曾慧慧乙肝母嬰阻斷相關(guān)的抗病毒藥物診療

兒童乙型病毒性肝炎

及乙肝母嬰阻斷

的診療及防控曾慧慧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院目前一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)一.兒童病毒性肝炎兒童乙肝診治乙肝母嬰阻斷二.中醫(yī)有關(guān)兒童肝病的觀點(diǎn)及防控措施目錄目前二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)一.兒童病毒性肝炎（乙型）巨細(xì)胞病毒乙肝病毒EB病毒丙肝病毒其他病毒目前三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)乙肝病毒兒童乙型病毒性肝炎目前四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人38%-High2%-8%-Intermediate<2%-Low

1.乙肝HBV目前五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)6目前六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)兒童感染HBV的途徑垂直傳播：易造成慢性感染，很少引起急性有癥狀的肝炎宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染水平傳播：即使在出生時(shí)未被感染，兒童在以后與被感染的家族成員和其它人員接觸時(shí)仍可能被感染感染的高危因素：危險(xiǎn)行為舉：共用衛(wèi)生用具如牙刷甚至共嚼口香糖、性接觸、共用注射針具等目前七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)兒童乙型病毒性肝炎的特點(diǎn)新生兒急性乙型肝炎表現(xiàn)不典型：黃疸可能是唯一體征兒童患兒臨床癥狀變化差異大：有重癥癥狀的急性乙型肝炎在兒童中罕見(jiàn)，臨床癥狀可介于輕度至暴發(fā)性肝炎之間大齡兒童表現(xiàn)典型的癥狀：30%~50%的急性乙型肝炎大齡兒童或青少年癥狀，包括發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛、肝區(qū)壓痛及疲乏暴發(fā)性肝炎在嬰兒和兒童中不常見(jiàn)，但如果不進(jìn)行肝移植，死亡率超過(guò)40%。因此，暴發(fā)性肝炎患兒必須進(jìn)行肝移植的評(píng)估。此類(lèi)患兒可受益于抗病毒治療目前八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)TreatmentalgorithmforpediatricpatientswithCHB(modifiedfrom[1]).?Recommendationvaliduntilresultsofongoingtrialsonthetreatmentofimmunotolerantchildrenareavailable.??ItislikelythatPegIFNwillreplaceIFN-aasthefirst-linetreatmentforCHBoncetheresultsofongoingclinicaltrialsareavailable.目前九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)中國(guó)乙肝預(yù)防控制采取的主要措施一、強(qiáng)化兒童乙肝疫苗接種工作二、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理杜絕乙肝病毒經(jīng)血途徑的傳播，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《獻(xiàn)血法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，加強(qiáng)對(duì)采供血機(jī)構(gòu)和血液制品生產(chǎn)單位的監(jiān)督和治理；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定，保障醫(yī)療安全，并按照有關(guān)的規(guī)定和要求，做好消毒和醫(yī)療廢棄物的回收處理工作；醫(yī)療和預(yù)防性注射必須使用一次性注射器具三、依法規(guī)范診療服務(wù)行為

