泌尿系統(tǒng)疾病病人護(hù)理李曉芬

第5章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構(gòu)成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場(chǎng)所。尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時(shí)貯存，當(dāng)尿在膀胱中積聚到一定量時(shí)，通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。感染、自身免疫反應(yīng)、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)石及導(dǎo)致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)第一節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的護(hù)理

一、腎性水腫（一）概述腎性水腫（renaledema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。分為：①腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降而腎小管的重吸收功能正常，導(dǎo)致“球－管失衡”，引起水、鈉潴留而水腫。②腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過低、血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估1.病因①原發(fā)性腎臟疾病。②繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。2.臨床表現(xiàn)（1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重者波及全身，常伴血壓升高。（2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。（3）伴隨癥狀（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題體液過多目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②限制水和鈉鹽的攝入。③保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。④合理提供高生物效價(jià)蛋白質(zhì)，低蛋白質(zhì)飲食給予足夠熱量和維生素。2.皮膚護(hù)理①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、平整、柔軟。②臥床者經(jīng)常變換體位。③眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊水腫者，用吊帶托起。④避免皮膚損傷，慎用熱水袋。⑤嚴(yán)重水腫者避免肌內(nèi)注射，宜用靜脈給藥。

目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)3.用藥護(hù)理①利尿劑②糖皮質(zhì)激素③環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑4.病情觀察①觀察水腫的分布、部位、特點(diǎn)、程度及消長(zhǎng)等。②觀察生命征（特別注意血壓變化）及有無心、腦臟器損害表現(xiàn)等。

