各種疼痛治療指南解讀

各種疼痛治療指南解讀樊碧發(fā)

北京中日友好醫(yī)院各種疼痛治療指南解讀第1頁進入新世紀后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面進步當代社會倫理學發(fā)展疼痛基礎醫(yī)學研究鎮(zhèn)痛藥品改進與開發(fā)影像學診療和導航技術微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術計算機技術各種疼痛治療指南解讀第2頁從倫理及人道主義角度而言，“緩解疼痛是基本人權（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后第五大生命體征。

全世界共識“慢性疼痛是一類疾病”對疼痛認識進展各種疼痛治療指南解讀第3頁年世界疼痛日主題:“免去疼痛是患者基本權利”年世界疼痛日主題:“疼痛無憂，幸福相伴”年世界疼痛日主題:“關注老年疼痛”年世界疼痛日主題:“關注女性疼痛”年世界疼痛日主題:“消除疼痛是基本人權”疼痛已經(jīng)成為世界關注話題各種疼痛治療指南解讀第4頁慢性疼痛治療目標減輕癥狀促進功效快速完全恢復提升病人生活質量各種疼痛治療指南解讀第5頁注意詳細細節(jié)，關注危險原因劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛治療各種疼痛治療指南解讀第6頁NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀各種疼痛治療指南解讀第7頁NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore各種疼痛治療指南解讀第8頁NCCN成人癌痛臨床實踐

指南目錄NCCN癌痛教授組組員全方面篩查和評定未控疼痛治療未控疼痛后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥品治療中-重度疼痛療效介入治療策略疼痛強度評分全方面疼痛評定阿片類藥品處方、滴定和維持阿片類藥品副作用處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家眷宣傳教育NSAID和對乙酰氨基酚處方專科會診各種疼痛治療指南解讀第9頁癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者影響有所不一樣。約1/4新診療惡性腫瘤患者、1/3正在接收治療患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。各種疼痛治療指南解讀第10頁癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引發(fā)；疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能準確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟傷害感受性疼痛：常愈加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引發(fā)；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。各種疼痛治療指南解讀第11頁

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本標準

按階梯給藥盡可能口服按時給藥個體化注意詳細細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡可能口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意詳細細節(jié)是普通與特殊，整體與個體，簡單與復雜關系各種疼痛治療指南解讀第12頁癌痛治療篩查評定治療后續(xù)治療阿片類藥品副作用處理介入治療特殊疼痛處理非藥品治療各種疼痛治療指南解讀第13頁阿片類藥品處方、滴定和維持普通標準使用恰當止痛劑量依據(jù)前24小時內使用阿片類藥品總劑量計算增量增加按時以及按需給藥劑量。劑量增加速度應參考癥狀嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥品由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評定止痛效果在5個半衰期到達穩(wěn)態(tài)各種疼痛治療指南解讀第14頁非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方標準

任何患者過去使用過認為有效NSAID類藥品均可使用。另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否到達最大劑量。胃腸道或腎毒性風險高患者使用NSAIDs需慎重NSAIDs治療深入決議：假如連續(xù)使用兩種NSAIDs藥品都無效，則換用其它鎮(zhèn)痛方法假如NSAID治療有效不過出現(xiàn)非重度毒性反應，考慮試用其它NSAID各種疼痛治療指南解讀第15頁

阿片類藥品處方、滴定和維持

維持治療標準對于連續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥品當24小時阿片類藥品止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥品更換為緩釋阿片類藥品來控制慢性連續(xù)性疼痛。處方短效藥品治療暴發(fā)痛或急性加重疼痛、與活動或體位相關疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)疼痛—盡可能使用短效緩釋阿片類藥品假如患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥品，或按時給藥阿片類藥品劑量在峰效應或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥品劑量。各種疼痛治療指南解讀第16頁

