血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用

血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共85頁(yè)2物品的準(zhǔn)備

一在治療室的準(zhǔn)備１物品的準(zhǔn)備：使用普通注射器作為采樣針時(shí)無(wú)菌治療盤(pán)、消毒物品，無(wú)菌2ml注射器，7號(hào)注射針頭，無(wú)菌紗布肝素鈉抗凝液、橡皮塞（橡皮泥）、無(wú)菌手套；冰水或者其它冰凍設(shè)備;放置廢置針頭的專(zhuān)用設(shè)備如果使用血?dú)鈱?zhuān)用采樣針：無(wú)菌治療盤(pán)、消毒物品、無(wú)菌紗布第2頁(yè)/共85頁(yè)3物品的準(zhǔn)備

肝素鈉抗凝液的置：生理鹽水100ml和12500單位肝素配制而成（北京301醫(yī)院）用2/5ml的注射器抽取約1ml的肝素鈉抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。

作為血?dú)鈱?zhuān)家，我們強(qiáng)烈建議您：使用平衡化的固體肝素作為抗凝劑，以避免檢測(cè)結(jié)果的誤差產(chǎn)生！！第3頁(yè)/共85頁(yè)4肝素抗凝劑

肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽?，少量即可達(dá)到抗凝而不影響動(dòng)脈血中氣體成份及酸堿度。

使用液體肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，標(biāo)本的最終濃度要在50～100IU/ml之間。通過(guò)實(shí)驗(yàn)肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，而PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。

對(duì)電解質(zhì)造成檢測(cè)誤差明顯：陽(yáng)離子偏低第4頁(yè)/共85頁(yè)5物品的準(zhǔn)備采血操作人員的準(zhǔn)備使用洗手液或者肥皂，用流動(dòng)水，正確洗手。戴口罩著裝整齊干凈

核對(duì)醫(yī)生所開(kāi)的采血單，和采血要求，以及病人的姓名和床號(hào)準(zhǔn)備向病人解釋?zhuān)瑸槭裁匆槿?dòng)脈血?dú)獾脑虻?頁(yè)/共85頁(yè)6采血前的準(zhǔn)備一首先要向病人解釋采血目的緩解病人因?yàn)椴皇煜めt(yī)院的操作程序而產(chǎn)生的緊張和不適感

讓病人知道，采取動(dòng)脈血，會(huì)給他/她帶來(lái)生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準(zhǔn)備根據(jù)采血單，查對(duì)病人的姓名和床號(hào)第6頁(yè)/共85頁(yè)7采血前的準(zhǔn)備

二病人的準(zhǔn)備

病人心理的準(zhǔn)備，不要因?yàn)橥蝗桓淖兒粑l率，而造成動(dòng)脈血液結(jié)果的改變病人接受了呼吸興奮劑，或者其他的治療，要等30分鐘再采取動(dòng)脈血如果病人正在接受呼吸機(jī)的治療，如果調(diào)整了呼吸參數(shù)，那么就要30分鐘后，采取血液標(biāo)本。第7頁(yè)/共85頁(yè)8采血前的準(zhǔn)備三挑選合適的采血?jiǎng)用}一般首選橈動(dòng)脈：易固定，便于操作，病人也容易接受；尺動(dòng)脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動(dòng)脈：不好固定，滾滑，而且不好操作

股動(dòng)脈：易固定，操作復(fù)雜，病人不愿意配合；因?yàn)楣蓜?dòng)脈解剖位置較深，容易造成感染第8頁(yè)/共85頁(yè)9采取動(dòng)脈血期間一從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法

病人的姿勢(shì)：要求病人把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。

采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺(jué)動(dòng)脈的搏動(dòng)。第9頁(yè)/共85頁(yè)10采取動(dòng)脈血期間皮膚消毒：找好采血的部位后，就要對(duì)病人的擬采血部位進(jìn)行消毒。操作者也要對(duì)自己要接觸病人皮膚的手指進(jìn)行消毒根據(jù)個(gè)人習(xí)慣，可以戴無(wú)菌手套第10頁(yè)/共85頁(yè)11采取動(dòng)脈血期間橈動(dòng)脈采血手法：一切準(zhǔn)備就緒以后，采血者用手指和食指，沿著動(dòng)脈的走向，固定住橈動(dòng)脈，并感受到它的搏動(dòng)；把持針頭朝向動(dòng)脈的流向，和動(dòng)脈平行，針頭的三角斜面朝上。以大約30-45度的角度刺入皮膚；動(dòng)脈比我們想象的要淺，動(dòng)作要輕緩，不要一下用力過(guò)猛，穿透動(dòng)脈。第11頁(yè)/共85頁(yè)12采取動(dòng)脈血期間