四、加強(qiáng)宣傳教育，開(kāi)展培訓(xùn)來(lái)源：中國(guó)乙肝防控策略和工作進(jìn)展2013-01-06

目前十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)阻斷嬰兒和兒童時(shí)期的感染:預(yù)防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，必須阻斷嬰兒和兒童時(shí)期的感染。推薦對(duì)嬰幼兒及青少年進(jìn)行全面免疫接種慢性感染HBV兒童的日常活動(dòng)管理：兒童慢性乙型肝炎患者應(yīng)可以參加所有正常兒童的活動(dòng)應(yīng)在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)和體育俱樂(lè)部等推行預(yù)防措施，以保護(hù)其他兒童不被感染應(yīng)教育兒童不與他人公用牙刷和剃須刀等可能會(huì)被血液污染的物品孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素:加強(qiáng)乙肝病毒母嬰垂直傳播阻斷工作兒童HBV感染的預(yù)防目前十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)乙肝母嬰阻斷措施HBV宮內(nèi)感染機(jī)制:-----血源性途徑（胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō)）-----細(xì)胞源性途徑（胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō)）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)乙肝病毒感染母親新生兒母嬰傳播發(fā)生率產(chǎn)婦乙肝病毒新生兒免疫預(yù)防抗原情況HBIG+疫苗單用疫苗無(wú)預(yù)防HBsAg+/HBsAg+<10%20%-40%70%-90%HBsAg+/HBsAg-0-1%2%-4%10%-30%孕婦HBsAg陽(yáng)性但HBeAg陰性時(shí)，其新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，保護(hù)率達(dá)98%～100%HBeAg陽(yáng)性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種后，仍有5%～15%發(fā)生慢性感染孕婦高HBV載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素HBV母嬰傳播發(fā)生在宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染HBV母嬰傳播主要發(fā)生在分娩過(guò)程中和分娩后HBV宮內(nèi)感染率<3％，多見(jiàn)于HBeAg+孕婦infantsborntoHBeAg-positivemothers,evenaftertheyreceivedpassiveactiveimmunoprophylaxiswithHBIGandthreedosesofhepatitisBvaccines,verticaltransmissionwasnotblockedin7%-16.3%目前十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)乙肝母嬰阻斷相關(guān)管理Q1-6孕期抗病毒藥物使用問(wèn)題有關(guān)乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒使用乙肝免疫球蛋白各種情況乙肝母親新生兒乙肝疫苗接種及效果乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議其他常見(jiàn)問(wèn)題目前十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q1:孕期抗病毒藥物使用問(wèn)題抗病毒藥物阻斷方案：時(shí)間：孕28周開(kāi)始服用用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測(cè)肝功能及HBVDNA需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血磷LAM：100mg/dLdT：600mg/d需定期監(jiān)測(cè)肌酐及肌酸激酶等TDF：300mg/d對(duì)HBVDNA＜106妊娠婦女不予干預(yù)對(duì)HBVDNA≥106妊娠婦女:妊娠28周開(kāi)始

抗病毒治療目前十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)2023/4/27目前十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)抗病毒藥物安全性：1.拉米夫定2.替比夫定3.替諾弗韋DrugPregnancycategoryLamivudineCEntecavirCTelbivudineBAdefovirCTenofovirBInterferonalpha2bCPegylated-Interferonalpha2aC目前十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q2:有關(guān)乙肝母親生產(chǎn)方式的選擇剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩目前二十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q3:乙肝母親新生兒皮膚處理新生兒皮膚表面很可能存在HBV在進(jìn)行任何有損皮膚的處理前，務(wù)必清洗、充分消毒皮膚先注射HBIG，再進(jìn)行其他注射治療等對(duì)有母嬰傳播可能的新生兒進(jìn)行及時(shí)清洗目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q4:乙肝母親新生兒

使用乙肝免疫球蛋白的各種情況目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q5:乙肝疫苗接種及效果方案：0、1、6共3劑乙肝疫苗

接種后35～40d出現(xiàn)HBsAb全程接種后HBsAb陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)95-100％第1針：多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測(cè)值下限第2針:后1周左右，抗HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性第3針:可使抗-HBs水平明顯升高隨訪(fǎng)時(shí)間：7月齡-12月齡隨訪(fǎng)間隔：隔1～3年復(fù)查目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)加強(qiáng)免疫接種：如果HBsAb降至10mU／ml以下，加強(qiáng)接種l針乙肝疫苗，1月后復(fù)查，成功率大于80%非高危人群無(wú)需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗假陽(yáng)性：HBV相關(guān)抗體可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒

實(shí)驗(yàn)誤差目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)加強(qiáng)免疫接種觀察乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月94%嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài),其中，75%干預(yù)前為無(wú)應(yīng)答嬰幼兒呈高應(yīng)答狀態(tài)97.62%干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平較高乙肝疫苗加強(qiáng)免疫接種后1月嬰幼兒應(yīng)答狀態(tài)

干預(yù)前干預(yù)后t值P值無(wú)應(yīng)答

8例1.98±3.65403.53±290.963.890.006低應(yīng)答

42例65.41±30.24805.94±300.1710.90合計(jì)

50例55.26±36.69741.55±334.6310.380表3干預(yù)前和干預(yù)后嬰幼兒的HBsAb水平

達(dá)到高應(yīng)答的例數(shù)仍無(wú)/低應(yīng)答的例數(shù)總計(jì)無(wú)應(yīng)答嬰幼兒6（75％）2（25％）8低應(yīng)答嬰幼兒41（97.62）1（2.38％）42總計(jì)47（94％）3（6％）502023/4/27目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q6:有關(guān)乙肝母親新生兒母乳喂養(yǎng)建議目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)AMeta-analysisandSystematicReview：

