機械通氣中突發(fā)呼吸困難的診療體會

機械通氣中突發(fā)呼吸困難的診療體會目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點1一、概述：

呼吸衰竭患者在機械通氣中偶爾會突然出現(xiàn)呼吸窘迫特征（1）嚴(yán)重的呼吸困難、大汗淋漓（2）自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)，人機對抗（3）心動過速，低血壓或高血壓（4）呼吸急促，鼻翼扇動，輔助呼吸肌、肋間肌過度收縮、胸腹矛盾運動。（5）意識障礙錯誤處理：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑。正確處理：認(rèn)真查找分析原因，針對原因處理－病情緩解目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點2二、機械通氣中突發(fā)呼吸困難的原因:（一）呼吸機問題（二）氣道問題（三）患者與呼吸機不能同步（四）患者問題目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點3（一）呼吸機：呼吸機參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)

頻率/潮氣量/吸氣時間/峰壓/PEEP/報警參數(shù)/觸發(fā)靈敏度

病例1：女，40kg，肺癌術(shù)后，呼吸表淺，SaO280%，行機械通氣，通氣后病情不見好轉(zhuǎn)。意識障礙，多汗，呼吸淺快，30次/分，P146次/分，四肢發(fā)涼、Bp60/40mmHg，行機械通氣，潮氣量600ml（600/40）,經(jīng)快速補液500ml，靜點多巴胺略有好轉(zhuǎn)。降低潮氣量至400ml，30分鐘后意識轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。正壓通氣引起胸內(nèi)壓增加，會給心血管帶來不良影響，使靜脈回心血量減少，心排血量，其減少的量受潮氣量，吸氣壓、吸氣時間、PEEP等影響。一般通氣可使血壓下降10mmHg.目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點4（二）氣道方面：（1）氣管插管移位移入主支氣管，氣管插管尖端頂住隆突，向上呼吸道移位，氣囊移至聲門（2）氣囊氣囊破裂，氣道壓下降，可以聽到氣流聲氣囊移入氣管插管尖端部（3）氣管插管阻塞（痰栓）－大氣道（4）管道脫接目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點5病例2：

72歲，女，AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭患者，有意識障礙，行機械通氣，次日PM12:00呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇成功，后發(fā)現(xiàn)管道脫節(jié)第三日心跳驟停，AM09:00心臟復(fù)蘇未成功宣布臨床死亡。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點6病例3：男，46歲，肺間質(zhì)纖維化并肺炎患者機械通氣中突然呼吸困難，出汗，SaO260～40%，吸痰管進(jìn)氣道困難，纖支鏡經(jīng)氣管套管進(jìn)鏡，氣管套管前端阻塞，生理鹽水沖洗，吸引不能解決問題。經(jīng)鼻纖支鏡插入7.0號氣管插管保障通氣后拔出氣管套管，其尖端部被痰痂堵塞，清除痰痂重新插入氣管，再次纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管套管尖端部分頂部氣管內(nèi)壁，調(diào)整氣管套管插入方向，其尖端部全在氣管腔內(nèi)，接呼吸機后呼吸困難緩解，SaO2＞95%，拔出氣管插管。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點7如何評價氣管插管的位置：望：如支氣管兩肺擴張起伏相等，氣管插管口有呼出氣，管內(nèi)有水蒸汽凝結(jié)；聽：聽胸部、上腹部，確定在氣管或食管；聽兩胸確定在氣管還是在左右主支氣管。纖支鏡檢查CO2檢測儀：測呼出氣CO2含量食管探測儀胸部X線檢查目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點8（三）患者與呼吸機不能同步不恰當(dāng)?shù)膮?shù)選擇定容通氣時，VT或Ti不當(dāng)定壓通氣時，壓力或Ti不當(dāng)不當(dāng)?shù)挠|發(fā)靈敏度定壓通氣時壓力上升時間不當(dāng)不當(dāng)?shù)腜EEP不當(dāng)?shù)腟IMV機控呼吸頻率目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點9（四）患者問題

（1）氣管支氣管：分泌物濃縮潴留阻塞，粘膜水腫，支氣管痙攣，異物、積血

病例4：×××，男，４２歲，發(fā)熱、咳嗽并伴鼻出血１天急診入耳鼻喉科，次日出現(xiàn)胸悶，第三日呼吸困難給予高流量吸氧，SO2＜80%,PH7.45,

PaO258mmHg,PaCO232mmHg,行機械通氣，５天后機械通氣，SO250%,PaO248mmHg,PaCO255mmHg

請會診

目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點10（2）肺實質(zhì)：肺炎，肺不張，肺栓塞，肺水腫－心源性，非心源性（3）胸腔：氣胸，胸腔積液易發(fā)生氣胸的情況1大潮氣量（>12ml/kg）2高水平PEEP（>15cmH2O）3高氣道峰壓（>60cmH2O）4ARDS，尤晚期5已患嚴(yán)重的COPD或哮喘目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點11病情突然變化1低血壓2氣道峰壓突然或進(jìn)行性增高3自主呼吸與呼吸機對抗胸部X線表現(xiàn)1一側(cè)肺透光度升高（與近期片子比較）2一側(cè)肺容積增高（與近期片子比較）3深溝征：一側(cè)肋膈角和或一側(cè)膈肌下移基本物理檢查尤為重要目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點12