目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)二、尿路刺激征（一）概述尿路刺激征：又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。（二）護(hù)理評(píng)估1.病因最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系疾?。怀Ｒ娬T因有導(dǎo)尿、尿路器械檢查、勞累等。2.臨床表現(xiàn)①尿頻。②尿急。③尿痛。④伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。⑤檢查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及各輸尿管點(diǎn)壓痛等。目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（三）主要護(hù)理診斷及合作性問題排尿異常：尿頻、尿急、尿痛（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①急性發(fā)作期間臥床休息。②鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。③熱水袋熱敷下腹部。④勤換內(nèi)褲、勤洗會(huì)陰部。⑤導(dǎo)尿、留置尿管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。⑥正確留取尿標(biāo)本和中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。2.用藥護(hù)理①按時(shí)、按量、按療程服藥，注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。②給予碳酸氫鈉口服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。③尿路刺激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療。3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化，有無器官功能損害表現(xiàn)。目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)三、其他癥狀（一）腎性高血壓腎性高血壓（renalhypertension）是指由于腎實(shí)質(zhì)性疾病，腎動(dòng)脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為：①容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。②腎素依賴型，因腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活引起。根據(jù)病因分為：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。②腎血管性高血壓：主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起。目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）尿量異常尿量異常（abnormalanointofurine）是指24小時(shí)排尿量過多或過少，包括多尿、少尿和無尿。正常人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。多尿（hyperdiuresis）：指24小時(shí)尿量超過2500ml。少尿（oliguresis）是指24小時(shí)尿量少于400ml。無尿（anuresis）是指24小時(shí)尿量不足100ml。（三）蛋白尿蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超過150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過3.5g/d稱大量蛋白尿。蛋白尿最常見于腎小球器質(zhì)性疾病引起腎小球?yàn)V過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多＞2g/d。目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（四）血尿血尿（hematuria）分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞＞3個(gè)或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬）。血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。（五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛腎區(qū)疼痛是指單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。腎絞痛的特點(diǎn)為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側(cè)下腹、外陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引起休克。主要由輸尿管結(jié)石移行所致。目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)重點(diǎn)提示1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴(yán)重時(shí)波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴(yán)重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。2.尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護(hù)理措施是合理休息、鼓勵(lì)多飲水、正確使用抗菌藥。3.腎性高血壓以腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見，是導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結(jié)石引起，常伴血尿。目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（一）概述慢性腎小球腎炎(chronicg1omerulonephritis)簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是一組病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為臨床基本表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的原發(fā)性腎小球疾病。慢性腎炎的病因可能為各種病原微生物、藥物、毒物進(jìn)入機(jī)體后，引起腎小球發(fā)生免疫性損傷。①免疫介導(dǎo)炎癥，由沉積于腎小球局部的細(xì)菌毒素、代謝產(chǎn)物等經(jīng)“旁路系統(tǒng)”激活補(bǔ)體，引起一系列的炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腎小球腎炎。②非免疫非炎癥性因素，腎內(nèi)動(dòng)脈硬化加重腎實(shí)質(zhì)缺血性損害；腎小球內(nèi)的高灌注、高濾過、高壓力狀態(tài)促使腎小球進(jìn)一步硬化；高血壓、高脂血癥、蛋白尿等加重腎臟損傷。第二節(jié)腎小球腎炎一、慢性腎小球腎炎患者的護(hù)理目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）尿異常：①蛋白尿：慢性腎炎必有的癥狀，多為輕、中度蛋白尿（尿蛋白1～3g/d）。②血尿。（2）水腫：晨起時(shí)眼瞼和顏面水腫，下午下肢水腫；晚期水腫持續(xù)存在。（3）高血壓：輕度或?yàn)槌掷m(xù)中度以上的高血壓。（4）腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害。（5）心理狀態(tài)：焦慮不安，甚至悲觀、絕望。（6）輔助檢查：①尿液檢查：尿蛋白(+～+++)，尿蛋白定量1～3g/24h，尿紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。②血液檢查。③腎功能檢查。④B超檢查。⑤腎活檢。目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.積極控制高血壓和減少蛋白尿控制高血壓是延緩慢性腎炎進(jìn)展至慢性腎衰竭的十分重要的關(guān)鍵措施。2.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、輔以必需氨基酸，以減輕腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化和腎功能減退。3.應(yīng)用抗血小板解聚藥4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物5.避免加重腎功能損害的因素（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體液過多2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②心理疏導(dǎo)。③飲食護(hù)理：腎功能減退時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8g/（kg·d），60%以上為高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；發(fā)生慢性腎衰竭時(shí)，根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量；保證熱量供給，為125.6kJ/（kg·d），30%～40%由脂肪供給、其余熱量由碳水化合物供給；補(bǔ)充各種維生素；控制鈉鹽攝入（1～3g/d）。2.皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，衣褲應(yīng)平整、柔軟，防止皮膚破損。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，每日2次口腔護(hù)理。3.維持水平衡液體攝入量為前1日尿量加500ml。4.用藥護(hù)理①噻嗪類利尿劑。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。③抗血小板藥。④糖皮質(zhì)激素。5.病情觀察嚴(yán)格記錄24小時(shí)的液體出入量，觀察尿量及水腫程度，觀察生命征（特別是血壓），注意有無腎衰竭、高血壓腦病、循環(huán)衰竭、肺梗死、靜脈血栓形成和感染征象。（六）健康教育目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)重點(diǎn)提示慢性腎小球腎炎是與免疫介導(dǎo)炎癥引發(fā)的一組原發(fā)性腎小球疾病。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能損害為臨床基本表現(xiàn)。治療原則是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，而不以消除蛋白尿和血尿?yàn)槟繕?biāo)。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓是治療的關(guān)鍵措施。護(hù)理的重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理；健康教育的重點(diǎn)是指導(dǎo)病人避免各種對(duì)腎臟有損害的因素。目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)二、急性腎小球腎炎患者的護(hù)理急性腎小球腎炎(急性腎炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)并可伴一過性氮質(zhì)血癥的一組疾病。多見于鏈球菌感染后，好發(fā)于男童目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制致腎炎菌株—上呼吸道感染等—機(jī)體免疫反應(yīng)—腎小球損害病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎

目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.水腫：典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫、面部腫脹感，呈“腎性面容”

2.尿異常：尿量減少血尿：呈洗肉水樣或濁咖啡樣蛋白尿3.高血壓4.腎功能異常5.全身癥狀目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)：腎活檢確診治療要點(diǎn)：一般治療對(duì)癥治療控制感染透析治療目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)護(hù)理診斷

體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降—水鈉潴留有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)活動(dòng)無耐力：與疾病所致的高血壓、水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)體液過多的護(hù)理措施休息：1.嚴(yán)重水腫臥床休息—增加腎血流量—緩解水鈉潴留2.下肢明顯水腫者—臥床休息抬高下肢—增加靜脈回流—減輕水腫3.水腫減輕—起床活動(dòng)—避免勞累

