消化道出血介紹

消化道出血介紹消化道出血介紹第1頁(yè)

消化道以屈氏韌帶(theligamentofTreitz)為界，其上消化道出血稱(chēng)上消化道出血，其下消化道出血稱(chēng)為下消化道出血

消化道出血介紹第2頁(yè)消化道出血介紹第3頁(yè)

SupperGastrointestinalHemorrhage

上消化道出血消化道出血介紹第4頁(yè)Etiology

Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration,gastroesophagealvarices,acuteerosiveandhemorrhagicgastritis,andgastriccancer

消化道出血介紹第5頁(yè)病因

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌最常見(jiàn)消化道出血介紹第6頁(yè)Etiology

EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension-RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseases消化道出血介紹第7頁(yè)EsophagealDiseasesEsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury:physical(Mallory-WeissTear);chemical(strongacidoralkali);radioactive消化道出血介紹第8頁(yè)消化道出血介紹第9頁(yè)DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer;Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis;Gastriccancer;Gastricpolyp;Zollinger-EllisonSyndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastricvascularabnormity(VascularEctasia,ArteriovenousMalformations,Dieulafoy'sLesion);Prolapseofgastricmucosa;Gastritisafteroperation;stomaulcer DuodenalUlcers;Duodenaldiverticulitis;Acuteerosiveduodenitis;Crohn’sdisease;Duodenaltuberculosis消化道出血介紹第10頁(yè)消化道出血介紹第11頁(yè)P(yáng)ortalHypertension-RelatedCausesEsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathy消化道出血介紹第12頁(yè)消化道出血介紹第13頁(yè)Hemobilia

Includingtrauma,gallstones,cholecysticcarcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasisofbiliarytract,livercancer,liverabscess,hepatichemangioma

消化道出血介紹第14頁(yè)HemosuccusPancreaticusPancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitis消化道出血介紹第15頁(yè)SystemicDiseasesVascular

Diseases:

hypersusceptiblepurpura

hereditaryhemorrhagictelangiectasia

HematicDiseases:

haemophilia;thrombocytopenicpurpuraUremia

ConnectiveTissueDiseases:

polyarteritisnodosa;systemiclupuserythematosusStress-relatedgastricmucosalinjury消化道出血介紹第16頁(yè)

（一）上消化道疾病

1．食管疾病

2．胃十二指腸潰瘍疾病 （二）門(mén)靜脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病 （三）上消化道鄰近器官或組織疾病 （1）膽道出血 （2）胰腺疾病累及十二指腸 （3）主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 （4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管消化道出血介紹第17頁(yè)（四）全身性疾病

1．血管性疾病

2．血液病

3．尿毒癥

4．結(jié)締組織病

5．急性感染

6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷

消化道出血介紹第18頁(yè)ClinicalPresentationHematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevel消化道出血介紹第19頁(yè)臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑糞2．失血性周?chē)h(huán)衰竭3．貧血和血象改變4．發(fā)燒5．氮質(zhì)血癥消化道出血介紹第20頁(yè)Hematemesis

Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleeding bloodmaybeeitherfresh,brightred,oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegrounds brightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion;Patientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleeding消化道出血介紹第21頁(yè)Melena

Bedefinedaspassageofblack,tarry,andfoul-smellingstool Characterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteria Instillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently,testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperday消化道出血介紹第22頁(yè)Hematochezia

Referstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstool Itishappenwhenpatientshavegastro-intestinallesionsthatbleedmassively消化道出血介紹第23頁(yè)Symptomsofbloodloss

Including

lightheadedness;tachycardia;anginapectoris;posturalhypotension

(thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup)orevenshock

(paletoashen,dyspnea,sweatinganddistressed,syncope)

消化道出血介紹第24頁(yè)AnemiaandChangeofhemogram

Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia,alowmeancorpuscularvolume(MCV),hypochromic,microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtests Ifbloodlossisacute,hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV,hemoglobinconcentrationisnormal,Becauseequilibrationwithextra-vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhours消化道出血介紹第25頁(yè)ElevationintheBUNlevel

Thebloodureanitrogen(BUN)levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleeding Duetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption,aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrate BUNlessthan14.3mmol/L消化道出血介紹第26頁(yè)診療（一）上消化道出血診療確實(shí)立

1．排除消化道以外出血原因 （1）排除來(lái)自呼吸道出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除進(jìn)食引發(fā)黑糞

