腦血管疾病的臨床康復專家講座

運動功效障礙腦血管疾病后肢體癱瘓性質屬于上運動神經元性，此時腦部發(fā)生病變并產生抑制，病變以下腦干、脊髓則處于釋放階段。癱瘓肢體運動功效恢復，開始表現為被釋放腦干和脊髓活動如姿勢反射、聯合反應和共同運動等，它們都是原始性地、低級活動，屬于病態(tài)模式。腦血管疾病的臨床康復專家講座第1頁聯合反應：表現為當患肢無隨意運動時，因為健肢運動引發(fā)患肢肌肉收縮。這是一個發(fā)自于脊髓隨意異常運動，在癱瘓恢復早期出現。它可用于誘發(fā)患肢活動。上肢內收、外展、伸展、屈曲運動呈對稱性表現；下肢內收、外展為對稱性但屈伸為相反表現。腦血管疾病的臨床康復專家講座第2頁共同運動：由意志引發(fā)，但只能按一定模式進行運動。其運動組成部分為隨意運動，部分為不隨意運動，是由脊髓控制原始運動，在癱瘓恢復中期出現，是一個病態(tài)運動模式。此時要注意不可強化這種模式，不然對功效恢復是不利。腦血管疾病的臨床康復專家講座第3頁姿勢反射：體位改變引發(fā)四肢屈肌、伸肌地張力按一定模式改變。為腦干、脊髓所控制，是中樞性癱瘓時特征性改變，在癱瘓早期出現，伴隨病情好轉，姿勢反射逐步減弱，但極少完全消失。姿勢反射包含擔心性頸反射，擔心性迷路反射，擔心性腰反射腦血管疾病的臨床康復專家講座第4頁擔心性頸反射：①非對稱性擔心性頸反射頸部轉向：面向側上下肢伸肌優(yōu)勢，對側屈肌優(yōu)勢，所以ＣＶＤ病人臥位時頭多偏向患肢側。②對稱性擔心性頸反射頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢，頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢。故ＣＶＤ病人不宜多采取臥位與頸屈位。腦血管疾病的臨床康復專家講座第5頁擔心性迷路反射：延髓仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢。俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢。腦血管疾病的臨床康復專家講座第6頁擔心性腰反射：脊髓當上半身向右扭轉時：右側上肢屈肌優(yōu)勢，左側上肢伸肌優(yōu)勢。故CVD病人臥位時上半身應扭向健側。上述反射雖都是病理性反射，但也能夠加以利用，如在卒中早期擺放良肢位時可參考，用于預防痙攣發(fā)生。腦血管疾病的臨床康復專家講座第7頁肌張力異常在不一樣時期，肌張力表現可有不一樣。早期常表現為肌張力異常低下。后期常表現為肌張力異常增加和痙攣。腦血管疾病的臨床康復專家講座第8頁協調運動障礙主要表現為正常精細、協調、分離運動被粗大共同運動或痙攣所取代，普通上肢較下肢重，遠端比近端重，精細動作比粗大動作受影響顯著。腦血管疾病的臨床康復專家講座第9頁平衡功效障礙尤其以坐位平衡、站立和步行能力影響最為顯著。腦血管疾病的臨床康復專家講座第10頁感覺功效障礙常見感覺障礙有感覺減退、感覺過敏、感覺倒錯和感覺異常等。腦血管疾病的臨床康復專家講座第11頁認知功效障礙主要包含邏輯思維能力、計算分析能力、記憶能力等。腦血管疾病的臨床康復專家講座第12頁語言功效障礙主要表現在語言表示、語言了解、書寫和閱讀等幾個方面。腦血管疾病的臨床康復專家講座第13頁二、康復評定患者全身狀態(tài)患者功效狀態(tài)心理狀態(tài)患者本身素質及家庭條件對其喪失功效自然恢復情況進行預測腦血管疾病的臨床康復專家講座第14頁（一）運動功效評定因為CVA發(fā)病機理與下運動神經損傷完全不一樣，所以在進行CVA運動功效評定時，不能只考慮肌力和關節(jié)活動度，而要能反應偏癱運動功效障礙本質，如正常運動模式建立和發(fā)展情況。