目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)體液過多的護(hù)理措施用藥護(hù)理：1.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的副作用。2.速尿等強(qiáng)效利尿劑有耳鳴、眩暈、聽力喪失等耳毒性。3.利尿過快過猛：可導(dǎo)致血容量不足、惡心等。目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施皮膚護(hù)理1.水腫較嚴(yán)重的病人應(yīng)避免著緊身的衣褲、鞋襪臥床休息時(shí)宜抬高下肢。2.囑病人經(jīng)常變換體位3.協(xié)助病人作好全身皮膚粘膜的清潔。4.嚴(yán)重水腫者應(yīng)避免肌內(nèi)注射。皮膚觀察目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)健康指導(dǎo)休息與活動(dòng)：患病期間臥床休息、避免過勞；預(yù)防上呼吸道和皮膚感染：本病與呼吸道和皮膚感染有關(guān)；介紹保暖和預(yù)防感冒的措施；自我監(jiān)測(cè)病情與隨訪的指導(dǎo)：急性腎炎完全康復(fù)需1-2年。目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)

腎穿刺術(shù)的護(hù)理腎穿刺術(shù)又稱經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)，是常用的診斷腎臟疾病的重要輔助檢查方法。腎穿刺術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、成功率高（可達(dá)90%以上），對(duì)明確腎臟病的診斷、病理類型和指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。Turkel腎穿刺針腎穿刺部位示意圖目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)【護(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合①安置患者俯臥位，腹下墊10cm厚的硬枕將腎臟頂向背側(cè)和避免穿刺時(shí)滑動(dòng)移位。②在B超定位下確定穿刺部位，常取右腎下極。③協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒局部皮膚，穿刺點(diǎn)局麻。④穿刺針刺入腎包膜脂肪囊時(shí)指導(dǎo)患者吸氣末屏氣，穿刺針拔出后告知患者恢復(fù)正常呼吸。⑤穿刺部位壓迫5分鐘，然后置小沙袋，再用腹帶包扎腰腹部，安置患者俯臥休息。目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)3.術(shù)后護(hù)理①術(shù)后絕對(duì)臥床24h，先俯臥4～6h，定時(shí)測(cè)量血壓及脈搏，6h后血壓無異常且無持續(xù)性腰痛、腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改為仰臥，如血壓、脈搏穩(wěn)定，術(shù)后24h解除腹帶，協(xié)助下床活動(dòng)。②密切觀察病情，如出現(xiàn)血尿、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等，立即通知醫(yī)生處理。③鼓勵(lì)患者多飲水，以盡快排出尿路中凝血塊。④術(shù)后連續(xù)留尿3次，做尿常規(guī)檢查；術(shù)后第3d復(fù)查腎B超，了解穿刺局部有無血腫。⑤術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血藥3d，防止感染及出血；術(shù)后10d內(nèi)避免舉重物及其他劇烈活動(dòng)。目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)

第四節(jié)腎病綜合征患者的護(hù)理

（一）概述腎病綜合征是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白＜30g/d；③水腫；④血脂升高。①和②兩項(xiàng)為診斷所必需。分類：①原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾病（如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。②繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5g，尿液中出現(xiàn)大量泡沫。（2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。（3）水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部和下肢水腫外，嚴(yán)重時(shí)水腫可波及全身。（4）高脂血癥（5）并發(fā)癥：①感染。②血栓和栓塞：腎靜脈血栓最常見。③急性腎衰竭。④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。3.輔助檢查①尿液檢查。②血液檢查。③腎功能檢查。④腎穿刺活檢。目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.主要治療①糖皮質(zhì)激素。②細(xì)胞毒藥物。③環(huán)孢素。2.對(duì)癥治療（1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。①噻嗪類利尿藥。②潴鉀利尿藥。③袢利尿藥。④滲透性利尿藥。⑤提高血漿膠體滲透壓，常用血漿或血漿白蛋白。（2）減少尿蛋白：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。3.防治并發(fā)癥①感染。②血栓和栓塞。③急性腎衰竭。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體液過多2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4.有感染的危險(xiǎn)目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②皮膚和口腔黏膜護(hù)理。③飲食：給予正常量0.8～1.0g/（kg·d）富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白，腎功能減退時(shí)給予低蛋白飲食；保證熱量不低于126～147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主；控制鈉鹽攝入（＜3g/d）；注意補(bǔ)充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。2.皮膚護(hù)理①保護(hù)床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔軟。②避免皮膚長(zhǎng)期受壓和水腫皮膚受損。③嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。3.用藥護(hù)理按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.病情觀察密切觀察生命體征(尤其是血壓變化),觀察水腫消長(zhǎng)情況、有無感染征象，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等。（六）健康教育目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)重點(diǎn)提示原發(fā)性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂。首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，用藥原則是“起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持”。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和皮膚護(hù)理，避免勞累和預(yù)防感染是最重要的健康教育內(nèi)容。目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握尿道感染的定義，臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施2、熟悉尿道感染的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查，治療要點(diǎn)及健康指導(dǎo)3、了解尿道感染的病因，發(fā)病機(jī)制及診斷要點(diǎn)第五節(jié)尿路感染目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)上尿路感染：腎盂腎炎1下尿路感染：膀胱炎2

