驗室和其它檢驗一、X線檢驗心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常心臟瓣膜病臨床第77頁三、超聲心動圖二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有利于確定狹窄病因用連續(xù)多普勒測定經(jīng)過主動脈瓣最大血流速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積心臟瓣膜病臨床第78頁四、心導(dǎo)管檢驗當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行心導(dǎo)管檢驗常以左心室－主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄心臟瓣膜病臨床第79頁診療標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)典主動脈瓣狹窄雜音時，較易診療。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄、16～65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見

確診有賴UCG心臟瓣膜病臨床第80頁主動脈瓣狹窄與其它左心室流出道梗阻疾病判別①先天性主動脈瓣上狹窄②先天性主動脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移（SAM）

以上情況判別除體征外，有賴于UCG心臟瓣膜病臨床第81頁治療一、內(nèi)科治療目標(biāo)確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）治療辦法①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定時復(fù)查（包含UCG定量測定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭:小心用利尿劑，防止擴動脈藥品

心臟瓣膜病臨床第82頁二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）顯著左心室功效不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣患者心臟瓣膜病臨床第83頁

三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?臨床應(yīng)用局限,適應(yīng)證：①嚴(yán)重主動脈瓣狹窄心源性休克者②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭含有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療辦法③嚴(yán)重主動脈瓣狹窄妊娠婦女④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者心臟瓣膜病臨床第84頁預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療患者心臟瓣膜病臨床第85頁

主動脈瓣關(guān)閉不全

（aorticincompetence,AI）

病因和病理因為主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動脈夾層

4.人工瓣撕裂心臟瓣膜病臨床第86頁二、慢性（一）主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3主動脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時因為無冠瓣失去支持可引發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強直性脊柱炎

心臟瓣膜病臨床第87頁（二）主動脈根部擴張

1.梅毒性主動脈炎

2.馬方綜合征（Marfan綜合征）

3.強直性脊柱炎升主動脈彌漫性擴張

4.特發(fā)性升主動脈擴張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化致升主動脈瘤心臟瓣膜病臨床第88頁舒張期主動脈瓣完全關(guān)閉心臟瓣膜病臨床第89頁病理生理舒張期主動脈瓣未完全關(guān)閉心臟瓣膜病臨床第90頁

病理生理一、急性如反流量大，左心室急性代償性擴張以適應(yīng)容量過分負(fù)荷能力有限，左心室舒張壓急劇↑，造成左心房壓↑和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性左心室擴張，不至于因容量負(fù)荷過分而顯著增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑百分比不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機制為運動時外周阻力↓和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕以上諸原因使左心室功效長久代償，失代償期心室收縮功效降低，甚至發(fā)生左心衰竭心臟瓣膜病臨床第91頁臨床表現(xiàn)

一、癥狀

急性輕者可無癥狀重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動最先主訴與心搏量增多相關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感等癥狀晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)心臟瓣膜病臨床第92頁二、體征（一）急性無顯著周圍血管征心尖搏動正常心動過速常見主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大心臟瓣膜病臨床第93頁（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見

2.心尖搏動向左下移位，呈抬舉性

3.心音A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音

4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到，雜音為樂音性時，提醒瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張早中期雜音（Austin－Flint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音判別---特征性R2L3、4DM心臟瓣膜病臨床第94頁

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音判別

器質(zhì)性相對性雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張早期雜音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動脈型，左室增大心臟瓣膜病臨床第95頁并發(fā)癥

1.感染性心內(nèi)膜炎

2.室性心律失常

3.心力衰竭心臟瓣膜病臨床第96頁試驗室和其它檢驗

一、X線檢驗（一）急性心臟大小正常，無主動脈擴張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動脈顯著擴張。嚴(yán)重瘤樣擴張?zhí)嵝袽arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時有肺淤血征心臟瓣膜病臨床第97頁

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢驗

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm心臟瓣膜病臨床第98頁

二、超聲心動圖二