（4）心血管功能不全：急性心梗，充血性心力衰竭，液體負(fù)荷過重

病例5：×××，男，75歲，咳嗽、咳痰、胸悶１月，加重３天入院，入院后給予抗感染、化痰、平喘治療，４天后凌晨突發(fā)呼吸困難，伴大汗淋淋，端坐位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)示：SO2＜75%,急查心電圖、心肌酶譜、心肌梗塞標(biāo)志物均提示為：急性心肌梗塞目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點13三、判斷呼吸困難原因和處理（一）判斷：看病人看呼吸機運轉(zhuǎn)看心電、血氧飽和度聽心臟，摸動脈看意識可疑氣道阻塞即刻行纖支鏡檢查目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點14（二）處理：1.讓患者斷掉呼吸機2.接呼吸囊連80－100%的氧，有節(jié)律的維持通氣－注意節(jié)律和通氣量3.通過手控通氣可感受氣道阻力和順應(yīng)性4.快速物理檢查、心電監(jiān)護(hù)、評估監(jiān)護(hù)參數(shù)和報警指標(biāo)5.如病情危急，有死亡可能急性心梗、急性肺梗死、氣道阻塞、急性張力性氣胸、縱隔氣腫6.病情穩(wěn)定應(yīng)更詳細(xì)檢查、輔助檢查指導(dǎo)進(jìn)一步治療目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點15突然呼吸困難病情改善病情無改善呼吸機故障參數(shù)設(shè)置不當(dāng)管路問題濕化器問題病情危重死亡危險氣道阻塞氣胸心梗病情不危重物理檢查輔助檢查綜合分析斷離呼吸機捏皮球通氣目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點16四、重視纖支鏡在機械通氣中的應(yīng)用（一）纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管方法注意：1.呼吸已停的不能經(jīng)纖支鏡插管

2.將要停的要麻醉和醫(yī)生保證下進(jìn)行

3.纖支鏡鏡身不能插入過深，否則纖支鏡會被損壞

4.注意插管前用液體石蠟涂纖支鏡和氣管插管。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點17

經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的比較經(jīng)鼻經(jīng)口

1.易耐受、舒適，適于急救1.易插入、適用于急救場所

2.易固定2.管腔大，氣道阻力小

3.易口腔護(hù)理允許口腔閉合3.易吸痰不易阻塞

1.管腔小，氣道阻力大1.易移位脫出

2.不便吸痰、易阻塞2.不易長期耐受

3.急救場所不易馬上插入3.不能閉口，不易護(hù)理

4.易鼻出血4.可發(fā)生牙齦、咽部損傷

5.易發(fā)生鼻竇、中耳炎5.管腔大，易損傷聲帶優(yōu)點缺點目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點18國外有研究顯示經(jīng)鼻插管鼻竇炎發(fā)生率高，而鼻竇炎室VAP的危險因素。但有反對意見：chastre總結(jié)幾份別人的研究沒得出結(jié)論。一組162例，一組300例，研究無差異。結(jié)論：國外至今沒有一項研究證明，經(jīng)鼻插管增加鼻副竇炎的發(fā)生率。國內(nèi)解放軍301醫(yī)院近20年，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管行機械通氣1000例，臨床上發(fā)現(xiàn)并診斷的鼻竇炎十分少見，他們發(fā)現(xiàn)國外報道后，對每一例經(jīng)鼻插管的患者均進(jìn)行了密切觀察：體溫、血象、全身感染等，每天檢查鼻黏膜有無糜爛、潰瘍、鼻竇有無壓痛，并請耳鼻喉科會診并未發(fā)現(xiàn)其鼻竇炎發(fā)生率有增加。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點19301醫(yī)院總結(jié)其發(fā)生的原因是：1纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，對鼻腔粘膜損傷輕2導(dǎo)管徑較小，7.5—7.0mm3這類患者多應(yīng)用有抗生素4這類患者多采用半臥位、高枕臥位，便于引流目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點20（二）反復(fù)沖洗氣道分泌物，留取標(biāo)本。必要時局部應(yīng)用抗菌藥物。（三）了解氣道有無阻塞周圍氣道阻塞：