股動(dòng)脈采血手法：

一切準(zhǔn)備就緒以后，采血者用手指和食指，沿著血的走向，固定住股動(dòng)脈，并能感受到它的搏動(dòng)；患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋

空針保持90°角，穿刺針垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在脈搏搏動(dòng)感最強(qiáng)處。緩慢進(jìn)針直到看見(jiàn)鮮血進(jìn)入針芯第12頁(yè)/共85頁(yè)13動(dòng)脈采血全過(guò)程要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng)

用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)然后食指和中指稍微分開(kāi)一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置用另一只手握住注射器，針頭的三角斜面朝上，持45度角緩慢刺入動(dòng)脈，讓針頭在食指和中指之間進(jìn)針注射器刺入不要太深，動(dòng)脈的解剖位置沒(méi)有想象中那么深動(dòng)脈血的壓力會(huì)導(dǎo)致針頭回血，如果針筒太澀，可以手動(dòng)抽吸針筒，采取所需血樣第13頁(yè)/共85頁(yè)14采取動(dòng)脈血標(biāo)本后

當(dāng)采集夠所需的血液標(biāo)本時(shí)，要輕緩的把針頭從動(dòng)脈中退出。

一手在抽出針頭的同時(shí)，另一只手要拿著紗布，做好加壓止血的準(zhǔn)備。

加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無(wú)出血跡象。肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的加壓時(shí)間要順應(yīng)延長(zhǎng)第14頁(yè)/共85頁(yè)15采取動(dòng)脈血標(biāo)本后

查看血樣標(biāo)本有無(wú)氣泡存在，如果有，要立即排出

在和肝素混合及密封前排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入第15頁(yè)/共85頁(yè)16采取動(dòng)脈血標(biāo)本后

充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合

來(lái)回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合第16頁(yè)/共85頁(yè)17采取動(dòng)脈血標(biāo)本后再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽。如果條件允許，立即送檢標(biāo)本

如果無(wú)法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中，進(jìn)行保存，然后送檢。室溫保存時(shí)間一般不超過(guò)半小時(shí)。第17頁(yè)/共85頁(yè)18毛細(xì)血管標(biāo)本

當(dāng)無(wú)法從動(dòng)脈中穿刺取血時(shí)，有些情況下，可從毛細(xì)血管中采取血標(biāo)本。在孩子和新生兒中經(jīng)常采取毛細(xì)血管血標(biāo)本，因?yàn)閯?chuàng)傷性小，并且和動(dòng)脈穿刺取血樣相比較，所需血量少。第18頁(yè)/共85頁(yè)19毛細(xì)血管標(biāo)本采血物品消毒棉采血針已經(jīng)肝素化的毛細(xì)導(dǎo)管用來(lái)?yè)u勻毛細(xì)導(dǎo)管的專(zhuān)用鐵絲和磁鐵堵塞毛細(xì)導(dǎo)管的蓋子手套熱毛巾或者其他需要預(yù)熱皮膚的物品廢棄針頭垃圾箱病人的身份標(biāo)簽無(wú)菌紗布繃帶第19頁(yè)/共85頁(yè)20毛細(xì)血管標(biāo)本采血前的準(zhǔn)備

預(yù)熱皮膚。蒸汽薰熱或者在微波爐中預(yù)熱的毛巾敷在想要穿刺的部位五到十分鐘。使用前，先測(cè)試毛巾的溫度（最高溫度為42攝氏度/107.華氏）。也可以應(yīng)用烤燈。要特別小心，如果您選擇用揉搓皮膚的方法來(lái)提高皮膚溫度時(shí)；應(yīng)該使用特別輕緩的手法，以避免局部組織的損傷和溶血的產(chǎn)生，這會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)參數(shù)的誤差。第20頁(yè)/共85頁(yè)21毛細(xì)血管標(biāo)本在足部可以采血的區(qū)域第21頁(yè)/共85頁(yè)22毛細(xì)血管標(biāo)本采取血液標(biāo)本時(shí)