定義：尿路感染簡(jiǎn)稱尿感，是由于各種病原微生物感染所引起的尿路急慢性炎癥。根據(jù)感染發(fā)生的部位：目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)原蟲厭氧菌真菌病因

病毒細(xì)菌目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

感染途徑

機(jī)體防御能力

易感因素

1.尿液的沖刷作用2.尿路粘膜及其分泌的IgA和IgG3.尿液的高濃度尿素和酸性環(huán)境4.男性的前列腺分泌物1.上行感染2.血行感染1.女性2.尿液不暢或尿液反流（最重要的易感因素）3.使用尿道插入性器械4.機(jī)體抵抗力低下5.尿道口周圍或盆腔炎癥

目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.膀胱炎表現(xiàn)為尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激征，伴恥骨上不適常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿2.急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)：常有高熱，寒戰(zhàn)，伴有頭痛，全身痛，無力，食欲減退。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：常有尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激征，多伴有腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角壓痛和叩擊痛，可有膿尿和血尿。（3）并發(fā)癥：較少，可有腎乳頭壞死和腎周膿腫。3.無癥狀性菌尿常見于老年人和孕婦目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查其他：血常規(guī)白細(xì)胞顯著增加，出現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎，紅細(xì)胞也增加，尿蛋白常為陰性新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10^5/ml腹部平面，靜脈腎盂造影檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞核左移目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)

診斷要點(diǎn)膀胱刺激征尿液改變尿液細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染確診腎盂腎炎不典型尿路感染有明顯的全身感染癥狀，腰痛，肋脊角壓痛和叩擊痛，血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高尿細(xì)菌學(xué)檢查：新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10^5/ml目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)治療要點(diǎn)1、急性膀胱炎一般采用單劑量或短程療法的抗菌藥物治療2、急性腎盂腎炎（1）應(yīng)用抗生素：輕型腎盂腎炎磺胺類和氟喹酮類

重型腎盂腎炎，有明顯毒血癥狀者需肌注或靜脈用藥

青霉素，氨基糖苷類，頭孢類（2）堿化尿液：口服碳酸氫鈉3、無癥狀細(xì)菌尿妊娠期婦女必須治療，選用腎毒性較小的抗菌藥物，如青霉素類，頭孢類目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)4.再發(fā)性尿路感染

復(fù)發(fā)原致病菌再次引起感染，通常在停藥1個(gè)月內(nèi)發(fā)生積極尋找并去除易感因素，選用有效的強(qiáng)力殺菌性抗生素重新感染因另一種新致病菌侵入引起感染，一般多在停藥1個(gè)月后發(fā)生采用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)常用護(hù)理診斷和措施1.排尿障礙：尿頻，尿急，尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)多飲水，多排尿給予抗菌藥和口服碳酸氫鈉膀胱區(qū)熱敷按摩用藥護(hù)理休息緩解疼痛保持皮膚黏膜的清潔增加水分的攝入目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)2.體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，注意藥物用法，劑量，療程和注意事項(xiàng)高熱病人采用冷敷，酒精擦浴監(jiān)測(cè)體溫，尿液性狀的變化，有無腰痛加劇，預(yù)防并發(fā)癥給予清淡，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化食物，注意補(bǔ)充水分，做好口腔護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理物理降溫飲食護(hù)理休息與睡眠目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)教會(huì)病人識(shí)別尿路感染的臨床表現(xiàn).按時(shí)，按量按療程服藥按醫(yī)囑定期隨訪注意個(gè)人衛(wèi)生保持外陰清潔.保持規(guī)律生活堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)多飲水，勤排尿.健康指導(dǎo)1.疾病健康指導(dǎo)2.治療配合目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)

