原發(fā)性高血壓病詳解演示文稿

原發(fā)性高血壓病詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點（優(yōu)選）原發(fā)性高血壓病目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點原發(fā)性高血壓

血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險分層）如何治療目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓<120

和

<80正常血壓<130和

<85正常高值130~139或85~891級高血壓(輕度)140~159

或90~99

亞組:臨界高血壓140~149或90~942級高血壓(中度)160~179

或100~1093級高血壓(重度)≥180

或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

亞組:臨界收縮期高血壓140~149和<90目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點一、原發(fā)性高血壓(>95%)病因流行病學(xué)顯示：患病率隨年齡而升高，我國北方高于南方，東部高于西部，農(nóng)村高于城市。遺傳因素：有家族聚集性。有多基因關(guān)聯(lián)遺傳、主要基因顯性遺傳。精神因素：精神緊張、噪音膳食因素：高鈉、低鈣、高脂、高蛋白飲食、飲酒體重因素：超重，體重指數(shù)BMI正常20~24睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS:避孕藥:目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點二、發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué):平均動脈血壓＝心輸出量×總外周血管阻力

MBPCOPR

目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點總外周阻力與以下因素有關(guān)：1.阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變：數(shù)目減少，管腔狹窄，彈性↓，阻力↑2.血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓↑，舒張壓↓3.血管的舒張狀態(tài)4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：隨體液容量增加，心率增快，及心肌收縮力增加而增加。目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點二、發(fā)病機(jī)制以遺傳因素為基礎(chǔ)，多種內(nèi)外環(huán)境因素同時相互作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn):血兒茶酚胺↑，阻力小動脈收縮腎性水鈉潴留:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活:AⅡ↑細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常:胰島素抵抗IR:血管內(nèi)皮功能異常：NO、ET-1，舒縮功能異常。目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點繼發(fā)性高血壓（<5%)腎性高血壓

腎實質(zhì)性：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病

腎血管性：腎動脈狹窄，腎素、Ang-II多發(fā)性大動脈炎主動脈縮窄目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點繼發(fā)性高血壓（<5%)內(nèi)分泌性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀、24小時尿鉀增多。

皮質(zhì)醇增多癥：滿月臉、向心性肥胖

嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓高伴心率快、面色蒼白妊娠：藥物：避孕藥、糖皮質(zhì)激素目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點三、病理小動脈:管壁增厚，管腔狹窄大、中動脈:粥樣硬化微循環(huán)毛細(xì)血管：稀疏、扭曲變形、順應(yīng)性↓心臟:左心室肥厚LVH和擴(kuò)大，為高心病?？珊喜⒐跔顒用}粥樣硬化和微血管病變。腦：微動脈瘤，粥樣硬化，小動脈閉塞性病變腎臟：腎衰視網(wǎng)膜：小動脈痙攣、硬化、滲出、出血目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點四、臨床表現(xiàn)㈠

癥狀:一般無特殊的臨床表現(xiàn)。常見頭暈，頭痛，頸項板緊，疲勞，心悸，視物模糊，鼻出血等。也有在體檢或并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)受累器官的癥狀：胸悶、氣短、心絞痛。㈡

體征：血壓↑

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒因素波動較大。聽診：主動脈瓣區(qū)第二心音A2亢進(jìn)、收縮期雜音目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點

㈢惡性或急進(jìn)型高血壓病情急驟發(fā)展,舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿病情進(jìn)展迅速，常死于腎衰、腦卒中、心衰病理:腎小動脈纖維樣壞死機(jī)制:不清楚，部分繼發(fā)于嚴(yán)重腎動脈狹窄目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點五、并發(fā)癥1.高血壓危象:

因緊張、疲勞、寒冷、陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停藥等，致小動脈強(qiáng)烈痙攣,血壓急劇上升,影響重要器官血供,而發(fā)生危急癥狀。有煩躁、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、氣促、視物模糊等，以及伴有痙攣動脈累及的靶器官缺血癥狀，如心絞痛。目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點五、并發(fā)癥2.高血壓腦病:

發(fā)生在重癥高血壓患者，因過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多，引起腦水腫。臨床以腦病的癥狀、體征為特征。有彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐等.目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點五、并發(fā)癥3.腦血管病:出血、血栓、腔梗、TIA4.心衰:5.慢性腎功能衰竭:6.主動脈夾層：

血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。有突發(fā)的劇烈胸痛，可迅速出現(xiàn)夾層破裂或壓迫主動脈，可猝死。目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點六、原發(fā)性高血壓診斷血壓是否升高（是否有高血壓）是原發(fā)性還是繼發(fā)性（什么原因引起的高血壓）嚴(yán)重程度（危險分層）如何治療目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓<120