當前國際上對偏癱運動功效評定主要方法，除Brunnstrom方法之外，還有Bobath方法、上田敏評價法、Fugl-Meyer評價法等，它們各有特點，但基本上都是依據偏癱恢復機理而制訂。腦血管疾病的臨床康復專家講座第15頁Brunnstrom偏癱運動功效評定馳緩性完全癱瘓期軟癱期聯合反應和隨意收縮期共同運動期硬癱期低度分離運動期中度分離運動期恢復期隨意運動期腦血管疾病的臨床康復專家講座第16頁（二）其它功效評定1.交流功效評定：失語、構音障礙2.認知功效評定：修訂H－R神經心理成套測驗法、上海修訂簡明精神狀態(tài)檢驗3.精神情緒障礙評定：漢米爾頓抑郁量表、焦慮自評量表4.日常生活活動（ADL）能力評定Bather指數、FIM腦血管疾病的臨床康復專家講座第17頁三、康復治療一、康復治療標準二、運動功效康復治療三、感覺障礙康復治療四、痙攣康復治療五、失語癥康復治療六、構音障礙康復七、認知障礙康復八、注意障礙康復九、吞咽障礙康復十、泌尿功效障礙康復腦血管疾病的臨床康復專家講座第18頁康復治療標準盡早進行康復實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”全方面康復康復與治療并進重建正常運動模式：重視心理原因預防再發(fā)合理用藥堅持不懈腦血管疾病的臨床康復專家講座第19頁重建正常運動模式：在急性期，康復主要是抑制異常原始反射活動，重建正常運動模式，其次再是加強肌肉力量訓練。卒中康復是一個改變“質”訓練，意在建立病人主動運動，要保護病人，預防并發(fā)癥發(fā)生。腦血管疾病的臨床康復專家講座第20頁運動功效康復治療急性期：痙攣期：①治療目標②治療③注意事項恢復期：①治療目標②治療輔助上下肢和失用上下肢治療康復治療中注意事項腦血管疾病的臨床康復專家講座第21頁急性期：①治療目標②治療腦血管疾病的臨床康復專家講座第22頁急性期治療目標預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害；經過正常運動感覺輸入，使患者學習和體驗正常肌張力、姿勢和運動模式，促進選擇性主動運動恢復；腦血管疾病的臨床康復專家講座第23頁急性期治療（1）注意維持床上正確體位：為了預防以后可能出現上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式。即采取反抗痙攣體位，要求患側上肢處于伸展位，下肢為屈曲位，可用軟枕幫助置放，不論取仰臥位或側臥位均應注意。應勉勵患者取患側臥位，可加強患側感覺刺激，同時有利于健側肢體活動。另外，還要注意定時翻身。腦血管疾病的臨床康復專家講座第24頁急性期治療（2）按摩和被動活動從遠端至近端按摩，尤其要注意對患側手、肩及下肢按摩，這有利于改進血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，預防褥瘡和靜脈炎。如為了促進功效恢復，則按摩宜從近端至遠端，以促進患側肢體功效恢復。在按摩后可進行各種關節(jié)被動活動，上肢主要注意掌指關節(jié)和肩關節(jié)，下肢宜注意踝關節(jié)?；颊咴隗w力允許情況下，自我按摩效果好。腦血管疾病的臨床康復專家講座第25頁急性期治療（3）神經促進技術應用主要采取興奮性促進手法提升肌張力，促使軟弱無力肌肉收縮。采取PNF中多肌群、多關節(jié)對角斜線活動，幫助患者患側肢體活動，活動范圍由小到大，尤其注意改進肩、肘、踝關節(jié)活動。