第六節(jié)腎衰竭患者的護(hù)理

一、急性腎衰竭患者的護(hù)理（一）概述急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無尿。分類：①腎前性：血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。②腎后性：急性尿路梗阻。③腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷引起，最常見的ARF，也是狹義的ARF即急性腎小管壞死，常見于腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞所致。發(fā)病機(jī)制：腎血流動(dòng)力學(xué)異常，腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙，腎小球?yàn)V過率下降。目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）起始期：存在ATN病因，但未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷。（2）維持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或無尿，稱少尿型ARF；尿量＞400ml/d，稱非少尿型ARF。①全身表現(xiàn)：包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染等。②水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒和高鉀血癥是最主要的表現(xiàn)，高血鉀誘發(fā)的嚴(yán)重心律失常是少尿期首位的死亡原因。（3）恢復(fù)期：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。（4）心理狀態(tài)：焦慮、擔(dān)憂、悲觀和絕望。3.輔助檢查①血液檢查：輕、中度貧血；血肌酐、尿素氮進(jìn)行性上升；血鉀升高，血pH值下降。②尿液檢查：腎小管上皮細(xì)胞管型、顆粒管型，尿比重低而固定；尿滲透濃度＜350mmol/L。③影像學(xué)檢查。④腎活檢。目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.糾正可逆的病因2.維持期的治療①保證熱量供給，限制蛋白質(zhì)攝入，減少鉀、鈉、氯的攝入。②限制水分?jǐn)z入。③防治高鉀血癥。④糾正代謝性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析療法。3.恢復(fù)期的治療①多尿開始時(shí)，重點(diǎn)是維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防治各種并發(fā)癥。②完全恢復(fù)正常后，定期檢查腎功能，避免使用對(duì)腎有損害的藥物。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體液過多2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.有感染的危險(xiǎn)4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染、急性左心衰竭、嚴(yán)重腦病等。目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，做好心理護(hù)理。2.飲食護(hù)理①保證熱量供給：供熱量為147kJ（35kcal）/（kg·d），30%～40%由脂肪供給，余由碳水化合物供給。②限制蛋白質(zhì)攝入：以高生物效價(jià)動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，攝入量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者為1.0～1.2g/（kg·d）、腹膜透析者為1.2～1.3g/（kg·d）。③限制鉀的攝入。④限制鈉的攝入：限制在1～2g/d以內(nèi)。⑤控制水的攝入：攝入量為前1d尿量加500ml。3.防治感染4.用藥護(hù)理①靜脈輸注必需氨基酸，不要加入其他藥物。②碳酸氫鈉靜脈給藥速度不宜太快，注意低鈣和低血鉀。5.病情觀察①準(zhǔn)確測(cè)量和記錄24小時(shí)出入液量。②注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)變化。③觀察有無消化道出血及皮膚、口腔、呼吸道、泌尿系感染表現(xiàn)。6.透析護(hù)理目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（一）概述慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。CRF分為：①腎功能代償期。②腎功能失代償期（氮質(zhì)血癥期）。③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（μmol/L）（mg/dl）腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0腎功能失代償期20～50178～4422.1～5.0腎功能衰竭期10～20443～7065.1～7.9尿毒癥期＜10≥707≥8.0