和

<80正常血壓<130和

<85正常高值130~139或85~891級高血壓(輕度)140~159或90~99

亞組:臨界高血壓140~149或90~942級高血壓(中度)160~179或100~1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

亞組:臨界收縮期高血壓140~149和<90目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓診斷的注意要點

上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于未服用降壓藥物者，成人，無性別差異，兒童尚無標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)現(xiàn)血壓高時，應(yīng)于非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次測量血壓測定所得的平均值為依據(jù)。為排除白大衣性高血壓，診斷發(fā)作性高血壓應(yīng)行24h血壓監(jiān)測。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級，以較高級為標(biāo)準(zhǔn)。目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的危險分層

血壓(mmHg)其他危險因素和病史1級(收縮壓140~159或舒張壓90~99)2級(收縮壓160~179或舒張壓100~109)3級(收縮壓≥180或舒張壓≥110)無其他危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素,或糖尿病,或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

心血管病的危險因素SBP.DBP水平(1~3)級男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/LLDL-C>3.3mmol/LHDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管疾病的家族史一級家屬,發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖:WC

男性≥85cm

女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/㎡CRP≥1mg/dL目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

靶器官損害TODLV肥厚

ECGUCGX線超聲顯示有動脈壁增寬

IMT≥0.9mm或有動脈硬化性斑塊血清肌酐輕度升高男性115~133μ

mol/L

女性107~124μmol/L

男性1.3~1.5mg/dL

女性1.2~1.4mg/dL微量白蛋白尿

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g

女性≥31mg/g目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

并存的臨床情況腦血管病缺血性腦卒中腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作TIA心臟疾病

MI心梗心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建

CHF心衰糖尿病DMFBS≥7.0mmol/LPBS≥11.1mmol/L腎臟疾病

DM腎病腎功能受損男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

蛋白尿>300mg/24h

腎功能衰竭肌酐>177μmol/L外周血管疾病視網(wǎng)膜疾病出血或滲出視乳頭水腫目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點七、診斷.鑒別診斷及輔助檢查1.血壓水平及波動特點

24h動態(tài)血壓監(jiān)測（晝夜節(jié)律，雙峰一谷）2.排除繼發(fā)性高血壓（年輕患者！初診患者?。?.了解靶器官損害程度及并發(fā)癥心、腦、腎、視網(wǎng)膜、大血管4.了解并存的心血管危險因素年齡、性別、家族史、吸煙、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5.血脂，尿常規(guī)，GLU,腎功,ECG,UCG,TCD目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點動態(tài)血壓監(jiān)測正常范圍：

24小時平均血壓＜130/80mmHg

白天血壓＜135/85mmHg

夜晚血壓＜125/75mmHg目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點八、高血壓病的治療治療目的：將血壓降到正?；蚪咏?，防止心、腦、腎并發(fā)癥，減少病殘和病死率，提高生活質(zhì)量，延長壽命。一般治療

適當(dāng)運(yùn)動：改善IR、減肥

控制體重

限制煙酒，合理飲食

藥物治療：五大類一線藥物

目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

高血壓的藥物治療

治療目標(biāo)

使患者血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病、腦卒中、腎臟病的死亡率和患病率目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

高血壓的治療治療目標(biāo)主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病殘的總危險要求：治療高血壓的同時，干預(yù)所有可逆性危險因素（吸煙、高脂血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理同時存在的各種臨床情況SBP、DBP降至140/90mmHg以下

老年患者的SBP降至150mmHg以下

糖尿病或腎病患者，降壓目標(biāo)130/80mmHg以下

目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

高血壓的治療

治療策略：全面評估判斷危險分層

1.很高危與高危病人：不考慮經(jīng)濟(jì)條件，立即對高血壓和并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。

2.中危病人：如病情許可，先觀察血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始治療。

3.低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。

治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體全面的治療方案；監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

高血壓的治療

改變生活方式（非藥物治療）（所有患者均適用）戒煙堅持適量體力活動適當(dāng)限鈉、脂肪攝入，增加蔬菜、水果節(jié)制飲酒保持正常體重講究心理衛(wèi)生目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點中國高血壓指南2004

高血壓的藥物治療

治療原則

1.采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，逐步增加劑量以獲得最佳療效2.為有效防止靶器官損害，要求24小時內(nèi)穩(wěn)定于目標(biāo)血壓內(nèi)，最好使用1天1次給藥而持續(xù)24小時作用的藥物。

3.為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采用兩種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。2級以上的高血壓為達(dá)目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點降壓藥的種類

利尿劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑CCB

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB

目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療---利尿劑機(jī)理----利鈉使血容量減少

分類----噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑◆氫氯噻嗪:排鉀、鈉,痛風(fēng)禁用◆呋塞米：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于高血壓急診，副作用:

低鉀、低血壓、尿酸增高、高血糖、血脂異?！袈輧?nèi)酯：保鉀類，口服，更緩慢；副作用：高鉀注意:保鉀利尿劑不宜與ACEI合用，腎功不全禁用.副作用：低鉀，影響血脂、血糖、血尿酸代謝應(yīng)用特點：作用較溫和，強(qiáng)化其它降壓藥物的作用目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療----B

機(jī)制：抑制心肌收縮力、交感神經(jīng)活性特點：作用較緩慢，特別適合于心率較快的中青年、冠心病心絞痛者。注意事項：心動過緩、心功能惡化、血脂升高、末梢循環(huán)障礙、支氣管痙攣加重、乏力；劑量較大時停藥致撤藥綜合癥。停藥緩慢；增加胰島素抵抗。禁用:急性心衰,哮喘,病竇,ⅢAVB,外周血管病常用藥：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療---CCB機(jī)理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子特點：作用較強(qiáng)、迅速、穩(wěn)定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫；除心衰，較少禁忌；對脂、糖代謝無影響。類型：二氫吡啶類和非二氫吡啶類劑型：短效、長效（緩釋、控釋），短效已基本不用，常規(guī)用長效常用藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療---ACEI作用機(jī)制：減少AⅡ生成擴(kuò)張小動脈和靜脈,預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)特點：起效慢,3~4周達(dá)最大作用;改善胰島素抵抗,

減少蛋白尿;

心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病腎病合并蛋白尿者首選。CRF>3mg/dl、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄禁用

一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、血管性水腫、高鉀、BUN代表藥:卡托普利,依那普利,貝那普利,培哚普利

目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療---ARB機(jī)理：類似于ACEI，更有效地阻斷AⅡ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)。特點：起效慢,6~8周達(dá)最大作用;作用持續(xù)24小時以上;作用較ACEI更強(qiáng)，平穩(wěn)，無干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不與ACEI聯(lián)用。與利尿劑合用明顯增強(qiáng)療效。

治療對象和禁忌與ACEI相同.代表藥：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓病的藥物治療----B

類型：

非選擇性：酚妥拉明（靜脈）

選擇性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）

特點：特別適合合并有前列腺肥大者；對血糖、血脂代謝無影響；可能出現(xiàn)體位性低血壓。目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點高血壓藥物治療的原則

緩慢平穩(wěn)降壓能用一種藥物控制最好聯(lián)合用藥：

增強(qiáng)作用，降低副作用

不同類型藥物的聯(lián)合：

ACEI、ARB、CCB為基礎(chǔ)目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點推薦的降壓藥聯(lián)合治療方案：◆利尿劑+β受體阻滯劑

◆利尿劑+ACEI或ARB◆CCB+β受體阻滯劑

◆CCB+ACEI或ARB◆CCB+利尿劑◆

α受體阻滯劑+β受體阻滯劑

◆三種藥的方案，除有禁忌外，必須有利尿劑目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點有并發(fā)癥、合并癥的降壓治療1.腦血管病:

減少再次腦卒中;應(yīng)緩慢降壓,不宜過低;可選ARB、CCB、ACEI、β-B。2.冠心病:

減少血壓波動，控制清晨血壓高峰；有心絞痛,應(yīng)選β-B、CCB;有心梗,應(yīng)選ACEI、β-B,預(yù)防心室重構(gòu)。3.心衰:

應(yīng)選ACEI或ARB、利尿劑、β-B聯(lián)合治療。目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點有并發(fā)癥、合并癥的降壓治療4.腎衰竭:

降壓目的是延緩腎功惡化,預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥。當(dāng)血Cr＞265μmol/L時使用ACEI或ARB，可導(dǎo)致腎功能惡化。5.糖尿病:

需兩種以上聯(lián)合,ACEI或ARB、CCB和小劑量利尿劑。ACEI或ARB能有效減輕、延緩DM腎病進(jìn)展，改善血糖控制。目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點九、頑固性高血壓定義:

盡管使用三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱頑固性高血壓或難治性高血壓。目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點九、頑固性高血壓治療:尋找病因，針對性治療病因：血壓測量錯誤：降壓方案不合理：藥物干擾降壓作用：三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)胞素、促紅素、避孕藥、激素容量負(fù)荷：IR：繼發(fā)性高血壓：目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點十、高血壓急癥的處理定義:

指短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)，血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和(或)收縮壓>200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙，或不可逆性損害。表現(xiàn):高血壓危象，高血壓腦病，心、腦、腎等急性并發(fā)癥目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點十、高血壓急癥的處理原則—短時間內(nèi)將血壓降至安全水平，采取逐步控制性降壓，合理選擇降壓藥。

開始的24小時內(nèi)血壓降低20~25%，48小時內(nèi)不低于160/100mmHg。

目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十八點十、高血壓急癥的處理藥物：首選靜脈用藥，也可含服心