地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥

地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第1頁(yè)地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第2頁(yè)常見內(nèi)分泌問(wèn)題生長(zhǎng)遲滯青春期延遲糖尿病甲狀腺功效低下甲狀旁腺功效低下成人性功效障礙地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第3頁(yè)地貧合并內(nèi)分泌并發(fā)癥病因鐵沉積:

血清鐵蛋白越高，生長(zhǎng)發(fā)育落后越顯著

過(guò)多鐵劑沉積在垂體、胰腺、性腺貧血:

長(zhǎng)久慢性貧血—組織器官缺氧肝功異常鐵螯合劑毒性

不妥使用去鐵劑可引發(fā)骨骼發(fā)育障礙。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第4頁(yè)29個(gè)國(guó)家3817例地中海貧血患兒生長(zhǎng)和內(nèi)分泌并發(fā)癥發(fā)生率----表1（）并發(fā)癥性別N（人數(shù)）%（百分比）矮身材男女66451331.130.5原發(fā)性甲狀腺功效減退癥男女60642.83.8胰島素依賴型糖尿病男女75463.52.7糖耐量受損男女1091365.18甲狀旁腺功效低下癥男女401256.57.4性腺機(jī)能減退癥

男女35324343.337.7生長(zhǎng)激素缺乏/不足男女531487.18.8地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第5頁(yè)一、生長(zhǎng)障礙幼兒期開始出現(xiàn)生長(zhǎng)落后75%6-8歲后與正常同齡兒比有顯著差異生長(zhǎng)速度每年﹤4厘米60%患兒成年后身高顯著矮小地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第6頁(yè)生長(zhǎng)遲緩原因慢性貧血鐵負(fù)荷過(guò)重鐵螯合劑毒性其它原因包含甲狀腺功效低下，性腺機(jī)能減退，生長(zhǎng)激素缺乏/不足，鋅缺乏癥，慢性肝病，營(yíng)養(yǎng)不足和心理原因。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第7頁(yè)診療和檢驗(yàn)第一步

對(duì)生長(zhǎng)遲緩者應(yīng)定時(shí)（每6個(gè)月）測(cè)量站高和坐高，青春期分期和骨齡。并考慮其父母身高。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第8頁(yè)診療和檢驗(yàn)其次，相關(guān)內(nèi)分泌檢驗(yàn)，包含甲狀腺功效，性激素水平，生長(zhǎng)激素水平，微量元素和糖耐量檢驗(yàn)。胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3（IGF-3）。須切記鐵螯合劑毒性是生長(zhǎng)遲緩主要原因。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第9頁(yè)治療：在圍青春期病人，生長(zhǎng)激素治療前親密監(jiān)測(cè)性腺功效減退癥和胰腺功效，因生長(zhǎng)激素治療可降低胰島素敏感性和致糖耐量異常。若證實(shí)患者缺鋅時(shí)，應(yīng)予口服硫酸鋅補(bǔ)充劑。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第10頁(yè)二、青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥二分之一以上地貧患兒有青春發(fā)育遲緩少個(gè)別重型患兒完全沒有正常青春發(fā)育成年后生育功效受到嚴(yán)重影響地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第11頁(yè)二、青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥

病因：地貧患兒青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥主要是因?yàn)殍F負(fù)荷所致。過(guò)多鐵劑沉積在腦垂體和男孩睪丸，女孩卵巢地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第12頁(yè)二、青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥青春發(fā)育延遲定義：女孩滿13歲、男孩滿14歲仍未有發(fā)育癥狀。性腺功效減低癥：滿16歲后男孩沒有睪丸體積增大（小于4毫升），女孩無(wú)乳房發(fā)育。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第13頁(yè)二、青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥青春發(fā)育停滯：特點(diǎn)是無(wú)性發(fā)育進(jìn)展一年或更長(zhǎng)時(shí)間，在這類病人中，睪丸大小一直在6-8毫升，乳房大小在B3期（依據(jù)Tanner分期），其生長(zhǎng)速率顯著降低或生長(zhǎng)停滯。

地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第14頁(yè)二、青春發(fā)育延遲和性腺功效減低癥大多數(shù)女性重型地貧，尤其是除鐵不良病人存在原發(fā)性閉經(jīng)，或伴隨時(shí)間推移出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第15頁(yè)

檢驗(yàn):常規(guī)生化分析骨齡（手腕X-光片）甲狀腺功效（TSH和FT4)下丘腦-垂體-性腺軸功效：Gn-RH，Gn-RH激發(fā)試驗(yàn)（LH和FSH水平）性激素（血清睪酮，17-β雌二醇）盆腔超聲評(píng)定卵巢和子宮大小地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第16頁(yè)青春發(fā)育不正常怎么辦？假如女孩12歲及男孩13歲還未出現(xiàn)性征就要找內(nèi)分泌教授進(jìn)行評(píng)定可依據(jù)病情給以性激素或垂體激素治療，處理青春發(fā)育和生育問(wèn)題地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第17頁(yè)治療對(duì)青春期延遲女性，治療首先口服炔雌醇（2.5-5ug/日）共6個(gè)月，然后重新激素水平評(píng)定。假如治療6個(gè)月后自發(fā)青春期仍沒有開啟，繼續(xù)口服雌激素并逐步增加劑量（炔雌醇從5-10ug/日）共治療12個(gè)月。假如子宮突破性出血沒有發(fā)生，則提議低雌激素-孕激素替換治療。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第18頁(yè)

