腰椎體格檢查專題宣講

腰椎體格檢驗

河南省當代醫(yī)學研究院中醫(yī)院謝龍科腰椎體格檢查專題宣講第1頁腰椎檢驗首先關(guān)注病人步態(tài)1、癥狀輕病人步態(tài)與正常人差異不大2、癥狀較顯著病人行走時步態(tài)相對常人有不一樣程度拘謹3、癥狀較重患者行走時多喜歡身體前傾而臀部凸向一側(cè)腰椎體格檢查專題宣講第2頁腰椎間盤突出癥經(jīng)典體位

(伸腰屈髖屈膝)腰椎體格檢查專題宣講第3頁其次為站立位檢驗站立位檢驗分

視診

觸診

動診三大部分

腰椎體格檢查專題宣講第4頁

視診1、骨盆情況（端正、左傾斜、右傾斜等）2、脊柱形態(tài)（有沒有側(cè)彎、生理曲度加深、變淺、反弓、胸腰段連接情況）3、肌腹兩側(cè)是否等高4、皮膚外觀（有沒有皮膚損傷、瘢痕）腰椎體格檢查專題宣講第5頁觸診1、肌張力兩側(cè)是否對稱2、棘突（能否觸及、有沒有偏斜）3、兩側(cè)腰3橫突是否等高4、有沒有增厚、異常組織5、壓痛（棘間、棘旁、腰3橫突、胸腰段、腰骶部）腰椎體格檢查專題宣講第6頁動診1、腰段活動度（前傾可達90°，左側(cè)彎、右側(cè)彎及后仰均可達30°）2、活動弧線是否流暢3、活動中癥狀是否引發(fā)、加重或減輕腰椎體格檢查專題宣講第7頁再次為仰臥位檢驗仰臥位檢驗多為試驗檢驗，分別有：1、直腿抬高試驗及加強試驗2、4字試驗及反4字試驗3、膝腱反射及跟腱反射4、肌力及肌張力5、抱膝試驗6、挺腹試驗7、皮膚感覺（痛、熱、冷等刺激不一樣神經(jīng)支配范圍）8、腹壁反射9、巴彬斯基征10、第一足趾背伸力、足跖屈、背伸力檢驗11、疲勞試驗12、肢體周徑測量腰椎體格檢查專題宣講第8頁直腿抬高試驗和足背屈（直腿抬高加強）試驗

患者仰臥，兩腿伸直，在保持膝關(guān)節(jié)伸直情況下，分別做直腿抬高動作。測量抬高時無痛范圍（抬高肢體與床面夾角）。有神經(jīng)根受壓時，可出現(xiàn)直腿抬高顯著受限，普通多在60度以下，即出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，為直腿抬高試驗陽性。然后將下肢降低5－10度至疼痛消失，并突然將足背屈，坐骨神經(jīng)痛再現(xiàn)為陽性。后者較前者對腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥診療更有臨床價值。因為髂脛束及腘繩肌擔心時直腿抬高試驗亦可出現(xiàn)陽性。而足背屈試驗陽性是單純坐骨神經(jīng)受牽拉擔心表現(xiàn)。腰椎體格檢查專題宣講第9頁腰椎體格檢查專題宣講第10頁直腿抬高試驗（加強試驗）假陽性結(jié)果簡明分析

疼痛向小腿外側(cè)、踝部、足背、足跟直至足趾部位放射性疼痛或麻木，才是比較經(jīng)典陽性。僅出現(xiàn)大腿后外側(cè)放射痛則視為可疑。直腿抬高試驗雖有主要診療價值，但不是絕正確，陰性結(jié)果不能排除椎間盤突出存在，陽性結(jié)果也不全是椎間盤突出所引發(fā)，骶髂關(guān)節(jié)炎、腰部及臀部肌肉勞損、炎癥等都能夠引出假陽性結(jié)果，應注意結(jié)合其它檢驗結(jié)果加以判別腰椎體格檢查專題宣講第11頁特殊情況

因為神經(jīng)根穿出椎間孔走行角度和突出椎間盤壓迫神經(jīng)根節(jié)段和方向不一樣，直腿抬高試驗陽性僅能反應腰4～骶3神經(jīng)根受到擠壓，腰3以上神經(jīng)根受壓者，直腿抬高試驗常為陰性。肩上型椎間盤突出者，直腿抬高可使馬尾神經(jīng)下降，減輕神經(jīng)根受壓程度，出現(xiàn)陰性結(jié)果。抬高健腿有時可引發(fā)患側(cè)小腿放射痛，常見于腋下型腰椎間盤突出。其機制是抬高健腿時常牽拉坐骨神經(jīng)，牽拉引發(fā)馬尾神經(jīng)下降，硬膜囊移向健側(cè)，突出椎間盤對神經(jīng)根壓力增加，使其張力增高所致腰椎體格檢查專題宣講第12頁腰椎體格檢查專題宣講第13頁“4”字試驗

患者仰臥，健側(cè)下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健側(cè)膝上方，醫(yī)者一手壓住患側(cè)膝上方，另一手壓住健側(cè)骼前上棘，使患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生疼痛為陽性。如無髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)有病變。腰椎體格檢查專題宣講第14頁反“4”字試驗