用酒精棉消毒采血部位以減少感染的發(fā)生率。當(dāng)采血時(shí)，要向下圖所示固定住采血部位；穩(wěn)固的把住采血部位是非常重要的。第22頁(yè)/共85頁(yè)23毛細(xì)血管標(biāo)本從耳垂處采取標(biāo)本的固定方法第23頁(yè)/共85頁(yè)24毛細(xì)血管標(biāo)本從腳后跟處采取血液標(biāo)本的固定方法第24頁(yè)/共85頁(yè)25毛細(xì)血管標(biāo)本

采血完畢

毛細(xì)導(dǎo)管標(biāo)本應(yīng)該用小蓋封閉。單向通氣的小蓋會(huì)防止把空氣帶入到血液標(biāo)本里。用專(zhuān)用鐵絲和一塊磁鐵讓毛細(xì)導(dǎo)管標(biāo)本和肝素充分混勻。如果不這么做，會(huì)引起標(biāo)本凝固。如果不應(yīng)用專(zhuān)用鐵絲和末端蓋子，標(biāo)本應(yīng)該立即被化驗(yàn)以減少血液凝固發(fā)生的可能性。第25頁(yè)/共85頁(yè)26避免分析前誤差第26頁(yè)/共85頁(yè)27避免分析前誤差推薦使用電解質(zhì)平衡化的固體肝素作為抗凝劑液體肝素對(duì)血液標(biāo)本產(chǎn)生稀釋作用未進(jìn)行平衡化處理的肝素可吸收血液標(biāo)本中的陽(yáng)離子第27頁(yè)/共85頁(yè)28稀釋對(duì)參數(shù)造成的影響不同血漿電解質(zhì)的數(shù)值隨著血漿的稀釋程度線性降低pCO2,

隨著整體樣本的稀釋程度線性降低pH和pO2

相對(duì)不受稀釋的影響CO2和碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（兩個(gè)參數(shù)都會(huì)隨整體樣本的稀釋程度線性降低）１，２

pO2只有2%的O2物理溶解于血漿

1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79.

2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin

bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.第28頁(yè)/共85頁(yè)29動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，結(jié)果仍可能發(fā)生顯著的偏差尤其是對(duì)pO2

和sO2，但是其他參數(shù)也受影響pO2=40mmHgpO2=100mmHgsO2=76%sO2=98%靜脈動(dòng)脈第29頁(yè)/共85頁(yè)30動(dòng)靜脈血混合動(dòng)脈的壓力可以自動(dòng)將動(dòng)脈血液充盈到一個(gè)自充盈的動(dòng)脈采樣針里如果血液沒(méi)有被自動(dòng)充盈到采樣針里，則表示誤刺入到了靜脈這種情況下，需要重新采樣靜脈：壓力很少大于

>10mmHg動(dòng)脈：收縮壓通常大于>100mmHg第30頁(yè)/共85頁(yè)31避免分析前誤差用藥后、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)30分鐘后病人狀態(tài)穩(wěn)定30分鐘及時(shí)排出氣泡及時(shí)送檢及時(shí)排出氣泡第31頁(yè)/共85頁(yè)32上機(jī)前注意事項(xiàng)第32頁(yè)/共85頁(yè)33

再次混勻標(biāo)本

排出采樣器頂端前兩滴血第33頁(yè)/共85頁(yè)34

影響PaO2的因素：吸入氧濃度FiO2

大氣壓PB

水蒸汽壓PH2O

PaCO2第34頁(yè)/共85頁(yè)35

海拔每升高100米，大氣壓下降5.9mmHg，氧分壓下降約1.2mmHg

西寧海拔2260米，則大氣壓下降約133mmHg，氧分壓下降約27mmHg。即氧分壓正常值在該地區(qū)為53-73mmHg第35頁(yè)/共85頁(yè)36患者的體溫影響

溫度會(huì)影響PH、Paco2、Pao2的測(cè)定值，當(dāng)患者體溫高于37℃，每加1℃，Pao2將增加7.2％，Paco2增加4.4％，PH降低0.015；基于37℃時(shí)，對(duì)PH和Paco2影響不明顯，而對(duì)Pao2將降低7.2％；所以條允許時(shí)，動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)注明患者實(shí)際體溫。第36頁(yè)/共85頁(yè)37

動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義

第37頁(yè)/共85頁(yè)38評(píng)估肺功能和呼吸狀態(tài)判斷體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)及酸堿紊亂的類(lèi)型了解腎臟酸堿代謝的功能評(píng)估患者氧合狀態(tài)檢測(cè)目的第38頁(yè)/共85頁(yè)39