腦血管疾病的臨床康復專家講座第26頁急性期治療（4）體位轉換和平衡訓練①早期在床上練習翻身，開始先作雙髖向兩側擺動，然后帶動軀干向左右轉動，注意轉動軀干時，健手應握住患手隨軀干同時翻轉。腦血管疾病的臨床康復專家講座第27頁急性期治療②當患者自己能在床上完成翻身和半橋動作后，可逐步訓練從臥位轉為坐位，為預防體位性低血壓，床頭高度應逐步抬高，腦梗死發(fā)病后2周左右、腦出血發(fā)病后4周左右，能夠進行這項練習。先從健側臥位坐起，然后過渡到患側臥位坐起，從需要他人幫助到自己獨立坐起。坐起后則能夠進行坐位1-3級平衡訓練。腦血管疾病的臨床康復專家講座第28頁急性期治療（5）肢體控制能力訓練可經過床上醫(yī)療體操來加強患側髖、膝、肩控制能力，還能夠練習患側髖、膝在屈伸不一樣角度時靜態(tài)保持，臥位下患側上肢伸展推椅、坐位下軀干向患側偏斜、患側上肢支撐保持等。（6）加強患側上肢伸肌、下肢脛骨前肌力量訓練腦血管疾病的臨床康復專家講座第29頁急性期治療（7）日常生活能力練習應勉勵利用健手（或健手帶患手）完成日?；顒樱缱约合茨槨⒊燥?、刷牙等，盡可能降低他人幫助，充分調動患者主觀能動性。腦血管疾病的臨床康復專家講座第30頁急性期治療（8）呼吸練習患者神志清醒后，即應勉勵其進行呼吸練習，以深長呼吸為宜。（9）物理治療對腦部病灶理療：碘離子直流電導入；超聲波治療等對癱瘓肢體治療：超短波、生物反饋、FES、超聲波、血管內氦－氖激光治療等。腦血管疾病的臨床康復專家講座第31頁急性期治療（10）其它可進行針灸治療，腦梗死早期患者還可接收高壓氧、體外反搏等治療，以改進腦部血液循環(huán)。腦血管疾病的臨床康復專家講座第32頁痙攣期：治療目標治療注意事項腦血管疾病的臨床康復專家講座第33頁痙攣期治療目標：①深入平衡肌張力包含抑制痙攣肌，易化拮抗肌活動；②促進更多分離動作出現；③加強對近端大肌群等活動控制能力，并完成較復雜生活活動能力；④強化對中間關節(jié)（肘、膝）控制。腦血管疾病的臨床康復專家講座第34頁痙攣期治療（1）采取抑制性體位，打破肌痙攣模式對于上肢屈肌痙攣顯著患者，仰臥位可降低上肢屈肌張力；對于下肢伸肌痙攣顯著患者，俯臥位能降低下肢伸肌肌張力，膝手爬行位、坐位、雙上肢向后支撐位，都是很好抗肌痙攣模式體位。（2）采取伸肌促進技術中抑制性手法降低肌張力腦血管疾病的臨床康復專家講座第35頁痙攣期治療（3）肌肉牽張技術（被動徒手牽張、自我牽張）牽張股四頭肌時取俯臥位，在大腿下墊1塊毛巾，幫助作被動屈曲膝關節(jié)至最大范圍。牽張小腿三頭肌時可讓患者靠墻站立，足底置于15°－30°斜板上5-10min，這么能夠利用身體重量使足跟著地，足背屈。腦血管疾病的臨床康復專家講座第36頁痙攣期治療（4）醫(yī)療體操重點強調患側肢體助力或主動活動，打破活動中可能出現痙攣模式，促進分離運動出現。所以，在動作設計上，上肢以伸展性綜合動作為主，下肢以屈曲性綜合動作為主，并依據恢復期功效先近端后遠端恢復特點，加強近端關節(jié)功效活動。腦血管疾病的臨床康復專家講座第37頁痙攣期治療（5）理療經過濕熱療法，改進血液循環(huán)，減輕疼痛；經過嚴寒治療，可抑制肌梭活動，降低神經傳導速度；經過FES刺激痙攣肌拮抗肌收縮來抑制痙攣??；經過振蕩療法作用于拮抗肌，引發(fā)該肌及其協同肌興奮，使痙攣肌放松；經過生物反饋療法放松痙攣肌，提升拮抗肌興奮性。腦血管疾病的臨床康復專家講座第38頁痙攣期治療（6)解痙解除肌肉痙攣方法甚多，對嚴重肌痙攣患者，在手法治療無效時可采取藥品治療。