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文檔簡介

急診危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識

——標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案精品PPTcontents指南PK共識注意精品PPT精品PPT牛佳,徐建萍,王樂.護理研究.2016,30(4)。精品PPT指南PK:評估(1)澳、中、英3份指南都指出要在轉(zhuǎn)運前評估病人狀態(tài),包括病史、當(dāng)前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。通常,轉(zhuǎn)運前需使通氣和血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。英國指南MEWS見表2。聯(lián)合SpO2、GCS及堿缺失等指標(biāo)評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高3個轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級(見表3)。轉(zhuǎn)運前應(yīng)重新評估病人狀態(tài),尤其是在配置好轉(zhuǎn)運設(shè)備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人基礎(chǔ)護理。精品PPT指南PK:評估(2)轉(zhuǎn)運決策

4國指南都強調(diào)每次轉(zhuǎn)運要權(quán)衡利弊,由轉(zhuǎn)運方和接收方主管醫(yī)師共同決定并對病人負責(zé),需特別關(guān)注轉(zhuǎn)運的風(fēng)險,如將要進行的檢查和治療與預(yù)后無密切關(guān)系,則為此而進行轉(zhuǎn)運是沒有意義的。轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風(fēng)險告知病人及其家屬,獲得其知情同意并簽字。其中,美國指南提出應(yīng)由醫(yī)院多部門人員共同制定全面的、切實可行的轉(zhuǎn)運方案。精品PPT指南PK:評估(3)轉(zhuǎn)運人員成立一支專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發(fā)生率。1998年密歇根大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門的緊急轉(zhuǎn)運小組(SWAT)并運用至今,減少了轉(zhuǎn)運途中不良事件的發(fā)生,保障了病人安全。4份指南都建議,至少由2名以上熟悉轉(zhuǎn)運設(shè)備,有豐富急救經(jīng)驗的專業(yè)人員進行護送。其中1名是護士,要具備重癥護理資格,并經(jīng)過基礎(chǔ)培訓(xùn)和專項訓(xùn)練;另1名可以是接受過重癥急救培訓(xùn)的呼吸治療師、注冊護士或其他專業(yè)人員。英國指南特別指出,轉(zhuǎn)運人員的配置需根據(jù)病人病情進行調(diào)整,低風(fēng)險的病人只需由1名護士和1名輔助科室人員護送;中度風(fēng)險的病人需要由1名護士和1名當(dāng)前負責(zé)病人的醫(yī)生護送;高風(fēng)險的病人則需要1名護士和1名有麻醉或重癥治療背景的醫(yī)生護送,在指南后的附表中明確列出了每個風(fēng)險等級病人護送人員具體所需的核心能力。精品PPT指南PK:評估(4)轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品

4國指南都提出需攜帶一定的專用轉(zhuǎn)運設(shè)備。其中,中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設(shè)備核查清單。轉(zhuǎn)運途中生命體征的監(jiān)護水平應(yīng)等同于ICU監(jiān)護水平。至少要有適用于所有病人的基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護設(shè)備,包括持續(xù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護。更高級的監(jiān)護包括有創(chuàng)血壓、肺動脈楔壓、顱內(nèi)壓和二氧化碳濃度監(jiān)護。監(jiān)護儀最好有記憶功能,以便回顧和記錄轉(zhuǎn)運途中病人的病情變化,報警設(shè)置應(yīng)合理。通氣設(shè)備包括便攜的呼吸機、簡易呼吸器等,氧氣應(yīng)能滿足轉(zhuǎn)運途中所需并余30min以上。還需攜帶尺寸合適的氣道管理設(shè)備、吸引設(shè)備、除顫儀等。精品PPT指南PK:評估中國、澳大利亞指南強調(diào)設(shè)備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用可手推設(shè)備,能夠在遠距離、特殊區(qū)域(例如核磁室)使用,不能放置在病人身上,可設(shè)計專用的容器或轉(zhuǎn)運車。所有電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動,保證充足的電量并準(zhǔn)備備用電池。4國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品,可根據(jù)病情攜帶其他藥品,如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。其中,美國指南還特別指出可定點放置在轉(zhuǎn)運路線或接收科室的藥品車中以備隨時可取。英國指南還特別強調(diào)了轉(zhuǎn)運人員的裝備問題,需穿戴可保暖的防護裝備,攜帶移動通訊設(shè)施。精品PPT指南PK:評估(5)轉(zhuǎn)運前溝通