2．判斷上消化道還是下消化道出血消化道出血介紹第27頁(yè)ClinicalLocalizationofBleeding

Hematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleeding Melenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet(suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases)orthedark-greencharacterofingestedironortheblack,nonfoul-smellingstoolcausedbyingestionofbismuth(suchasbismuthsubsalicylate)消化道出血介紹第28頁(yè)

Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10%ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematochezia Thenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding,butnow,theuseisdiscouraged OthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine消化道出血介紹第29頁(yè)

（二）出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)判斷 （三）出血是否停頓判斷 臨床上出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： ①重復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)； ②周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)顯著改進(jìn)，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； ③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高消化道出血介紹第30頁(yè)（四）出血病因診療

1．臨床與試驗(yàn)室檢驗(yàn)提供線索

2．胃鏡檢驗(yàn)

3．X線鋇餐檢驗(yàn)

4．其它檢驗(yàn)消化道出血介紹第31頁(yè)

（五）危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)

提醒預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要原因有： ①高齡患者（>60歲）； ②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功效不全、腦血管意外等）； ③此次出血量大或短期內(nèi)重復(fù)出血； ④特殊病因和部位出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）； ⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂消化道出血介紹第32頁(yè)治療（一）普通搶救辦法（二）主動(dòng)補(bǔ)充血容量（三）止血辦法

1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血辦法

2．其它病因所致上消化道大量出血止血辦法 （1）抑制胃酸分泌藥品 （2）內(nèi)鏡治療 （3）手術(shù)治療 （4）介入治療消化道出血介紹第33頁(yè)Algorithmformanagementofuppergastrointestinalbleeding消化道出血介紹第34頁(yè)

LowerdigestiveHemorrhage

下消化道出血消化道出血介紹第35頁(yè)Definition

Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding(hemorrhage)thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitz消化道出血介紹第36頁(yè)定義

下消化道出血是Treitz韌帶遠(yuǎn)端腸段，包含空腸、回腸、結(jié)腸、直腸以及肛門(mén)病變引發(fā)出血，其臨床表現(xiàn)方便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。 下消化道出血主要起源于大腸，小腸病變相對(duì)較少見(jiàn)消化道出血介紹第37頁(yè)病因

（一）腸道腫瘤：惡性腫瘤有癌，類(lèi)癌，惡性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤；良性腫瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神經(jīng)纖維瘤，粘液瘤等

（二）息肉病變：分為腺瘤性，錯(cuò)構(gòu)瘤性，炎性和增生性

消化道出血介紹第38頁(yè)消化道出血介紹第39頁(yè)

（三）炎癥性腸?。焊腥拘阅c炎有結(jié)核，傷寒，菌痢和其它細(xì)菌性腸炎；寄生蟲(chóng)感染有阿米巴，血吸蟲(chóng)，鉤蟲(chóng)，鞭蟲(chóng)等；非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩??；還包含藥品性腸炎，放射性腸炎，壞死性小腸炎，缺血性腸炎等消化道出血介紹第40頁(yè)消化道出血介紹第41頁(yè)

（四）血管性疾病：腸血管畸形，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜血管血栓形成，先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)腸靜脈曲張，小腸海綿狀血管瘤，毛細(xì)血管瘤

（五）腸壁結(jié)構(gòu)性病變：腸道憩室病，Meckel憩室，消化道重復(fù)畸形，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)，腸氣囊腫病等消化道出血介紹第42頁(yè)

（六）全身性疾?。?/p>

1.血液系統(tǒng)疾?。喊籽。^(guò)敏性紫癜，血小板降低性紫癜，再生障礙性貧血，血友病，惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥

2.風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等

3.維生素C、K缺乏，食物中毒，藥品中毒消化道出血介紹第43頁(yè)

（七）醫(yī)源性出血

（八）其它：如腫瘤侵犯，子宮內(nèi)膜異位癥，腹內(nèi)疝，腹外傷等。

（九）原因不明

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)引發(fā)下消化道出血原因依次為：大腸癌、息肉、炎癥性腸病、痔和肛裂血管畸形等消化道出血介紹第44頁(yè)診療

完整系統(tǒng)下消化道出血診療包含下消化道出血確實(shí)立，出血速度，出血量和出血部位判斷，以及明確出血病因。必須詳細(xì)問(wèn)詢病史，細(xì)致體檢，和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，包含三大常規(guī)，肝腎功效，凝血功效血尿素氮肌酐等，并依據(jù)詳細(xì)情況對(duì)應(yīng)選擇內(nèi)鏡，系統(tǒng)鋇餐，核素掃描，選擇性動(dòng)脈造影等輔助檢驗(yàn)消化道出血介紹第45頁(yè)判斷上消化道還是下消化道出血判別關(guān)鍵點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性潰瘍,肝膽多曾有下腹疼痛，腹部包塊疾病，嘔血，飲酒史排便異常，或便血史