我國(guó)CRF的分期方法二、慢性腎衰竭患者的護(hù)理目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（50%～60%），其次為慢性腎盂腎炎（占15％～20％）。漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥及吸煙等。急性加重的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病缺血性腎病等的復(fù)發(fā)或加重，低血壓、脫水、大出血或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急劇減少，嚴(yán)重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應(yīng)用，泌尿道梗阻，嚴(yán)重感染及高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等。發(fā)生機(jī)制：①腎單位高濾過。②腎單位高代謝。③腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化作用。④生長(zhǎng)因子的作用。⑤其他。尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子或營(yíng)養(yǎng)素缺乏有關(guān)。目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：①酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒常見。②水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā)生低血容量和低鈉血癥。③鉀代謝紊亂：常見高鉀血癥，也可出現(xiàn)低鉀血癥。④鈣磷代謝紊亂：低血鈣、高血磷。⑤鎂代謝紊亂：常見高鎂血癥，偶可出現(xiàn)低鎂血癥。（2）蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：①蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）、血清白蛋白及血漿必需氨基酸下降。②糖代謝紊亂：空腹血糖和餐后血糖水平升高，也可出現(xiàn)低血糖。③脂肪代謝紊亂：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，極低密度脂蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白減低。④維生素代謝紊亂：維生素A增高、維生素B6及葉酸缺。目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、皮膚、內(nèi)分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見的死亡原因，嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)呼吸深長(zhǎng)，食欲不振是最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常難以忍受，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良較常見。（4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。3.輔助檢查（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞減少、血紅蛋白含量降低＜80g/L，血小板與白細(xì)胞正?；蚱?。（2）尿液檢查：尿滲透壓降低，尿比重低而固定，尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型和蠟樣管型等。（3）腎功能檢查：內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮增高。（4）血生化檢查：血鈣＜2mmol/L，血磷＞1.615mmol/L，血鉀、血鈉隨病情而定。（5）B超或X線：雙腎縮小、萎縮、腎皮質(zhì)變薄。目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（三）治療要點(diǎn)1.病因治療治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎病等。2.避免和消除導(dǎo)致CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素①控制高血壓：血壓＜130/80mmHg。②控制高血糖：空腹血糖5.0～7.2mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%。③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。④其他：糾正貧血等。3.營(yíng)養(yǎng)治療①控制蛋白攝入量：0.6～0.8g/（kg·d），以動(dòng)物蛋白為主。②低磷飲食：＜600～800mg/d。③高熱量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.體液過多2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.活動(dòng)無耐力4.有感染的危險(xiǎn)目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)4.藥物治療（1）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂：①糾正代謝性酸中毒。②水鈉紊亂的防治。③高鉀血癥的防治。④低鈣血癥、高磷血癥的治療。（2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（3）貧血的治療：主要應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素。（4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。（5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口服吸附或?qū)a療法排泄尿毒癥毒素等。4.替代治療透析療法（血液透析、腹膜透析）和腎移植。目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①合理安排活動(dòng)與休息。②飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白，以動(dòng)物蛋白為主;保證足夠熱量，每日至少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液體攝入按前1d尿量+500ml計(jì)算；控制鉀和磷的攝入；促進(jìn)食欲，少量多餐。Ccr（ml/min）蛋白質(zhì)攝入量[g/（kg·d）]＞200.710～200.65～100.4＜50.3CRF病人蛋白質(zhì)攝入量目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)2.防治感染定期病室清潔消毒，防止交叉感染。透析、導(dǎo)尿、置管等操作，要嚴(yán)格注意無菌。協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔衛(wèi)生。3.用藥護(hù)理①靜脈輸注必需氨基酸時(shí)要注意輸液速度，不在氨基酸內(nèi)加入其他藥物。②使用紅細(xì)胞生成素糾正貧血時(shí)，注意藥物副反應(yīng)。③使用骨化三醇治療腎性骨病，經(jīng)常監(jiān)測(cè)血鈣、血磷濃度。4.病情觀察觀察CRF癥狀、體征的變化，有無感染征象、電解質(zhì)紊亂的征象，水腫變化，監(jiān)測(cè)腎功能等。（六）健康教育

1.積極治療病因及預(yù)防誘發(fā)病情進(jìn)展和發(fā)作的危險(xiǎn)因素。2.正確面對(duì)疾病、保持樂觀、健康的心態(tài)。3.合理安排休息與活動(dòng)。4.攝取優(yōu)質(zhì)低蛋白和足夠熱量的飲食，控制水、鈉、鉀和磷的攝入。5.積極預(yù)防感染。6.控制高血壓、蛋白尿，避免使用腎毒性藥物。7.自我監(jiān)測(cè)病情，定期門診隨訪。目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)重點(diǎn)提示1.急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物潴留和尿量減少綜合征。最常見的是急性腎小管壞死。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。主要治療是血液透析，護(hù)理的重點(diǎn)是飲食護(hù)理和防止感染。2.慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最常見的病因是慢性腎小球腎炎。CRF可分為4個(gè)階段：①腎功能代償期。②腎功能失代償期。③腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。④尿毒癥期。治療重點(diǎn)包括營(yíng)養(yǎng)治療、控制高血壓、糾正貧血等，血液透析是最重要的治療方法。護(hù)理的重點(diǎn)是休息和飲食護(hù)理。目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)

第6節(jié)血液凈化療法的護(hù)理

血液凈化療法是指以人工的方式清除留存于人體血液內(nèi)的有害物質(zhì)（包括內(nèi)源性或外源性的毒物），糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的各種方法的總稱。血液透析和腹膜透析是血液凈化技術(shù)中最常用的有效方法。目前六十頁\總數(shù)六十八頁\編于十五點(diǎn)