1.指導(dǎo)臨床各科對(duì)急危重病人的搶救、治療。2.呼吸衰竭的診斷：

3.監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的應(yīng)用。

4.手術(shù)麻醉、體外循環(huán)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)。5.呼吸困難的鑒別診斷。6.科研工作、動(dòng)物試驗(yàn)、藥物觀察等。臨床應(yīng)用第39頁(yè)/共85頁(yè)40判斷呼吸功能

Ⅰ型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下

pCO2正?；蛳陆担琾O2<60mmHg

換氣功能衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭：標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣的條件下

pO2<60mmHg，同時(shí)伴有pCO2≥50mmHg

即通氣功能衰竭第40頁(yè)/共85頁(yè)41判斷呼吸功能吸氧條件下，判斷有無(wú)呼吸衰竭，可見(jiàn)以下兩種情況：（1）吸氧條件下，若出現(xiàn)pCO2>50mmHg，pO2<60mmHg，可判斷為吸氧條件下的Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)吸氧條件下，若pCO2<50mmHg，pO2<60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)：正常范圍-400-500mmHg其公式為：氧合指數(shù)(OI)=

pO2/FIO2,如結(jié)果<300mmHg,提示：呼吸衰竭

<300mmHg為急性肺損傷<200mmHg診斷為ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）

第41頁(yè)/共85頁(yè)42判斷呼吸功能氧流量的濃度的換算：

計(jì)算公式為%氧濃度（FIO2）＝0.21+0.04?氧流量（升）/分舉例：鼻導(dǎo)管吸氧流量2L/分鐘，pO280mmHgFIO2=0.21+0.04?2=0.29

氧合指數(shù)=pO2/FIO2=80/0.29<300mmHg,提示：呼吸衰竭第42頁(yè)/共85頁(yè)43判斷機(jī)體缺氧狀態(tài)

輕度pO2

80～60mmHg

中度pO2

60～40mmHg

重度pO2

<40mmHg早/新生兒因?yàn)閷?duì)氧氣耐受力小，在使用氧氣療法時(shí)，一定要密切、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧分壓過(guò)多的氧氣會(huì)導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損傷和腦損傷第43頁(yè)/共85頁(yè)44判斷酸堿失衡

單純性酸堿失衡：常見(jiàn)的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）、呼吸性堿中毒（呼堿）代謝性酸中毒（代酸）、代謝性堿中毒（代堿）第44頁(yè)/共85頁(yè)45

酸堿平衡的判斷主要依據(jù)pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。

判斷步驟如下：

1.同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。

2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。

3.根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn)、pH以及PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類(lèi)型。

4.計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。酸堿失調(diào)的診斷第45頁(yè)/共85頁(yè)46pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2腎臟肺酸堿的經(jīng)典公式：Ｈ－Ｈ公式根據(jù)這個(gè)公式，HCO3-，pCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化：

即HCO3-原發(fā)升高，必有pCO2代償性的升高；HCO3-原發(fā)下降，必有pCO2代償性下降。反之亦然。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。第46頁(yè)/共85頁(yè)47酸堿的經(jīng)典公式：Ｈ－Ｈ公式根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：原發(fā)性失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3-和pCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在HCO3-

和pCO2明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮有混合型酸堿失衡存在

它高它高、它低它低第47頁(yè)/共85頁(yè)48呼吸紊亂

呼吸性堿中毒pH pCO2呼吸性酸中毒pH pCO2-肺換氣不足-氣道阻塞-鎮(zhèn)靜劑過(guò)量-通氣過(guò)度-焦慮,高熱-充血性心力衰竭第48頁(yè)/共85頁(yè)49代謝紊亂代謝性酸中毒pH HCO3-代謝性堿中毒pH HCO3--腎衰竭-糖尿病(酮癥酸中毒)-缺氧產(chǎn)生乳酸-攝入高蛋白-腹瀉(HCO3-丟失)-嘔吐(H+

丟失)-靜脈輸入碳酸氫鹽-攝入堿性物質(zhì)-K+

缺乏(腎臟排泄H+增多)