出血先兆上腹脹,疼痛惡心反胃中下腹不適，墜脹,欲排便出血方式黑糞或嘔血便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,較稠暗紅或鮮紅，稀，多不成形可成形,無(wú)血塊.大量出血時(shí)可有血塊.血尿素氮與增高略增高或正常肌酐比值消化道出血介紹第46頁(yè)下消化道出血定位和病因診療 1病史

1.1年紀(jì)老年患者多為大腸癌、息肉；中青年多為息肉、炎癥性腸病、痔；兒童多為先天性疾病，以Meckel憩室最多見(jiàn)。

1.2出血前病史寄生蟲(chóng)、腸道和全身性疾病、藥品史等

1.3糞便顏色和癥狀血色鮮紅與糞便相混雜，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；粘液膿血便，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；果醬色大便應(yīng)考慮阿米巴痢疾；柏油樣便應(yīng)考慮右半結(jié)腸或小腸出血消化道出血介紹第47頁(yè)

1.4伴隨癥狀伴發(fā)燒常見(jiàn)于腸道炎癥性病變；伴有猛烈腹痛，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；不伴腹痛者考慮息肉、血管病變等；伴有不完全梗阻者，應(yīng)考慮結(jié)癌、克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊等；伴有皮膚或其它器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況消化道出血介紹第48頁(yè)

2體格檢驗(yàn) 皮膚粘膜：皮疹、出血點(diǎn)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等 腹部體檢：壓痛及包塊 肛門(mén)直腸指檢：注意痔、肛裂、瘺管、腫物等消化道出血介紹第49頁(yè)3試驗(yàn)室檢驗(yàn)三大常規(guī)生化檢驗(yàn)、凝血功效懷疑傷寒作血培養(yǎng)和肥達(dá)試驗(yàn)懷疑結(jié)核作PPD試驗(yàn)懷疑全身性疾病作對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)消化道出血介紹第50頁(yè) 4影像學(xué)檢驗(yàn)

4.1結(jié)腸鏡（colonoscopy）：是診療大腸和回腸末端病變首選檢驗(yàn)方法。 含有直視優(yōu)點(diǎn)，診療敏感性高，可發(fā)覺(jué)活動(dòng)性出血，也可發(fā)覺(jué)輕微炎性病變和淺表潰瘍。能在檢驗(yàn)過(guò)程中作活檢判斷病變性質(zhì)，并可行息肉摘除、血管套扎等治療。 在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢驗(yàn)，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行消化道出血介紹第51頁(yè) 4.2X線鋇劑造影（Bariumradiographs）：因?yàn)樾∧c鏡檢病人較痛苦，花費(fèi)較高，小腸X線氣鋇雙重對(duì)比造影依然是診療小腸出血性疾病最常見(jiàn)檢驗(yàn)手法 對(duì)小腸腫瘤、憩室及小腸畸形等小腸疾病診療含有主要價(jià)值 急性活動(dòng)性出血及出血停頓48小時(shí)內(nèi)不宜行此檢驗(yàn)消化道出血介紹第52頁(yè) 4.3放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈造影 必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行 適合用于：內(nèi)鏡檢驗(yàn)和X線鋇劑造影不能確定出血起源，嚴(yán)重急性大出血或其它原因不能行內(nèi)鏡檢驗(yàn) 放射性核素掃描在出血速度＞0.1ml/min時(shí)可判斷出血部位 選擇性動(dòng)脈造影在出血量＞0.5ml/min時(shí)有定位價(jià)值，并對(duì)一些血管畸形有定性價(jià)值消化道出血介紹第53頁(yè)Radionuclideimaging Radionuclideimaging(suchasTaggedRedBloodCellScintigraphy)ismainlyadoptedinpatientswithlowergastrointestinalbleeding Advantages(1)sensitivitytolowratesofbleeding(0.1to0.5mL/min);(2)safety;

(3)itisnoninvasive;(5)lowcost Disadvantagesincludeitslackoftherapeuticcapabilityanddoubtaboutitsaccuracy消化道出血介紹第54頁(yè)Angiography

Angiographyisadoptedwhenbleedingissomassivethatendoscopycannotbesafelyorsatisfactorilyperformedandsurgeryiscontraindicated消化道