視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病

視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病第1頁/共32頁視網(wǎng)膜疾病的診斷除了依靠常規(guī)眼底鏡檢查外,還需要各種精密儀器的輔助檢查

ERG—視網(wǎng)膜電流圖

VEP—視誘發(fā)電位眼底熒光血管照影技術(shù)(FFA)

激光掃描（LaserScan)

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）OpticComputerTomography

脈絡(luò)膜造影ICGAMRI以及眼部A.B超第2頁/共32頁一、視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)特點1.視網(wǎng)膜由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而來視杯

組織學(xué)結(jié)構(gòu)：分10層色素上皮層RPE功能：提供營養(yǎng)、維持新成代謝、吞噬作用神經(jīng)上皮層（內(nèi)9層）:三級神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)、血管系統(tǒng)

(Retinapigmentepithelium)(Neuro-layer)外層內(nèi)層第3頁/共32頁視網(wǎng)膜組織學(xué)構(gòu)成示意圖第4頁/共32頁2.RPE復(fù)雜的生物功能:提供營養(yǎng)、吞噬、消化抑制新陳代謝組成外屏障3.視網(wǎng)膜的血供：脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)第5頁/共32頁

4.兩種血---視網(wǎng)膜屏障血－視網(wǎng)膜屏障blood-retinabarrier

內(nèi)屏障(innerbarrier)：視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞緊密連接脈絡(luò)膜－視網(wǎng)膜屏障choroid-retinabarrier

外屏障outerbarrier：RPE細胞封閉小帶，RPE，BRUCH膜脈絡(luò)膜毛細血管復(fù)和體5.視網(wǎng)膜通過視神經(jīng)和大腦相連第6頁/共32頁二、視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)特點：（一）視網(wǎng)膜血管的改變1.管徑改變2.視網(wǎng)膜動脈硬化改變3.血管白鞘和白線4.異常血管第7頁/共32頁（二）血—視網(wǎng)膜屏障發(fā)生障礙1.視網(wǎng)膜水腫RetinalEdema2.視網(wǎng)膜滲出RetinalExudates

硬性滲出hardexudates（脂質(zhì)沉著）：黃白色圓形、邊界清楚的小點

“軟性滲出”—

棉絨斑（Cotton-WoolSpot）

細胞性水腫:動脈阻塞后缺血缺氧致細胞吸收水分腫脹,呈白色霧狀混濁,短暫可恢復(fù)

細胞外水腫（內(nèi)屏障受損）:血漿滲漏至神經(jīng)上皮層,

視網(wǎng)膜灰白水腫

視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮盤狀脫離及漿液性視網(wǎng)膜脫離（外屏障受損）第8頁/共32頁3.視網(wǎng)膜出血RetinalHemorrhage

深層出血：糖尿病視網(wǎng)膜病變

淺層出血：高血壓視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜前出血：視網(wǎng)膜靜脈周圍炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血

玻璃體出血：少量的—

玻璃體混濁大量的—

眼底看不進、失去紅光反射

視網(wǎng)膜色素上皮下出血：AMD第9頁/共32頁（三）視網(wǎng)膜色素改變色素的改變：RPE發(fā)生萎縮變性、死亡或增生脈絡(luò)膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）：RPE代謝產(chǎn)物、局部炎癥、Bruchs膜破裂誘發(fā)CNV向內(nèi)生長，見于AMD等管壁的高通透性局部出血滲出機化瘢痕組織影響視力、致盲3.RPE的增生：可游走增生、化生為成纖維細胞樣細胞，見于PVR第10頁/共32頁（四）視網(wǎng)膜增生性病變

1.視網(wǎng)膜新生血管膜(嚴重缺血缺氧)2.視網(wǎng)膜增生膜

(外傷、出血、炎癥、裂孔、細胞介導(dǎo)及多種細胞因子參與）（五）視網(wǎng)膜變性改變

1.視網(wǎng)膜色素變性

2.周邊視網(wǎng)膜變性第11頁/共32頁視網(wǎng)膜疾病RetinaDisease第12頁/共32頁一、視網(wǎng)膜血管病第13頁/共32頁1.視網(wǎng)膜動脈阻塞（RetinalArteryOcclusion）

病因

臨床表現(xiàn)癥狀：主干阻塞—

無痛性完全失明分支阻塞—

某一區(qū)域遮擋體征：瞳孔：直接光反射消失、間接光反射存在眼底改變：網(wǎng)膜水腫、黃斑“櫻桃紅”

cherry-redspot，動脈極細

治療：降低眼壓、擴張血管、尋找病因治療全身病

預(yù)后第14頁/共32頁2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RetinalVeinOcclusion）

病因：血液流變學(xué)、血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)皮受損

危險因素：全身因素（心、腦血管疾患、高血壓、糖尿病等）局部因素（開角型青光眼）臨床表現(xiàn)*視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞*視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞

分型*非缺血型Non-ischemic—靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變*缺血型Ischemic—出血性視網(wǎng)膜病變，3月后常出現(xiàn)新生血管