第49頁(yè)/共85頁(yè)50病例分析第50頁(yè)/共85頁(yè)51病例分析pH7.32、pCO260mmHg、HCO3-30mmol/L分析：pH7.32<7.40↓酸血癥

pCO260mmHg>40mmHg↑呼酸

HCO3-30mmol/L>24mmol/L↑代堿

判斷：原發(fā)失衡為呼吸性酸中毒第51頁(yè)/共85頁(yè)52pH7.47、pCO220mmHg、HCO3-14mmol/L分析：pH7.47>7.40↑堿血癥

pCO220mmHg<40mmHg↓

呼堿

HCO3-14mmol/L<24mmol/L↓代酸

判斷：原發(fā)失衡為呼吸性堿中毒第52頁(yè)/共85頁(yè)53pH7.34、pCO228.5mmHg、HCO3-15mmol/L分析：pH7.34<7.40↓酸血癥

pCO228.5mmHg<40mmHg↓呼堿

HCO3-15mmol/L<24mmol/L↓代酸

判斷：原發(fā)失衡為代謝性酸中毒第53頁(yè)/共85頁(yè)54

pH7.45、pCO248mmHg、HCO3-32mmol/L分析：pH7.45>7.40↑堿血癥

pCO248mmHg>40mmHg↑呼酸HCO3-32mmol/L>24mmol/L↑代堿

判斷：原發(fā)失衡為代謝性堿中毒第54頁(yè)/共85頁(yè)55專(zhuān)科常見(jiàn)疾病病例分析第55頁(yè)/共85頁(yè)56簡(jiǎn)易判斷混合慢性呼吸性酸中毒，HCO3-代償極限<42～45mmol/L急性呼吸性酸中毒，HCO3-代償極限30mmol/L慢性呼吸性堿中毒，HCO3-代償極限

<12mmol/L急性呼吸性堿中毒，HCO3-代償極限<18mmol/L代謝性堿中毒時(shí)，PaCO2代償極限

<55mmHg代謝性酸中毒，PaCO2代償極限

<10mmHg第56頁(yè)/共85頁(yè)57呼吸科

慢阻肺病人，加速咳喘三天，入院治療

pH7.326PaCO272.3.HCO3-36.7PaO242.4SO273.6%

血?dú)庠\斷：呼吸性酸中毒并低氧血癥

Ⅱ型呼吸衰竭常見(jiàn)疾病：哮喘

COPD（慢阻肺）

重癥肺炎

呼吸困難

氣胸

第57頁(yè)/共85頁(yè)58ICU

冠心?。ㄐ呐K驟停）

pH6.98PaCO276.0HCO3-17.0血?dú)庠\斷：急性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒pH值6.8～7.8是人可能生存的范圍第58頁(yè)/共85頁(yè)59急診科

男性病人，四十四歲，多年吸煙史，突然劇烈胸疼，呼吸困難，就診體征：面色蒼白，主訴：胸疼難忍

心電圖：正常，同時(shí)檢測(cè)血?dú)?/p>

報(bào)告如下：

pH7.529PaCO227.0HCO3-22.4PaO265.0SO293%血?dú)庠\斷：呼吸性堿中毒并低氧血癥最后確診為肺栓塞第59頁(yè)/共85頁(yè)60急診科

女性病人，四十歲，突然胸悶憋氣，呼吸困難，就診體征：面色蒼白，主訴：生氣后，呼吸困難，胸悶

心電圖：正常，同時(shí)檢測(cè)血?dú)?/p>

報(bào)告如下：

pH7.555PaCO218.0HCO3-15.9PaO298.2SO298.9%

血?dú)庠\斷：呼吸性堿中毒（高通氣綜合征）休克糖尿病車(chē)禍發(fā)燒腹瀉、嘔吐第60頁(yè)/共85頁(yè)61心臟科

高血壓

pH7.329PaCO232.9HCO3-16.8血?dú)庠\斷：代謝性酸中毒某充血性心肌病病人的動(dòng)脈血?dú)馊缦拢簆H7.66PaCO220.0HCO3-22PaO245.0SO293%血?dú)庠\斷：呼堿并代堿

Ⅰ呼吸衰竭

第61頁(yè)/共85頁(yè)62消化科

男性，50歲，因劇烈嘔吐三天，不思飲食，住院pH7.48PaCO249.0HCO3-37血?dú)庠\斷：代謝性堿中毒女性，60歲，腸瘺術(shù)后

pH7.33PaCO230HCO3-15血?dú)庠\斷：代謝性酸中毒

第62頁(yè)/共85頁(yè)63手術(shù)室及麻醉科

手術(shù)麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手術(shù)以及術(shù)中出血和輸血、輸液的影響，很容易出現(xiàn)血?dú)庾兓退釅A失衡。而發(fā)生在麻醉中和麻醉恢復(fù)期間的心跳驟停約有60%與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)。