阿片類藥品處方、滴定和維持轉換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應用短效阿片類藥品控制疼痛到很好狀態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調整劑量患者不推薦使用貼劑。2.計算出所需24小時腸外嗎啡等效劑量。3.貼劑療效連續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)燒、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥品釋放，應盡可能防止4.同時應處方按需給藥嗎啡或其它短效阿片類藥品，在最初8-24小時尤為需要。各種疼痛治療指南解讀第17頁阿片類藥品合理選擇最正確鎮(zhèn)痛藥選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最慣用阿片類藥品為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換假如一個阿片類藥品副作用顯著，可更換為等效劑量其它阿片類藥品。不推薦用于癌癥藥品：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和撫慰劑。各種疼痛治療指南解讀第18頁鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用給藥方式：按時按需患者自控鎮(zhèn)痛各種疼痛治療指南解讀第19頁阿片類藥品給藥路徑目標：

確保到達有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療首選路徑。能口服患者盡可能口服。

經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥品障礙患者。各種疼痛治療指南解讀第20頁阿片類藥品副作用處理各種疼痛治療指南解讀第21頁便秘該指南強調預防主要性

預防辦法預防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥品加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維假如條件允許，適當參加鍛煉假如出現(xiàn)便秘或便秘連續(xù)存在可進行對應處理各種疼痛治療指南解讀第22頁呼吸抑制慎重使用解救藥品假如出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。各種疼痛治療指南解讀第23頁惡心強調預防主要性預防辦法在處方阿片類藥品同時給予止吐藥假如出現(xiàn)惡心、惡心連續(xù)1周以上或更換幾個阿片藥品并采取辦法后，惡心依然存在可進行對應處理。各種疼痛治療指南解讀第24頁過分鎮(zhèn)靜強調預防主要性預防辦法依據(jù)患者阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用提議起始劑量假如阿片類藥品必須加量，增加25%~50%假如發(fā)生鎮(zhèn)靜，并連續(xù)1周或更換阿片類藥品治療方式以及采取辦法后，鎮(zhèn)靜依然存在可采取對應處理方式各種疼痛治療指南解讀第25頁特殊疼痛處理與炎癥相關疼痛—試用NSAIDs或糖皮質激素不伴有腫瘤急癥骨痛—考慮NSAIDs或理療等神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質激素神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥品無法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥品；合理劑量試用2~3周后結果不理想：考慮疼痛科轉診/疼痛專科醫(yī)師會診或求援于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師預期反抗腫瘤治療可能有效疼痛病變—試用放療、激素或化療各種疼痛治療指南解讀第26頁非藥品治療社會心理支持患者家眷宣傳教育?？茣\各種疼痛治療指南解讀第27頁NCCN成人癌痛臨床實踐指南

關鍵點全方面癌痛評定目標—判斷疼痛病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥品滴定目標，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療首選路徑重視不良反應預防和處理重視癌痛綜合治療各種疼痛治療指南解讀第28頁

中樞鎮(zhèn)痛藥品---曲馬多

臨床治療地位各種疼痛治療指南解讀第29頁長久、大量地臨床文件報道，證實曲馬多有廣泛地臨床使用價值：慢性腰背痛關節(jié)痛神經(jīng)病理性疼痛整形外科疼痛《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansGeneralPrinciplesRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》《

臨床醫(yī)師處方指南：總原則

阿片類疼痛藥在慢性、復發(fā)非癌性疼痛合理應用》各種疼痛治療指南解讀第30頁在治療骨關節(jié)炎（OA）任何階段，當用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時，能夠單獨應用曲馬多或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用。

《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》

《骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎和兒童慢性關節(jié)炎疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,,各種疼痛治療指南解讀第31頁Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴匯報極低

而臨床使用數(shù)量大幅增加

1980年—年全球曲馬多濫用/依賴和使用數(shù)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)曲馬多在全球廣泛應用各種疼痛治療指南解讀第32頁

阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性癌痛治療中含有主要地位各種疼痛治療指南解讀第33頁緩解重度疼痛治療

-WHO推薦嗎啡世界衛(wèi)生組織在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛代表藥品，并提出以嗎啡消耗量作為評價對《癌癥三階梯止痛方案》落實力度一項主要指標。在WHO和INCB多年來大力推進下，嗎啡全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由1980年2299kg→1990年7419kg→年21661kg。各種疼痛治療指南解讀第34頁INCB（國際麻醉品管制局）年匯報劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國