4國指南都強調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通的重要性。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)好出發(fā)和到達時間,接收科室要保證可以立即對病人進行治療或檢查,保障病人治療的連續(xù)性。精品PPT指南PK:監(jiān)測院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為3.7%,其中35%發(fā)生在轉(zhuǎn)運前,50%發(fā)生在轉(zhuǎn)運中,15%發(fā)生在轉(zhuǎn)運后。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最多。因此,需特別注意轉(zhuǎn)運途中對病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護。澳大利亞指南還特別強調(diào)轉(zhuǎn)運應(yīng)提前計劃最佳路線,保障電梯的正常運行。

精品PPT指南PK:交接4國指南都強調(diào)到達接收科室后,轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接收科室負責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進行口頭和書面交接,交接的內(nèi)容包括病人病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過,以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件,交接后應(yīng)書面簽字確認。精品PPT指南PK:文書4國指南都強調(diào)了轉(zhuǎn)運前后的文書記錄,病歷資料由原治療科室送出,內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運指證以及轉(zhuǎn)運全過程中病人的狀況。英國指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。Jarden

等根據(jù)指南和各種標(biāo)準(zhǔn)制定了適于臨床使用的病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運表單,更適于臨床實際使用。精品PPT指南PK:質(zhì)控澳大利亞、中國指南指出,應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),以保證重癥病人的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。另外,中國指南指出了應(yīng)特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉(zhuǎn)運。精品PPT小結(jié)《危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最低標(biāo)準(zhǔn)》是澳大利亞急救醫(yī)學(xué)院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協(xié)會相關(guān)專家的共識意見,并未交代回顧文獻的相關(guān)信息,是只針對院內(nèi)轉(zhuǎn)運的1份指南?!段V匕Y病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南》是美國重癥醫(yī)學(xué)院和重癥醫(yī)學(xué)會通過回顧1986年~2001年10月在pubmed《醫(yī)學(xué)索引》上收錄的文獻并采納專家意見制定的。《中國重癥病人轉(zhuǎn)運指南(2010)》(草案)是由中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家,根據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐制定的。《危重癥病人轉(zhuǎn)運指南(2011年第3版)》由英國重癥醫(yī)學(xué)會對發(fā)表于2000年~2009年9月的英文文獻進行了系統(tǒng)評價,其1997、2002及2011版都是基于文獻證據(jù)和專家共識,但未列出參考文獻。英國指南做了相關(guān)系統(tǒng)評價,文獻量更廣泛,內(nèi)容更細致,循證依據(jù)較強,轉(zhuǎn)運建議詳細,操作流程和管理策略對實際應(yīng)用指導(dǎo)意義較強。精品PPTcontents指南PK共識注意精品PPT引言根據(jù)急診危重癥患者的特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐,《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識》協(xié)作組制定了“降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)運方案,以保證轉(zhuǎn)運安全。精品PPT1分級轉(zhuǎn)運原則降階梯預(yù)案關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中的主要臨床問題,依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險,按相應(yīng)分級進行轉(zhuǎn)運人員和裝備的準(zhǔn)備,并選用充分有效的應(yīng)對手段,以保證患者轉(zhuǎn)運安全。精品PPT1分級轉(zhuǎn)運原則充分評估轉(zhuǎn)運評估是轉(zhuǎn)運過程中的重要舉措,充分評估有利于:①準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運風(fēng)險;②確定可行轉(zhuǎn)運方案;③合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施。院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者、轉(zhuǎn)運人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間,并告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險;管理者應(yīng)對所有轉(zhuǎn)運人員進行崗前培訓(xùn);醫(yī)護人員要充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。精品PPT1分級轉(zhuǎn)運原則優(yōu)化分級轉(zhuǎn)運數(shù)量和病危程度的不確定性,決定了資源配置難度及資源優(yōu)化的重要性,因此強調(diào)動態(tài)、快捷、優(yōu)效配置。轉(zhuǎn)運時間在分級評估中作為次要指標(biāo),轉(zhuǎn)運時間的延長會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運風(fēng)險的增加。轉(zhuǎn)運人員包括醫(yī)生和護士,依據(jù)急診工作時間、崗位勝任能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運級別。轉(zhuǎn)運裝備包括轉(zhuǎn)運藥品和儀器設(shè)備。分級轉(zhuǎn)運既保證了患者的轉(zhuǎn)運安全,又進行了急診資源的優(yōu)化分配。精品PPT1分級轉(zhuǎn)運原則最佳路徑急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上,經(jīng)多學(xué)科專業(yè)人員共同參與,實施過程中充分評估、實時監(jiān)測、積極應(yīng)對,而最終形成的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運流程。轉(zhuǎn)運前,充分評估患者、有效溝通、按分級標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物;轉(zhuǎn)運中,實時評估與監(jiān)測,并做好應(yīng)對突發(fā)事件的準(zhǔn)備,為保證轉(zhuǎn)運路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運專梯及一卡通等設(shè)備;轉(zhuǎn)運后,醫(yī)務(wù)人員再次評估患者的病情及醫(yī)療措施,并進行評價,確保醫(yī)療護理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進。精品PPT1分級轉(zhuǎn)運原則動態(tài)評估急診危重癥患者病情危急、變化快,具有一定的不確定性和不可預(yù)見性,應(yīng)將動態(tài)評估貫穿整個轉(zhuǎn)運過程,將轉(zhuǎn)運方案形成閉合回路,將“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”,注重轉(zhuǎn)運流程每個階段的持續(xù)評估。轉(zhuǎn)運過程中因短暫缺乏的治療資源及外周環(huán)境的突然改變,其往往存在難以預(yù)知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運風(fēng)險。因此,在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員要對轉(zhuǎn)運流程進行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)評估,力求將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降至最低。例如,轉(zhuǎn)運前重新評估患者的病情,尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后;轉(zhuǎn)運中保證監(jiān)測、治療措施的連續(xù)性;轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估。精品PPT2分級標(biāo)準(zhǔn)精品PPT2分級標(biāo)準(zhǔn)精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程,是確保轉(zhuǎn)運操作規(guī)范和有效的關(guān)鍵,可大幅降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險,進一步優(yōu)化急診資源,同時也是檢查和評價轉(zhuǎn)運效果的標(biāo)準(zhǔn)。ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程

