急性心肌梗死罪犯血管的心電圖判斷

急性心肌梗死罪犯血管

的心電圖判斷急診科梁軍目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點急性心肌梗死罪犯血管急性心肌梗死罪犯血管:

與急性心肌梗死相關(guān)的閉塞血管(IRA)。常規(guī)心電圖定位以預(yù)測左前降支閉塞最為敏感，其次為右冠狀動脈，而左回旋支閉塞的判斷最困難。心電圖表現(xiàn)取決于:①閉塞動脈大小、長度、方向及閉塞水平;②是否有側(cè)支循環(huán)、既往心肌梗死和心室傳導(dǎo)障礙;③心臟在胸腔內(nèi)的位置。利用心電圖來初步定位，對于急性心肌梗死病人危險分級、治療和預(yù)后評估可以起到一定指導(dǎo)作用。目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖冠狀動脈分左右兩個大支：一、右冠（紅色）二、左冠

開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色）。目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）。自右冠的分支后降支（紫色）。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖1、在心臟右緣右冠分出右緣支（粉紅色），在心臟左緣左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）。2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）。3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍色）。目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍白相間色），也叫第一對角支，也叫中間支。前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支、第3對角支、第4……（也叫左室前支）（藍白相間色）。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包繞室間隔，個自發(fā)出十幾對穿隔支（白色）目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈解剖1、右優(yōu)勢型：67%右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血。2、均衡性：

28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個末端融合而成。3、左優(yōu)勢型：

5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點冠狀動脈血供分布超聲心動圖、核素掃描顯示的冠脈血供分布目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌壞死生化標(biāo)記物異常升高有一定的時間窗，在心肌壞死后2-3h出現(xiàn)，7-14d左右消失，因而其對超急期和急性早期的診斷不如心電圖敏感。在急性心梗時，心電圖的重要地位并沒有改變，尤其對心梗超急期和急性早期的診斷價值其他方法不能替代。目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點急性心肌梗死的心電圖改變目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左主干閉塞左主干閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，I、II、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下降，ST段下降總量≥1.8mV，診斷左主干病變的敏感性為90%。

2、與前降支閉塞病人比較，急性左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導(dǎo)聯(lián)，敏感性81%，特異性80%。

3、把aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)同時抬高作為判斷左主干病變的依據(jù)時，可以提高診斷的特異性(98%)。

4、另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果右束支和左前降支同時發(fā)生阻滯，則左主干病變的可能性要高于左前降支。目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左主干閉塞目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左主干閉塞目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞前壁心肌梗死時梗死相關(guān)血管一般為前降支，實際上對前壁心肌梗死患者來說更重要的不是鑒別病變血管，而是病變的位置。前降支閉塞的位置對預(yù)后的影響顯著，越靠近近段預(yù)后越差，前降支開口病變被稱為“寡婦工廠”，死亡率非常高，所以通過體表心電圖可以進行初步的危險分層。心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的抬高。導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大者為V2、V3導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高≥1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，敏感性為91％～99％，其次為V3、V4、V5、aVL、V1、V6導(dǎo)聯(lián)。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（近段）左前降支近段（第一對角支之前，包括第一對角支）閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、室問隔底部缺血導(dǎo)致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特異性95%)；

2、室間隔向量的掩蓋導(dǎo)致V5原有q波消失(敏感性43%，特異性95%)；

3、前間隔透壁性缺血導(dǎo)致的對應(yīng)性V5的ST段下降(敏感性17%，特異性98%)；

4、間隔支缺血影響傳導(dǎo)系統(tǒng)血供致新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯(敏感性14%，特異性100%)。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（近段）第一對角支受累時：

aVL異常Q波或aVL、V2的ST段抬高，同時Ⅲ、aVF或V4、V5的ST段下降(敏感性83%，特異性66%)。目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（近段）目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（近段）目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（中遠段）左前降支中、遠段（第一對角支以遠）閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高的同時下壁導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高；

2、V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波；

3、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高；

4、前壁導(dǎo)聯(lián)抬高的同時aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（中遠段）目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點左前降支閉塞（中遠段）目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點回旋支閉塞回旋支閉塞主要有3種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1-V4的ST段的壓低，以及V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高。只有不到一半的患者體表心電圖上出現(xiàn)ST段的抬高，其原因之一是下壁導(dǎo)聯(lián)特別是Ⅲ、aVF與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點回旋支閉塞回旋支閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;

2、Ⅱ?qū)?lián)的ST段抬高大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;

3、aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞1.0mm；

4、aVL導(dǎo)聯(lián)S/R≤1/3并且其段壓低小于1.0mm。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點回旋支閉塞目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點回旋支閉塞目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度要大于Ⅱ?qū)?lián)。如同時伴有Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，則aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低程度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。銳緣支以近定為右冠狀動脈近段，其以遠定義為中遠段。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（近段）右冠狀動脈近段閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；

2、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；

3、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于1.0mm；

4、與Ⅲ的ST段抬高的程度相比，V3的ST段下降的程度(V3/Ⅲ比率)<0.5。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（近段）目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（近段）目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（中遠段）右冠狀動脈中遠段閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

對于中遠段的判斷則為間接標(biāo)準(zhǔn)，即患者未有以上右冠狀動脈近段的心電圖表現(xiàn)者，則考慮為右冠脈中遠段閉塞，也可根據(jù)上面提到的0.5<V3/Ⅲ比率≤1.2時，考慮為中遠段。目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（中遠段）目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點右冠狀動脈閉塞（中遠段）目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十二點心電圖判斷罪犯血管流程顏紅兵教授等總結(jié)十四年2000多例急性心肌梗死急診PCI資料、結(jié)合