患者仰臥，檢驗者一手用力固定在被檢驗者腰骶部，另一手握住一側(cè)下肢踝部，先將膝關(guān)節(jié)屈曲90度，再將小腿逐步用力向?qū)?cè)肢體旋轉(zhuǎn)，形成“4”字外觀。如無髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)有病變。腰椎體格檢查專題宣講第15頁

病人取坐位，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢驗者用左手在腘窩處托起兩側(cè)膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120°。然后用右手持叩診槌叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。若患者精神過于擔心，反射引不出時，可囑病人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)膝反射檢驗法

testofkneejerk腰椎體格檢查專題宣講第16頁

病人取仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢驗者用左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診槌叩擊跟腱。正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然后輕叩跟腱，反應同前。反射中樞在骶髓1～2節(jié)踝反射檢驗法

testofanklejerk腰椎體格檢查專題宣講第17頁

刺激骨膜、肌腱等深部感受器引發(fā)反射稱深反射，又稱腱反射。檢驗時病人肌肉要放松，叩力要均等，應兩側(cè)對比。反射強度可分為以下幾級：0：反射消失1：肌肉收縮存在，但無對應關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2：正常反射肌肉收縮并造成關(guān)節(jié)活動，正常反射

3：反射增強，可為正?；虿±砬闆r4：反射亢進并伴有陣攣，為病理情況

腰椎體格檢查專題宣講第18頁肌力指肌肉運動時最大收縮力0級：無肌肉收縮1級：有收縮但不產(chǎn)生運動2級：有運動但不能抵抗引力3級：能抵抗引力但不能抵抗阻力4級：能部分抵抗阻力5級：正常腰椎體格檢查專題宣講第19頁

肌張力(mescletension)是指靜息狀態(tài)下肌肉擔心度和被動運動時碰到阻力。

1.檢驗法囑病人肌肉放松，握捏其肌肉，注意其硬度;持病人肢體作被動運動時所遇阻力來判斷。

2.臨床意義(1)肌張力增高觸摸肌肉有堅實感，屈伸肢體時阻力增加。有兩種情況：

①痙攣性：錐體系損害時，被動運動開始時阻力較大，終末時突然減弱，稱為“折刀現(xiàn)象”。②強直性：錐體外系疾病時，一組拮抗肌群肌張力均增強，在作被動運動時，如同彎曲鉛管，故稱“鉛管狀”肌張力增強;如同時伴有震顫，可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱“齒輪強直”。

(2)

肌張力降低即肌張力↓或消失，肌肉松軟，關(guān)節(jié)可過伸。見于下運動N元病變(如周圍N炎、脊髓前角灰質(zhì)炎)、肌源性病變和小腦病變。腰椎體格檢查專題宣講第20頁抱膝試驗患者仰臥，醫(yī)者將患者屈曲兩下肢同時壓向腹部，如活動受限、疼痛，提醒腰骶或髖關(guān)節(jié)病變。將一側(cè)屈曲下肢壓向?qū)?cè)腹部弓；起骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關(guān)節(jié)病變。腰椎體格檢查專題宣講第21頁挺腹試驗患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時咳嗽一聲，如引發(fā)腰腿痛為陽性，提醒腰部神經(jīng)根受壓。（該試驗也可站立進行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓腹動作，出現(xiàn)放射痛者為陽性）腰椎體格檢查專題宣講第22頁神經(jīng)皮節(jié)定位腰椎體格檢查專題宣講第23頁腰骶神經(jīng)根受壓及對應臨床表現(xiàn)腰椎體格檢查專題宣講第24頁

腹壁反射檢驗：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激部位可見腹壁肌收縮

提睪反射檢驗：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引發(fā)同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提腹壁反射和提睪反射

abdominalwallreflexandcremastericreflex返回腰椎體格檢查專題宣講第25頁

腹壁反射(abdominalreflex)腹壁皮膚(上、中、下)→腹肌收縮上部(－)→胸髓7～8節(jié)病損中部(－)→胸髓9～10節(jié)病損下部(－)→胸髓11～12節(jié)病損一側(cè)(－)→同側(cè)錐體束病損全部(雙)(－)→急腹癥、昏迷病人另外，肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦，因為腹壁松弛，也可出現(xiàn)反射↓或(－)。腰椎體格檢查專題宣講第26頁

提睪反射(cremastericreflex)股內(nèi)側(cè)上方皮膚→提睪肌收縮一側(cè)↓或(－)→錐體束病損雙側(cè)(－)→腰髓1～2節(jié)病損老年人、局部病變?nèi)绺构蓽橡?、陰囊水腫、精索V曲張、睪丸炎、附睪炎等亦可出現(xiàn)↓或(－)

腰椎體格檢查專題宣講第27頁Babinski返回腰椎體格檢查專題宣講第28頁（四）病理反射(錐體束征)

當錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓抑制作用而出現(xiàn)異常反射。＜1.5歲小兒出現(xiàn)不屬病理性。

1.Babinsk征2.Oppenheim征3.Gordon征4.Hoffmann征

腰椎體格檢查專題宣講第29頁最終為俯臥位檢驗1、腰段脊柱外形（與站立位相比較）2、壓痛點檢驗（棘間、棘旁、腰3橫突、胸腰段、腰骶部、雙臀部）3、叩擊痛檢驗（叩擊時疼痛在腰部還是向下肢放射）4、股神經(jīng)牽拉試驗（多提醒高節(jié)段椎間盤病變）