中樞性解痙藥品很多，但療效差異大，有些患者服用后效果不佳，有些肌痙攣顯著改進，但感到整個肢體無力。腦血管疾病的臨床康復專家講座第39頁痙攣期治療（7）平衡練習以坐位、立位2級和3級平衡訓練為重點，加強軀體協調控制能力，注意矯正坐、立位異常姿勢，抑制患側軀干肌痙攣。痙攣期治療腦血管疾病的臨床康復專家講座第40頁痙攣期治療（8）步態(tài)訓練在具備步行條件后，先進入步行準備階段訓練，未具備良好步態(tài)前，不急于過早行走，也不要過早使用拐杖，因為這么會造成不敢向患側負重，不利于患側肢體功效恢復，且輕易產生異常步態(tài)。另外，患者在步態(tài)訓練中輕易出現肌痙攣而影響訓練效果，待過高肌張力減退后再作步行訓練。腦血管疾病的臨床康復專家講座第41頁痙攣期治療（9）作業(yè)療法①此期應以健手帶動患手完成一些簡單伸展性活動，如砂磨板、推球、推原木、擦桌、插積木等。②對于患側上肢屈肌張力較高者，可將健手壓在患手上方，使患手處于伸展狀態(tài)或健手與患手交叉，使患側上肢伸展。腦血管疾病的臨床康復專家講座第42頁痙攣期治療③有些患者當患側過分用力后可產生肌痙攣。為抑制肌痙攣，提升其關節(jié)活動能力，要求在健肢進行作業(yè)活動時（如寫字、做家務），將患側上肢于伸展位放置在桌上或圓球上，并一直保持這個位置，也可用以吊帶將患肢托起，經過助力減輕活動用力。④在整個作業(yè)治療中，應盡可能防止肌痙攣出現。腦血管疾病的臨床康復專家講座第43頁痙攣期治療（10）日常生活能力訓練（11）借助支具或夾板遲緩牽張肌肉腦血管疾病的臨床康復專家講座第44頁痙攣期康復治療中

注意事項：①在完成各項訓練中要注意保持軀干正確姿勢和頭中立位，必要時可借助鏡子反饋作用提醒患者；②動作完成要規(guī)范，不停矯正異常動作；③在進行關節(jié)肌肉擠壓牽張過程中要注意預防關節(jié)、肌肉、韌帶損傷；④訓練中一旦出現肌痙攣，應及時控制；腦血管疾病的臨床康復專家講座第45頁痙攣期康復治療中

注意事項：⑤防止過分用力活動，強度由小到大，動作難度由簡單到復雜；⑥在訓練中強調患者主動配合和主動活動，盡可能降低他人幫助；⑦訓練中加強保護，治療師應站在患者患側進行指導；⑧要把患者看成一個整體，訓練中要全盤考慮。腦血管疾病的臨床康復專家講座第46頁恢復期：治療目標治療腦血管疾病的臨床康復專家講座第47頁恢復期目標：①加強對運動技能控制；②改進步態(tài)；③改進ADL能力；④改進活動，提升動作速度，使動作按正常頻率進行；⑤改進離心性收縮控制能力。腦血管疾病的臨床康復專家講座第48頁恢復期康復（1)深入加強患側肢體主動性、力量性、協調控制性運動，促進分離運動深入完善處于恢復期患者，能夠經過器械活動，如功率自行車、下肢踏步器、平衡板、肩關節(jié)旋轉器、腕關節(jié)旋轉器或借助肋木完成一些難度較大功效活動，從中提升患側肢體主動性、力量性和協調控制能力。腦血管疾病的臨床康復專家講座第49頁恢復期康復（2）強化患側ADL訓練要有意識地利用患肢完成各種日常生活活動，提升患肢實際操作能力。在訓練中注意糾正錯誤動作，注意訓練動作質量性、時間性和安全性。因為精細分離活動還未完全建立，患者在高度擔心情況下，輕易誘發(fā)原始痙攣模式。所以，訓練中不能急于求成，應將動作逐一分解進行，直至最終全部完成。腦血管疾病的臨床康復專家講座第50頁恢復期康復（3）注意預防各種偏癱并發(fā)癥①痛肩、肩關節(jié)半脫位、誤用綜合征是最常見并發(fā)癥。治療時可用手法改進關節(jié)活動范圍，加強肩關節(jié)周圍肌群主動活動，抑制肩周圍肌群痙攣；有肩關節(jié)半脫位者可用“8”字支撐帶托住患肩；痛肩顯著患者，可用消炎鎮(zhèn)痛藥、抗痙攣藥、局部封閉，配合一些理療以緩解癥狀。