診斷：眼底熒光血管照影有助于分型治療：治療原發(fā)病、抗凝、止血、活血化淤、激光治療激光治療的重要性（防止新生血管生成）

預(yù)后第15頁/共32頁二、年齡相關(guān)性黃斑變性

AgeRelatedMacularDegeneration老年黃斑變性的確切發(fā)病機理尚不清楚，大多數(shù)人認為與視網(wǎng)膜色素上皮的代謝功能衰退有很大關(guān)系臨床分類萎縮性（干性）Drytype

滲出性（濕性）Wettype第16頁/共32頁萎縮性AMD

：雙眼黃斑對稱性色素紊亂、中心凹光反射消失、后極部視網(wǎng)膜有多數(shù)黃白色大小不等的玻璃膜疣(drusen)、后極部地圖狀萎縮且呈金箔樣反光、晚期可見裸露脈絡(luò)膜大血管滲出性AMD：

CNV出血、滲出盤狀瘢痕

機化第17頁/共32頁相關(guān)檢查熒光血管造影（FFA）脈絡(luò)膜造影（ICGA）光學(xué)相干斷層掃描（OCT）第18頁/共32頁治療萎縮性：無有意義治療滲出性：激光光凝光動力學(xué)療法（PDT）經(jīng)瞳孔溫熱療法（TTT）手術(shù)取出視網(wǎng)膜下新生血管膜

抗新生血管生成因（Macugen、Lucentis、Avastin）

第19頁/共32頁

三、視網(wǎng)膜脫離

RetinalDetachment什么叫視網(wǎng)膜脫離？視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離第20頁/共32頁1、分類：裂孔性、滲出性、牽引性2、臨床表現(xiàn)

癥狀：遮擋感、閃光感flashsensation

、視力下降

眼底檢查（擴瞳后用眼底鏡、三面鏡檢查）視網(wǎng)膜灰白、隆起、波浪狀，可抖動；裂孔的形態(tài)3、診斷及鑒別診斷

第21頁/共32頁4、治療：原則—根據(jù)其分期采用不同的手術(shù)方式使視網(wǎng)膜復(fù)位（干孔采用激光光凝封閉裂孔）

Cryotherapy(冷凍療法).Coagulation(電凝).Laser(激光光凝).Scleralbuckling(鞏膜扣帶術(shù)).Vitrectomy(玻璃體切除術(shù)).5、預(yù)后第22頁/共32頁

四、視網(wǎng)膜母細胞瘤Retinoblastoma，RB第23頁/共32頁

（一）病因及發(fā)病情況為基因突變或常染色體顯性遺傳，90％發(fā)生于3歲前具有較高的自發(fā)退化率，是其他腫瘤的1000倍（二）臨床表現(xiàn)

眼內(nèi)期：白瞳癥（貓眼樣反光）、斜視；眼底腫塊

青光眼期：眼紅痛、哭鬧；“牛眼”或鞏膜葡萄腫

眼外期：眼球突出、腫塊外生

轉(zhuǎn)移期：顱內(nèi)、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移；鄰近組織轉(zhuǎn)移；全身轉(zhuǎn)移第24頁/共32頁（三）相關(guān)檢查彩超—紅、藍相伴的血流信號

CT—對鈣化斑和眶骨受侵敏感（四）診斷（五）鑒別診斷

轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎

Coats病：6歲以上男孩、單眼發(fā)病

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（晶狀體后纖維增生癥）（六）治療

首先挽救生命

考慮是否保留眼球

根據(jù)病期及損害程度選擇光凝、冷凍、放療或手術(shù)（七）預(yù)后第25頁/共32頁五、未成熟兒視網(wǎng)膜病變

RetinopathyofPrematurity(ROP)發(fā)病因素早產(chǎn)（妊娠<32周）Lowbirthweight出生低體重（<1500克）Lowgestationalage高濃度氧吸入史Durationofartificialventilation

未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)在缺氧等因素的刺激下發(fā)生增殖反應(yīng)，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、纖維化，嚴重影響兒童視力和眼球發(fā)育第26頁/共32頁治療

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療1、2期可自然退行，密切觀察3期冷凝或光凝鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)第27頁/共32頁

視神經(jīng)疾病OpticNerveDisease

視路視覺通路相應(yīng)神經(jīng)元視錐視桿細胞雙極細胞節(jié)細胞視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視放射大腦皮質(zhì)視覺中樞→→一級神經(jīng)元二級神經(jīng)元三級神經(jīng)元四級神經(jīng)元第28頁/共32頁視神經(jīng)炎OpticNeuritis

并非單指視神經(jīng)的炎癥,實際上能夠阻礙視神經(jīng)傳到功能,引起視功能一系列改變的視神經(jīng)病變,如炎癥,退變及脫髓鞘疾病等第29頁/共32頁視神經(jīng)炎OpticNeuritis

視乳頭炎Papillitis

發(fā)病急、視力障礙重、常累及雙眼

病因：全身感染性疾病、局部器官病、中毒、脫髓鞘病等

臨床表現(xiàn)癥狀：雙眼突然視力急劇下降甚至無光