血脂異常和脂蛋白異常血癥西醫(yī)治療

血脂異常和脂蛋白異常血癥西醫(yī)治療第1頁(yè)/共20頁(yè)治療思路?糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾病（冠心病和缺血性腦卒中）的患病率和死亡率。?TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素。第2頁(yè)/共20頁(yè)根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。?低?；颊?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性＜5%?中?；颊?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5%-10%?高?；颊吖谛牟』蚬谛牟〉任０Y，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10%～15%?極高?；颊呒毙怨跔顒?dòng)脈綜合征,或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者。第3頁(yè)/共20頁(yè)冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等,新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%,包括①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化,包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等②糖尿?、塾卸喾N危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20%第4頁(yè)/共20頁(yè)血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括①高血壓(血壓少140/90mmHg或已接受降壓藥物治療)②吸煙③低HDL-C血癥[HDL-C<1.O4mmol/L(40mg/dl)]④肥胖(體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2⑤早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲)⑥年齡(男性≥45歲,女性≥55歲)HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)為負(fù)性危險(xiǎn)因素,它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。第5頁(yè)/共20頁(yè)血清TG的理想水平是<1.70mmol/L(150mg/dl)HDL-C的理想水平為≥1.04mmol/L(40mg/d）第6頁(yè)/共20頁(yè)一、治療原則繼發(fā)性血脂異常

應(yīng)以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赡芡瑫r(shí)存在，如原發(fā)病經(jīng)過(guò)治療正常一段時(shí)期后，血脂異常仍然存在，考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，需給予相應(yīng)治療。?治療措施應(yīng)是綜合性的治療性生活方式改變(theraPeuticlifestylechanges,TLC）藥物治療需嚴(yán)格掌握指征,必要時(shí)考慮血漿凈化療法或外科治療,基因治療尚在探索之中。?防治目標(biāo)水平治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。第7頁(yè)/共20頁(yè)二、治療性生活方式改變(TLC)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。飲食中減少飽和脂肪酸攝入（<總熱量的7%）和膽固醇攝入（<200mg/d）和可溶性纖維（10-25g/d）。增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重，保持合理的BMI。其他戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒。第8頁(yè)/共20頁(yè)三、藥物治療（一）常用的調(diào)脂藥物(1)經(jīng)甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)(2)苯氧芳酸類(貝特類)(3)煙酸類(4)膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）(5)腸道膽固醇吸收抑制劑(6)普羅布考(7)n-3脂肪酸制劑第9頁(yè)/共20頁(yè)（1）他汀類

作用機(jī)制·抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），膽固醇合成降低，加速LDL分解·主要降低TC和LDL-C，一定程度上減低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平?適應(yīng)癥：高膽固醇血癥的首選藥物，用于高膽固醇血癥和以膽固醇血升高為主的混合型高脂血癥?不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、腹脹等）、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解※禁忌癥：不宜用于兒童、孕婦、哺乳期婦女第10頁(yè)/共20頁(yè)第11頁(yè)/共20頁(yè)（2）貝特類

作用機(jī)制·促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝，減少VLDL在肝臟中的合成與分泌·主要降低TG，升高HDL-C，輕度降低TC、LDL-C?適應(yīng)癥：高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥非諾貝特(力平脂)：200mg或160mg，1次/d，與餐同服苯扎貝特(必降脂)：每次0.2g，3次/d；緩釋型0.4g，每晚一次吉非貝齊(諾衡)，因副作用大臨床上很少應(yīng)用?不良反應(yīng)：主要為胃腸道癥狀（口干、食欲減退、大便次數(shù)增多）※禁忌癥：嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病，膽石癥和膽囊病禁用第12頁(yè)/共20頁(yè)（3）煙酸類

作用機(jī)制·抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌?！そ档蚑C、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-C?適應(yīng)癥：高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸：因不良反應(yīng)較多現(xiàn)已不用煙酸肌醇酯：能顯著改善藥物耐受性及安全性1-2g每晚一次阿昔莫司(氧甲吡嗪)：0.25g，每天1-3次，餐后口服?不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適癥※禁忌證：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥第13頁(yè)/共20頁(yè)（4）膽酸螯蟲(chóng)劑

作用機(jī)制·在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽酸中膽固醇的重吸收?！ぶ饕档蚑C和LDL-C?適應(yīng)癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥考來(lái)烯胺(消膽胺)：每次4-5g，3-4次/d，總量不超過(guò)24g/d考來(lái)替泊(降膽寧)：4-5g，3次/d?常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，惡心（近年來(lái)應(yīng)用微粒制劑，副作用減少），影響某些藥物的吸收。第14頁(yè)/共20頁(yè)（5）腸道膽固醇吸收抑制劑

作用機(jī)制·作用于小腸刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇的吸收·主要降低血清TC和LDL-C?適應(yīng)癥：高TC血癥和以TC升高為主的混合型高脂血癥依折麥布：10mg，1次/d

不良反應(yīng):最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、惡心，少數(shù)患者有CK和轉(zhuǎn)氨酶升高。第15頁(yè)/共20頁(yè)（二）調(diào)脂藥物的選擇高膽固醇血癥:首選他汀類，如單用他汀不能使血脂標(biāo)準(zhǔn)，可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。高甘油三酯血癥:首選貝特類，也可選用煙酸類和n-3脂肪酸制劑。重度高TG血癥可聯(lián)用貝特類和n-3脂肪酸制劑?；旌闲透咧Y:如以TC與LDL-C增高為主，首選他汀類。低HDL-C血癥:藥物相對(duì)較少。煙酸相對(duì)較為有效，升高HDL-C幅度為15%~35%。他汀類和貝特類升高幅度一般5%~10%。第16頁(yè)/共20頁(yè)（三）聯(lián)合用藥?他汀與貝特聯(lián)用可明顯改善血脂譜，應(yīng)避免與吉非貝特聯(lián)用，聯(lián)用非諾貝特，發(fā)生肌病危險(xiǎn)相對(duì)較低，貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用，以最小化峰劑量濃度。?他汀與煙酸類合用發(fā)生肌病危險(xiǎn)更小他汀與n-3脂肪酸制劑聯(lián)用，可進(jìn)一步降低TG水平，安全性和耐受性好?！蚰康?減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效(協(xié)同作用)。◎?qū)ο?嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者?！蚓?毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥。第17頁(yè)/共20頁(yè)四、其他治療措施血漿凈化治療：有創(chuàng)治療，價(jià)格昂貴，需每周重復(fù)，僅用于極個(gè)別對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥者。手術(shù)治療在少數(shù)情況下，對(duì)非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥，如純合子家族性高膽固醇血癥或?qū)λ幬餆o(wú)法耐受的嚴(yán)重高膽固醇血癥患