BreastfeedingofNewbornsbyMothersCarryingHepatitisBVirusResults:Tenqualifiedstudieswereincludedinvolving751infantsbreastfeeding/873infantsnonbreastfeedingMTCT%ofHBVinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.86(from8clinicalcontrolledtrials,P=.56;I2=0%,P=.99).atage6to12months,

theratioofdevelopmentofHBsAbinthebreastfeedinggroup/thenonbreastfeedinggroup=0.98(95%confidenceinterval,0.69-1.40)(from8clinicalcontrolledtrials,P=.93;I2=0%,P=.99).atage6to12months,NoadverseeventsorcomplicationsduringbreastfeedingwereobservedConclusion:BreastfeedingafterproperimmunoprophylaxisdidnotcontributetoMTCTtransmissionofHBV.2023/4/27目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)推薦意見(jiàn)：母親HBeAg+且HBVDNA≥106拷貝/ml：告知風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇如母乳喂養(yǎng)：建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平母親服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者

《慢性乙型肝炎防治指南》建議2023/4/27目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)Q7:其他常見(jiàn)問(wèn)題羊水穿刺的評(píng)價(jià):我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》指出HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時(shí)間，以保證胎盤(pán)完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率

有研究：40例HBVDNA＜5×102拷貝/ml孕婦，其新生兒無(wú)1例發(fā)生HBV感染17例HBVDNA＜107拷貝/ml的孕婦：有1例新生兒發(fā)生HBV感染HBVDNA≥107拷貝/ml的6例孕婦：3例出現(xiàn)新生兒感染

提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)父嬰HBV傳播：精液不能引起胎兒感染HBV父親HBsAg陽(yáng)性，因照料新生兒與其密切接觸，增加?jì)雰焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)新生兒需注射HBIG-------其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性，如與新生兒密切接觸，新生兒注射HBIG臍帶血檢測(cè)價(jià)值：陰性不能排除母嬰傳播陽(yáng)性不能確診宮內(nèi)感染或圍產(chǎn)期感染目前三十頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)HBV母嬰阻斷相關(guān)院感環(huán)節(jié)宮內(nèi)感染（母嬰阻斷失敗的主要原因）產(chǎn)時(shí)感染（執(zhí)行產(chǎn)房醫(yī)院感染控制要求）產(chǎn)后感染（執(zhí)行母嬰同室病房、嬰兒室、新生兒室醫(yī)院感染控制要求）發(fā)生感染的可能環(huán)節(jié)目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)乙肝母嬰阻斷醫(yī)院感染管理要求產(chǎn)房人員管理物品管理環(huán)境管理接生過(guò)程（母嬰同室）病房工作人員空氣產(chǎn)婦哺乳用具探視終末消毒32目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)新生兒病房醫(yī)院感染管理嬰兒室感控管理要求（無(wú)陪護(hù)）新生兒病房感控管理要求嬰兒保溫箱感控管理要求嬰兒沐浴感控管理要求配奶醫(yī)院感染管理要求消毒效果監(jiān)測(cè)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)二、中醫(yī)有關(guān)兒童病毒性肝炎感染防控的觀點(diǎn)及實(shí)踐要點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)兒童臟腑特點(diǎn)“五臟六腑，成而未全，全而未壯”----錢(qián)乙《小兒藥證直訣》“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)也”----吳鞠通《溫病條辨?解兒難》“肝常有余，脾常不足；腎常虛；心常有余，肺常不足”----萬(wàn)全《家傳育嬰秘訣·卷之一》“大概小兒病在純陽(yáng)，熱多冷少也”----劉完素《宣明論方?小兒門(mén)》目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)中醫(yī)對(duì)小兒肝炎的認(rèn)識(shí)疫癘是一類(lèi)具有強(qiáng)烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點(diǎn)命門(mén)火衰，肝氣不足，寒涼凍結(jié)，局部凝沍兒童肝炎的病因病機(jī)與成人不盡相同，主要是脾胃功能失調(diào)，邪乘虛入，影響肝臟。濕熱、氣滯、血瘀是其病理產(chǎn)物目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十頁(yè)\編于九點(diǎn)中醫(yī)對(duì)小兒肝炎的認(rèn)識(shí)

小兒“脾常不足”，兒童肝炎多伴脾胃癥狀，如乏力、面黃、惡心、厭食、大便稀等。小兒“肝常有余”，肝炎病因以濕熱為主。故臨床上兒童肝炎多以脾胃虛弱、肝脾不和、肝胃不和、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者居多

臨床上許多兒童肝炎多無(wú)任何不適，治療常陷入無(wú)證可辨、無(wú)從下手的境地

雖然患同種疾病，可