手術(shù)部位感染與預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用詳解演示文稿

手術(shù)部位感染與預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)（優(yōu)選）手術(shù)部位感染與預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)幾個(gè)問題圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？1目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的外科手術(shù)必然會(huì)帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生手術(shù)部位的感染(surgicalsiteinfection,SSI)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于減少SSI，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等比“傷口感染”要寬，因?yàn)镾SI包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等SSI約占全部醫(yī)院感染的15%占外科患者醫(yī)院感染的35%~40%目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI的分類切口淺部感染切口深部感染器官/腔隙感染目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)切口淺部感染術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SSI目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：從切口深部流出膿液切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)器官/腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI發(fā)生率1986-1996年，美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997-2001年，英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類別和SSI類別進(jìn)行了分析我國(guó)目前尚無準(zhǔn)確的調(diào)查報(bào)告目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠脈搭橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)不同種類手術(shù)的SSI分類比例手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠脈搭橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)不同種類手術(shù)的SSI分類比例小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI發(fā)生率在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染InfectControlandHospEpidemiol，1990，20(4):247-280目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)影響SSI發(fā)生的患者及手術(shù)相關(guān)因素目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)幾個(gè)問題哪些手術(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？2目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI危險(xiǎn)指數(shù)NNIS（NationalNosocomialInfectionsSurveillance，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)分為4級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)、NNIS3級(jí)①手術(shù)切口清潔程度②麻醉分級(jí)③手術(shù)持續(xù)時(shí)間分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I，II類切口P1，P2未超出3h1分III，IV類切口P3，P4，P5超出3h目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)長(zhǎng)骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)切口與SSI的關(guān)系SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)切口分類SSI發(fā)生率（%）Ⅰ類（清潔）切口1Ⅱ類（清潔-污染）切口7Ⅲ類（污染）切口20Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）切口40目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔-污染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)（如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥II類（清潔-污染）切口及部分III類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等患者有感染高危因素如高齡（>70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork)SIGN104?Antibioticprophylaxisinsurgery目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork)SIGN104?Antibioticprophylaxisinsurgery目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)幾個(gè)問題如何選擇預(yù)防性抗菌藥物種類？3目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的選擇選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢菌素是最符合上述條件的頭孢菌素G+菌G-菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的選擇患者對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類由于其在國(guó)內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛

革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶

凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)+甲硝唑剖宮產(chǎn)

葡萄球菌

頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)幾個(gè)問題預(yù)防性抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)？4目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI的發(fā)生過程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體。感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)SSI的發(fā)生過程目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚（黏膜）前30min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)2847例選擇性清潔或清潔污染切口過早或過晚給予預(yù)防性抗菌藥物均會(huì)降低其抗菌效能，增加SSI風(fēng)險(xiǎn)ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物的用藥方法應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程常用的頭孢菌素血清半衰期為1~2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7~8h的頭孢曲松，則無須追加劑量目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十九點(diǎn)幾個(gè)問題預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)？