腦血管疾病的臨床康復專家講座第51頁恢復期康復②誤用綜合征是因為不正確治療所致，主要表現為患側上肢屈肌、下肢伸肌出現顯著肌痙攣，甚至攣縮畸形，嚴重防礙了肢體功效恢復。③對誤用綜合征治療十分棘手，主要辦法是反抗肌痙攣，預防其深入發(fā)展。必要時，可先作頸交感神經封閉，然后作輕柔按摩和各關節(jié)被動活動。經重復堅持按摩、被動活動或主動活動，可到達治療效果。

腦血管疾病的臨床康復專家講座第52頁恢復期康復（4）實用步行訓練該期主要側重步行穩(wěn)定性、節(jié)律性及實用性訓練，同時深入糾正步行中不正確動作及姿勢，需徹底打破下肢伸肌痙攣模式。腦血管疾病的臨床康復專家講座第53頁恢復期康復（5）加強動態(tài)平衡能力訓練就是要求在各項活動中保持身體平衡，可進行一些難度較高平衡能力訓練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖擺板上保持平衡。也能夠在一些體育活動中、像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、調繩等訓練患者平衡性、反應性和靈活性。腦血管疾病的臨床康復專家講座第54頁輔助上下肢和失用上下肢治療加健壯側肢體代償功效訓練保持健側肢體關節(jié)活動范圍不受限制學會正確使用各種支具、輔助用具環(huán)境改進與適應腦血管疾病的臨床康復專家講座第55頁（1）加健壯側肢體代償功效訓練重點進行健側肢體肌力訓練，學會日常生活中單手操作程序，如單手穿脫衣、洗臉、洗澡、做家務，可借助一些輔助用具，像碟擋（預防勺將食物推倒碟外）。有吸盤腕（預防腕在桌面滑動）、鈕扣器、持物器、固定式切板等，都有利于單手操作。腦血管疾病的臨床康復專家講座第56頁（3）學會正確使用各種支具、輔助用具

對于那些仍有部分功效患肢，能夠經過支具利用，以改進功效，輔助步行。慣用有踝足支具、膝踝足支具，主要是矯正足下垂、內翻畸形和膝過伸、膝不穩(wěn)。治療師應指導患者怎樣穿脫支具及在支具保護下進行功效活動。對于那些無法步行者，能夠用輪椅代步，要教會他們正確地使用輪椅。腦血管疾病的臨床康復專家講座第57頁（2）保持健側肢體關節(jié)活動

范圍不受限制

患側肢體功效雖不能恢復，但仍要注意加強該側肢體被動活動，預防關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成關節(jié)活動范圍受限，盡可能發(fā)揮患手輔助功效。腦血管疾病的臨床康復專家講座第58頁（4）環(huán)境改進與適應

經過適當環(huán)境改造，把階梯變成斜坡，室內尤其在廁所、浴室安裝扶手等，都需要治療師依據患者詳細情況，提出改造意見，于相關部門共同努力完成。腦血管疾病的臨床康復專家講座第59頁康復治療中注意事項①加強對患側肢體關節(jié)保護，預防關節(jié)損傷；②在各項康復訓練中預防屏氣；③要求患者加強對患側肢體注意；比如，在作患側肢體被動或主動活動時，應用眼睛注視，并盡可能體會不一樣位置時感覺等。腦血管疾病的臨床康復專家講座第60頁康復治療中注意事項④對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓改變，普通心率不超出120次/分，收縮壓升高不宜超出2.7-5.2kpa（20-40mmHg）；⑤盡可能調動主觀能動性，主動配合治療師治療。腦血管疾病的臨床康復專家講座第61頁感覺障礙康復治療感覺訓練基