評估分級(assessment&classification)溝通解釋(communication&explanation)充分準(zhǔn)備(preparation)正常轉(zhuǎn)運(transportation)應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration&normalization)總結(jié)評價(conclusion&evaluation)精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程評估分級(assessment&classification)評估分級由轉(zhuǎn)運決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生)負責(zé),從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項)和預(yù)計轉(zhuǎn)運時間進行評估,確定轉(zhuǎn)運分級。分級標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運風(fēng)險由高到低分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,按照所有評估項目對應(yīng)的最高風(fēng)險等級確定分級等級(例:患者生命體征Ⅱ級、呼吸支持情況Ⅰ級、意識情況為Ⅲ級,則患者轉(zhuǎn)運分級確定為Ⅰ級)。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程溝通解釋(communication&explanation)根據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進行有效溝通。①與患者家屬溝通:告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險,獲取家屬的知情同意及配合;②與團隊內(nèi)部溝通:明確職責(zé),相互配合;③與接收部門溝通:詳細告知患者病情及預(yù)計轉(zhuǎn)運時間,做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程充分準(zhǔn)備(preparation)包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準(zhǔn)備。①轉(zhuǎn)運人員準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標(biāo)準(zhǔn)要求選定相應(yīng)的醫(yī)護人員;二是做好轉(zhuǎn)運人員分工,明確職責(zé),根據(jù)急診的特殊性,護士群體相對固定,熟悉工作流程以及應(yīng)急方案,由轉(zhuǎn)運護士來擔(dān)當(dāng)領(lǐng)隊,負責(zé)轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。②轉(zhuǎn)運裝備準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運分級裝備配備標(biāo)準(zhǔn)要求配備儀器設(shè)備和藥品;二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行,及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程充分準(zhǔn)備(preparation)③患者準(zhǔn)備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運分級再次評估病情(主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等),并檢查各種管路及引流固定妥當(dāng),確保通暢,盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運。④接收方準(zhǔn)備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達時間等,使其做好充分接收患者的準(zhǔn)備。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程正常轉(zhuǎn)運(transportation)正常轉(zhuǎn)運要確?;颊甙踩搬t(yī)護人員安全。①為確?;颊甙踩t(yī)護人員必須各司其職,在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征;患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性,避免牽拉松脫;保證儀器正常工作;力求在最短時間完成轉(zhuǎn)運工作。②為確保醫(yī)護人員安全,轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置,防止被儀器砸傷;同時,在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人,避免不必要的意外事件。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration&normalization)

主要是轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件的應(yīng)對與控制。①患者病情加重,根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別,按如下原則處理:轉(zhuǎn)運分級為Ⅰ級的患者就地搶救;轉(zhuǎn)運分級為Ⅱ級的患者進行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運,否則須盡快返回病室搶救;轉(zhuǎn)運分級為Ⅲ級的患者須盡快返回病室處理。②未能檢查需要等待的患者,一般處理原則如下:轉(zhuǎn)運分級為Ⅰ級的患者允許等待時間不得超過5min;轉(zhuǎn)運分級為Ⅱ級的患者允許等待時間不得超過10min;轉(zhuǎn)運分級為Ⅲ級的患者允許等待時間不得超過20min。精品PPT3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程總結(jié)評價(conclusion&evaluation)轉(zhuǎn)運完成后,對整體轉(zhuǎn)運工作進行綜合評價,為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運方案及患

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