需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的病人–

特別是心臟搭橋手術(shù)或腦部手術(shù)

–

術(shù)中以及術(shù)后的一段時(shí)間。

第63頁(yè)/共85頁(yè)64婦產(chǎn)科妊高癥孕期并發(fā)癥非正常生產(chǎn)癌癥第64頁(yè)/共85頁(yè)65新生兒科臍血血?dú)夥治雠cＡｐｇａｒ評(píng)分的有機(jī)結(jié)合和互補(bǔ)，可為臨床正確，及時(shí)診斷圍產(chǎn)窒息提供可靠的依據(jù)，并為預(yù)防和減少新生兒窒息的發(fā)生發(fā)揮重要作用。有的學(xué)者也認(rèn)為臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗵喝毖醯淖钫_、最敏感的指標(biāo),比Apgar評(píng)分客觀、準(zhǔn)確,有據(jù)可查。

早產(chǎn)兒的氧分壓應(yīng)該維持在正常范圍之內(nèi)，不能超過(guò)90mmHg，避免氧中毒的發(fā)生。第65頁(yè)/共85頁(yè)66血?dú)馑釅A失衡的四步判斷法第66頁(yè)/共85頁(yè)67第一步：根據(jù)PaCO2與HCO3-的實(shí)測(cè)值比正常值高還是低，而確定屬于圖表一內(nèi)的（A),(B),(C),(D)中的哪一組。PaCO2正常值為35-45mmHg,HCO3-正常值為22-27mmol/L本判斷法PaCO2用mmHg做單位。酸堿失衡四步判斷法（一）第67頁(yè)/共85頁(yè)68酸堿失衡（A)高HCO3-高PaCO2（或一高一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40

呼酸合并代堿（HCO3->ΔΔ)

代償性呼酸（HCO3-=N)失代償性呼酸（HCO3-<Δ)呼酸合并代酸（HCO3-<Δ)（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代堿合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代償性代堿（PaCO2=N)失代償性代堿（PaCO2<Δ)代堿合并呼堿（PaCO2<Δ)(B)高HCO3-低PaCO2呼酸合并代堿代堿合并呼酸(C)高HCO3-高PaCO2（或一低一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代酸合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代償性代酸（PaCO2=N)失代償性代酸（PaCO2>ΔΔ)代酸合并呼堿（PaCO2<Δ)(D)低HCO3-高PaCO2呼酸合并代酸代酸合并呼酸

呼堿合并代堿（HCO3->ΔΔ)代償性呼堿（HCO3-=N)失代償性呼堿（HCO3->ΔΔ)呼堿合并代酸（HCO3-<Δ)代堿合并呼酸呼酸代堿呼酸合并代堿呼堿合并代酸代酸呼堿代酸合并呼堿圖表1第68頁(yè)/共85頁(yè)69第二步：若為(A)或(C)組，則根據(jù)PaCO2×0.6與HCO3-的數(shù)值大小，或根據(jù)pH的高低，確定屬于表中(A)(1),(2),(3),中的哪一組，接著按該組右側(cè)所提示的失衡類(lèi)型而作出兩種可能的判斷。然后結(jié)合病史,臨床表現(xiàn)及有關(guān)化驗(yàn)甚至動(dòng)態(tài)觀察的資料確定是哪一種。例如(A)(3)組提示有“代堿”或“呼酸合并代堿”兩種可能性，這對(duì)一例肺部急性感染已5天的肺心病患者來(lái)說(shuō)，理應(yīng)判斷為呼酸合并代堿，而對(duì)一原先身體健康，只因嚴(yán)重嘔吐入院的患者來(lái)說(shuō)，則應(yīng)判斷為代堿。還要指出的是，在確定(A)(2)或(C)(2)組右側(cè)所示兩種失衡是哪一種時(shí)，若病史只有一種失衡的病因，問(wèn)題容易解決，但若同時(shí)存在兩種失衡病因時(shí)，則應(yīng)以首先出現(xiàn)的病因?yàn)橐罁?jù)來(lái)確定診斷。例如一肺心病呼衰患者在應(yīng)用排鉀利尿劑與激素的過(guò)程中，血?dú)夥治龀霈F(xiàn)(A)(2)的情況時(shí)，則應(yīng)判斷為呼酸而不應(yīng)判斷為代堿。若第一步確定屬于(B)或(D)組，則可立即得出兩種可能的判斷，然后根據(jù)病史等資料確定最后診斷。酸堿失衡四步判斷法（一）第69頁(yè)/共85頁(yè)70酸堿失衡四步判斷法（一）第三步：若第二步確定是單純性失衡，則用圖表２的相應(yīng)公式計(jì)算出PaCO2或HCO3-