病例6：男，65歲，食管癌術(shù)后，SaO250～80%,PaO258mmHg,導(dǎo)管負(fù)壓吸痰，最初機械通氣中吸出黃色粘痰，近1天已吸不出痰液體征：呼吸費力，30次/分，口唇發(fā)紺，心率140次/分，節(jié)律齊，雙肺呼吸音低。纖支鏡檢查：氣管、支氣管、葉段支氣管均無痰，經(jīng)纖支鏡注入生理鹽水20ml，仍未吸出痰液，后用注藥導(dǎo)管伸入遠(yuǎn)段支氣管，推入生理鹽水有阻力，退出導(dǎo)管后，見導(dǎo)管前段2cm有粘稠痰栓阻塞。后經(jīng)加強濕化翻身拍背，反復(fù)纖支鏡灌洗生理鹽水，1天后病情改善，雙肺呼吸音清。SaO2＞90%，PaO2＞78mmHg目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點21中心氣道阻塞：

病例7：女，61歲，車禍后肝脾破裂，術(shù)后第二天呼吸困難，行氣管切開上機，上機后呼吸困難緩解，第三天，機械通氣中出現(xiàn)呼吸困難，SaO2:50%-60%，PaO2低于60mmHg,纖支鏡下：右主支氣管有膿性分泌物，吸取后各葉段支氣管通暢，生理鹽水沖洗，段支氣管有膿性分泌物溢出，吸凈后左主支氣管有痰栓阻塞，吸出困難，患者左側(cè)臥位后在纖支鏡下吸取仍困難，活檢鉗夾取仍不能取出，將左主支氣管粘液膿性分泌物吸取后，該痰栓移入右側(cè)，最后用導(dǎo)尿管（將導(dǎo)尿管前段剪成分葉狀）在纖支鏡觀察下用吸引器吸出痰栓（痰栓2.0*2.5cm）此后SaO2上升為94%。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點22（四）氣道新生物支架置入

如果氣道阻塞是新生物引起，不置入支架，阻塞就解除不了，不繼續(xù)機械通氣，生命就解救不了病例8：女，67歲，因呼吸衰竭由外地轉(zhuǎn)入我院ICU病房，纖支鏡下發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭是由氣管隆突癌引起，隆突左右均有浸潤改變以及新生物，右主支全阻塞，左主支約三分之二阻塞，經(jīng)氣管套管行機械通氣，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，在纖支鏡直視下將氣管套管退出至氣管————固定氣管套管，不能退出，纖支鏡下置入4*2cm支架（將右肺放棄）左主支氣管和氣管狹窄解除，吸取左主支氣管及葉段支氣管膿性分泌物，半小時后病情穩(wěn)定，停止機械通氣，SaO2：89

%目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點23

（五）更換氣管插管——多見氣囊破裂

什么情況下更換氣管插管1.氣囊漏氣、破裂。氣管插管氣囊壓力：應(yīng)<25cmH2O這個壓力為毛細(xì)血管的灌注壓力2.導(dǎo)管痰血痂阻塞3.確診已患鼻竇炎、中耳炎4.鼻道黏膜嚴(yán)重潰爛5.為纖支鏡檢查或治療如何更換：1.常規(guī)方法：兩人配合2.導(dǎo)管引導(dǎo)3.經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點24（六）確定氣管插管的位置

病例9：男，46歲，重癥肌無力術(shù)后，SaO2持續(xù)在50%-70%,聽診雙肺呼吸音低，右胸廓飽滿，氣管向左移位，機械通氣不能糾正低氧血癥，纖支鏡下見：氣管插管插入右主支氣管，將氣管插管退至隆突上，SaO2在80%波動，右肺叩診為過清音，試驗性穿刺證實為右側(cè)氣胸，行閉式引流術(shù)后SaO2上升至93%以上。注意：平臥位胸部正位片氣胸線----困難目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點25應(yīng)重視臨床①有無心界擴大？②有無冠心病，高血壓病史。③出入水量如何？④可疑有左心衰，肺水腫時試驗治療，利尿，擴血管，一般20-30min排尿，注意觀察呼吸，脈搏變化，如有改善應(yīng)進(jìn)一步治療。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點26

病例10：女，22歲，膽結(jié)石術(shù)后，在手術(shù)室出現(xiàn)呼吸困難，行氣管插管，上機插管時有較多的血性分泌物被吸出，上機后病情有所緩解，但停機后仍呼吸困難，次日仍有血性分泌物溢出，經(jīng)計算術(shù)前術(shù)中靜脈給液體11000ml，術(shù)后24小時又給液體10900ml，考慮可能為液體過量導(dǎo)致急性肺水腫，經(jīng)利尿、擴張血管、限制入水量，第三日呼吸循環(huán)平穩(wěn)后撤機。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點27

病例11（病案討論）：×××，女，65歲，COPD病史20年，高血壓病史10余年，糖尿病病史10余年，感冒后咳嗽、咳膿痰，胸悶加重，給予舒普深2.0,ivgtt,q12h,地塞米松20mg,3天后咳嗽、咳痰有好轉(zhuǎn)，但仍呼吸困難，半臥位、吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣仍不能緩解。動脈血氣PH7.40PaO250mmHgPaCO245mmHg請會診目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十四點28肺減容術(shù)