治療對(duì)青春期延遲男性，每個(gè)月1次低劑量肌肉注射庚酸睪酮酯（25mg），共給予6個(gè)月，然后重新激素水平評(píng)定。對(duì)于低促性腺素性性腺功效低下癥患者，治療劑量為50mg，每個(gè)月1次直至生長(zhǎng)速率減速為止。維持完全男性化劑量是每10天肌注庚酸睪酮酯75mg-100mg。經(jīng)皮吸收局部睪酮凝膠也可取得一樣效果。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第19頁(yè)三、甲狀腺功效減退癥

本并發(fā)癥可能發(fā)生在嚴(yán)重貧血和/或鐵負(fù)荷過(guò)重患者通常出現(xiàn)在第二個(gè)十年內(nèi)。多為亞臨床甲低，經(jīng)典甲低少見在最正確治療患者中甲狀腺功效減退癥不常見。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第20頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)顯著甲狀腺功效減退癥，可出現(xiàn)發(fā)育遲緩，活動(dòng)降低，超重，便秘，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等癥狀。亞臨床甲狀腺功效減退癥是無(wú)任何臨床癥狀，僅TSH輕度升高。通常情況下，甲狀腺不顯著，甲狀腺抗體陰性。甲狀腺超聲顯示不規(guī)則回聲，提醒甲狀腺囊增厚。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第21頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)提議12歲始每年檢驗(yàn)甲狀腺功效，其中游離T4和TSH為關(guān)鍵檢驗(yàn)。骨齡在評(píng)定甲狀腺功效減退癥有所幫助。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第22頁(yè)治療甲狀腺功效異常早期經(jīng)過(guò)主動(dòng)、規(guī)律及良好依從性除鐵治療后，其功效能夠是可逆。伴隨輕度或重度甲狀腺功效減退癥者需要L-甲狀腺素替換治療。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第23頁(yè)治療亞臨床甲狀腺功效減退癥，需要規(guī)律、依從性好及強(qiáng)化鐵螯合療法。伴隨輕度或重度甲狀腺功效減退癥者需要L-甲狀腺素替換治療。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第24頁(yè)四、糖尿病和糖代謝障礙鐵負(fù)荷使胰島β細(xì)胞損傷，慢性肝病，病毒感染和/或遺傳原因糖耐量損傷（發(fā)病率男：5.1%，女：8%）糖尿病（發(fā)病率男：3.5%，女：2.7%）。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第25頁(yè)糖尿病和糖代謝障礙10歲后易出現(xiàn)糖耐量異常15歲左右個(gè)別患兒合并臨床糖尿病糖代謝和胰島素分泌異常呈遲緩進(jìn)展過(guò)程血糖可能到達(dá)經(jīng)典糖尿病，糖耐量損傷型或正常水平地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第26頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l(126mg/dl)和/或服糖（負(fù)荷量75g）后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/l(200mg/dl)?；螂S機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第27頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)：糖耐量損傷：依據(jù)上述靜脈血糖截?cái)嘀担橛谔悄虿『驼Ｑ侵g。地中海貧血患兒合并糖尿病者極少發(fā)生酮癥酸中毒。但我國(guó)不一樣。地貧患兒進(jìn)入青春期后提議每年一次口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第28頁(yè)治療：1.糖耐量損傷需要嚴(yán)格糖尿病飲食，減輕體重，如條件允許，盡可能密集除鐵治療。2.有糖尿病癥狀患兒需要胰島素治療。3.單獨(dú)控制飲食對(duì)高胰島素血癥無(wú)效時(shí)，阿卡波糖作為一線治療控制血糖是有效。4.降血糖作用口服制劑尚待充分確定地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第29頁(yè)糖尿病及其并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

血糖（每日或隔日）；假如血糖高于250mg/dl時(shí)，需檢驗(yàn)酮體；尿糖受腎糖閾值增加影響；地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第30頁(yè)糖尿病及其并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

腎功效（血肌酐）；血脂（膽固醇：高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，甘油三酯）；尿蛋白；評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第31頁(yè)五、甲狀旁腺功效減退癥甲狀旁腺功效減退癥（發(fā)病率男：6.5%，女：7.4%）所致低血鈣癥，是一個(gè)公認(rèn)因鐵負(fù)荷和/或貧血所致晚期并發(fā)癥，通常在16歲后出現(xiàn)。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第32頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)患者表現(xiàn)出輕微病變?nèi)绺杏X異常（麻木）。嚴(yán)重者呈手足搐搦，驚厥發(fā)作或心力衰竭。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第33頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)從16歲開始，并應(yīng)包含血清鈣，血清磷和磷酸鹽平衡。若有低血鈣，高磷酸鹽水平者，甲狀旁腺激素也應(yīng)進(jìn)行評(píng)定。甲狀旁腺素可正?；虻拖?，1,25-（OH）2D3減低。骨放射學(xué)顯示骨質(zhì)疏松癥和畸形。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第34頁(yè)治療口服維生素D或其衍生物。骨化三醇，0.25-1.0μg，天天1次，通常能使血漿鈣，磷水平正常。治療開始時(shí)每七天監(jiān)測(cè)血鈣、血磷，隨即每季度監(jiān)測(cè)血鈣、血磷和天天監(jiān)測(cè)尿鈣，磷。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第35頁(yè)治療患者連續(xù)高血磷水平，能夠考慮應(yīng)用磷酸鹽結(jié)合劑（非鋁制劑）。嚴(yán)重低鈣血癥致手足搐搦和心力衰竭時(shí)，需要在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下靜脈注射鈣劑，隨即口服維生素D。地貧內(nèi)分泌并發(fā)癥第36頁(yè)地貧與微量元素10歲左右開始出現(xiàn)缺鈣：輸血依賴多數(shù)患兒有顯著缺鋅與慢性溶血、尿中丟失、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理攝入不足相關(guān)缺鋅可造成生長(zhǎng)落后、發(fā)育遲緩地貧內(nèi)分泌并