的預(yù)計(jì)代償值的高值與低值。如果實(shí)測(cè)時(shí)在此高值與低值之間，則應(yīng)判斷為代償性（包括充分代償性與完全代償性）單純性酸堿失衡。如果高于所預(yù)計(jì)的高值，或低于所預(yù)計(jì)的低值，則可根據(jù)表格１右側(cè)的括號(hào)內(nèi)的提示，判斷為失代償性（包括部分代償性和未代償性）單純性失衡或復(fù)合型失衡，并根據(jù)病史等資料來(lái)確定符合病情的的判斷。第70頁(yè)/共85頁(yè)71圖表２

代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)間代償限值代酸PaCO2＝40-(24-HCO3-)х1.2±212-24h10mmHg代堿PaCO2＝40-(HCO3--24)х0.9±512-24h55mmHg急性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.07±1.5幾分鐘30mmol/L慢性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.4±33-5天45mmol/L急性呼堿HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.2±2.5幾分鐘18mmol/L慢性呼堿HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.5±2.52-3天12-15mmol/L１，表內(nèi)公式系Ｃａｒｒｏｌｌ等所提出。除此表內(nèi)公式外，亦可選用其它合適公式２，表內(nèi)代償限值指人體對(duì)各種單純型失衡的代償極限值，若代償指標(biāo)實(shí)測(cè)值高于或者低于相應(yīng)的代償值，常表明有復(fù)合型失衡存在。３，表內(nèi)代償時(shí)間指達(dá)到充分代償所需時(shí)間。第71頁(yè)/共85頁(yè)72酸堿失衡四步判斷法（一）第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-)的公式計(jì)算出AG值，若ＡＧ＞１６ｍｍｏｌ／Ｌ，且病史，臨床表現(xiàn)及有關(guān)化驗(yàn)（包括氯，鉀，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸等生化測(cè)定）結(jié)果亦提示代酸存在的可能性，并排除了技術(shù)錯(cuò)誤與其他引起ＡＧ增高的原因時(shí)，則可判斷為代酸。然后將前三步判斷所得的失衡類(lèi)型結(jié)合ＡＧ增高（＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ）按下面介紹的方法確定最后診斷。若ＡＧ≤１４ｍｍｏｌ／Ｌ，則前三步判斷的類(lèi)型就是最后診斷的酸堿失衡類(lèi)型。第72頁(yè)/共85頁(yè)73酸堿失衡四步判斷法（二）陰離子間隙增高時(shí)，酸堿失衡的判斷法第73頁(yè)/共85頁(yè)74酸堿失衡四步判斷法（二）

（一）若前三步的判斷是呼酸+代堿或呼堿+代堿，同時(shí)AG>16mmol/L,則最后診斷是呼酸型三重失衡（呼酸型TABD，即呼酸+代堿+代酸）或呼堿型，三重酸堿失衡（呼堿型ＴＡＢＤ，即呼堿＋代堿＋代酸）。（注：“＋“代表合并，至于是前者合并后者或反之，應(yīng)結(jié)合病史確定）（二）若前三步的判斷是呼酸、呼堿、呼酸＋代酸或呼堿＋代酸，同時(shí)ＡＧ＞１６ｍｍｏｌ／Ｌ，則首先均分別判斷為呼酸＋代酸或呼堿＋代酸，然后進(jìn)一步按下法判斷是否有代堿存在。若有則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡，否則就是雙重失衡。第74頁(yè)/共85頁(yè)75１．求出假定無(wú)代酸影響的ＰａＣＯ２（ＰａＣＯ２（ＮＡ））：ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２２．求出ＰａＣＯ２（ＮＡ）的ＨＣＯ３－預(yù)計(jì)代償值ＨＣＯ３－（ＰＮＡ）PaCO2(NA)≥40(提示呼酸或正常）用下式求：

HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)х0.4+3(A)式

(2)PaCO2(NA)<40(提示呼堿）用下式求：

HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))х0.5+2.5(B)式3.求出假定無(wú)代酸影響的HCO3-值（HCO3-(NA)):

HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-4.比較HCO3-(NA)與HCO3-(PNA):若HCO3-(NA)<HCO3-(PNA),提示無(wú)代堿，故最后診斷為呼酸+代酸或呼堿+代酸若HCO3-(NA)>HCO3-(PNA),則提示兩種可能性，應(yīng)根據(jù)病史資料來(lái)確定：①合并代堿②呼堿為失代償性。如果是①則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡；如果是②則最后診斷為呼堿+代酸第75頁(yè)/共85頁(yè)76

(三）若前三步判斷為代酸，同時(shí)AG>16mmol/L,且血cl-和或k+明顯減低及Z(AG-12)>(24-HCO3-)時(shí)，則可診斷為代酸合并代堿。(四)若前三步為代堿或無(wú)酸堿失衡（即血?dú)庵稻谡７秶鷥?nèi)），同時(shí)AG>16mmol/L,則可診斷為代酸+代堿，不必考慮三重失衡。幾點(diǎn)補(bǔ)充：①ＡＧ測(cè)定除判斷高ＡＧ代酸外，亦可接近用于判斷正常ＡＧ（或高氯性）代酸，例如血?dú)庵蹬袛酁榇岫粒钦r(shí)，則提示代酸為正常ＡＧ型；②正常ＡＧ代酸時(shí)血氯增高，而血氯增高和ＡＧ增高一樣，都將使ＨＣＯ３－成等量減低。因此，若血ｃｌ－與ＡＧ均增高，且兩者增數(shù)之和等于ＨＣＯ３－的減低數(shù)，則可診斷為高ＡＧ代酸并存的復(fù)合型代酸。）酸堿失衡四步判斷法（二）第76頁(yè)/共85頁(yè)77病例分析1慢性梗阻性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者，急性感染４天住院。查血?dú)饨Y(jié)果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（A)組。第二步：因PaCO2×0.6>HCO3-，或Ph<7.4，屬（1）組。根據(jù)（A）（1）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。第三步：因急性發(fā)作已４天，按圖表２慢性呼酸的公式計(jì)算出的ＨＣＯ３－預(yù)計(jì)代償值為39.4-54.4mmol/L.HCO3-實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)值的低值，按圖表１右側(cè)括號(hào)內(nèi)的提示，可能為失代償性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中無(wú)引起代酸的明顯誘因，故應(yīng)判斷為失代償性呼酸。第四步：按AG公式計(jì)算得AG值為10mmol/L,<16mmol/L,表明無(wú)代酸，故最后診斷為失代償性呼酸。第77頁(yè)/共85頁(yè)78病例分析2肺心病并發(fā)肺性腦病患者，經(jīng)過(guò)呼吸興奮劑，利尿劑及激素等治療5天后，血?dú)鉁y(cè)定值如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.4067+13403.514090判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（A）組。第二步：因PaCO2×0.6＝HCO3-，或Ｐｈ＝７。４，屬（２）組根據(jù)（Ａ）（２）右側(cè)所示，可能為呼酸或代堿。病史中雖同時(shí)有呼酸或代堿的病因，但因呼酸的病因在先，應(yīng)判斷為呼酸。第三步：因在院中已治療5天，按圖表2慢性呼酸公式HCO3-預(yù)計(jì)代償值為31.8-37mmol/L。因?qū)崪y(cè)值高于預(yù)計(jì)值的高值，據(jù)圖表1右側(cè)括號(hào)內(nèi)的提示應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。第四步：計(jì)算AG值為10mmol/L,<16mmol/L,表明無(wú)代酸最后診斷為：呼酸合并代堿第78頁(yè)/共85頁(yè)79病例分析3肺心病呼衰并發(fā)肺心腦病患者，入院后第二天出現(xiàn)上消化道出血和心律紊亂，經(jīng)搶救（包括人工呼吸機(jī)）無(wú)效死亡。死前一天曾作血?dú)夥治觯篜HPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判斷步驟：第一步：因PaCO2與HCO3-均升高，屬（Ａ）組第二步：因PaCO2×0.6<HCO3-，或Ph>7.4，屬（3）組。按（Ａ）（３）組右側(cè)提示可能為代堿或呼酸合并代堿，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。第三步：省略，因第二步已明確判斷。第四步：計(jì)算出ＡＧ值為２8，＞１６，表明有代酸，故最后診斷為呼酸合并代堿與代酸的呼酸型三重失衡。第79頁(yè)/共