兒童支氣管鏡術(shù)石永生

兒童支氣管鏡術(shù)及其引導(dǎo)的肺介入

診治新進(jìn)展甘肅省婦幼保健院小兒呼吸科甘肅省小兒呼吸內(nèi)鏡質(zhì)控中心石永生目前一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展1支氣管鏡術(shù)在兒科臨床的應(yīng)用2支氣管鏡引導(dǎo)的肺介入治療3目錄目前二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)08年之前08年后美國(guó)研制成功3.5mm外徑,1.2mm治療鉗道支氣管鏡，革命性突破支氣管鏡術(shù)支氣管鏡引導(dǎo)的兒童肺介入治療（12種）兒科支氣管鏡術(shù)的發(fā)展70年代末目前三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來(lái)隨著支氣管鏡術(shù)的不斷進(jìn)步，其在兒科領(lǐng)域具有更廣泛的應(yīng)用前景。90年代初國(guó)內(nèi)以北京兒童醫(yī)院劉璽誠(chéng)教授為首的同仁作出了貢獻(xiàn)。國(guó)際上的兒科學(xué)者在兒科氣管-肺科學(xué)方面已從外科和內(nèi)鏡介入治療上做了一些很好的研究工作和探索性工作。美國(guó)oklahoma州兒童醫(yī)院目前在ENT開(kāi)展復(fù)雜性氣道問(wèn)題的介入工作。臺(tái)灣榮民總醫(yī)院宋文舉教授已經(jīng)把成人的介入治療應(yīng)用于兒科疾病的治療，如激光的治療，支架的放置，使纖支鏡引導(dǎo)的肺介入技術(shù)兒科疾病的診治上邁上了新臺(tái)階。目前四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)劃分：以環(huán)狀軟骨為界上呼吸道下呼吸道

鼻

氣管

鼻竇

支氣管

咽

毛細(xì)支氣管(傳導(dǎo)氣道16級(jí))

咽鼓管

呼吸性毛細(xì)支氣管

會(huì)厭

肺泡管

喉肺泡（換氣功能23級(jí)）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)解剖特點(diǎn)：管腔狹窄、粘膜細(xì)嫩，

纖毛運(yùn)動(dòng)差、血管

淋巴豐富、易于充血、水腫、感染。

鼻腔：短、無(wú)鼻毛、過(guò)濾作用差、

易水腫→鼻塞、呼吸與吸吮困難

鼻竇：開(kāi)口大→鼻竇炎

咽鼓管：短、寬、平→中耳炎

咽扁桃體：1歲后增大→扁桃體炎

喉：狹窄、易水腫→聲嘶、喉炎上呼吸道目前六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)

氣管、支氣管：狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)差、血管豐富→感染、阻塞肺：彈力差、肺泡少、間質(zhì)血管豐富→水腫、肺不張、感染、肺氣腫

胸廓：短、桶狀、活動(dòng)受限肋骨：水平、肺不易擴(kuò)張→易于

缺氧、緊紺下呼吸道胸廓目前七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)14235鏡體細(xì)軟可彎曲,可進(jìn)入細(xì)支氣管在取深部支氣管異物中的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，彌補(bǔ)了硬質(zhì)支氣管鏡的不足經(jīng)鼻或經(jīng)口插入,使用方便,操作簡(jiǎn)便創(chuàng)傷小,危險(xiǎn)小,效果好.但檢查者需要技術(shù)熟練,要根據(jù)不同的年齡小兒的特點(diǎn),選擇適宜的設(shè)備和麻醉管理辦法局部肺葉或肺段作選擇性支氣管造影兒科纖支鏡術(shù)的優(yōu)點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)1歲以上兒童新生兒2.8mm3.5mm

小兒氣管的直徑年齡不同則相差很大。新生兒總氣管直徑僅5-6mm，而成人則為20-25mm。年齡越小應(yīng)選擇越細(xì)的纖支鏡。纖支鏡過(guò)粗時(shí)，造成呼吸困難，有窒息的危險(xiǎn)，另一方面由于聲門(mén)氣管內(nèi)膜創(chuàng)傷，術(shù)后可發(fā)生水腫及喉痙攣等支氣管鏡型號(hào)的選擇

目前十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)新生兒的喉、氣管畸形或氣管軟化癥（喉喘鳴）、新生兒窒息慢性刺激性咳嗽咯血或痰中帶血局限性喘鳴X線發(fā)現(xiàn)肺葉或段持續(xù)不張，為了查明應(yīng)行纖支鏡檢查和治療，長(zhǎng)期治療不愈的肺炎、肺不張或肺氣腫，取氣道的分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。肺部團(tuán)塊狀陰影取異物支氣管造影或肺切除術(shù)前檢查難治性肺炎及反復(fù)持續(xù)慢性哮喘外科手術(shù)后有痰液阻塞，咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致呼吸困難或肺不張兒科支氣管鏡術(shù)適應(yīng)癥目前十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)禁忌癥

一般情況較差，不能接受檢查者高熱出、凝血疾病者心肺功能衰竭者或肺功能?chē)?yán)重?fù)p害、呼吸困難者，缺氧，哮喘發(fā)作期正在大咯血者（最近一周內(nèi)）頸椎疾病喉結(jié)核嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良目前十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)了解病史和體檢，做好各種必要的化驗(yàn)檢查（血小板，出凝血時(shí)間，心電圖，胸片，必要時(shí)做血?dú)夂头喂δ軠y(cè)定）。明確做支氣管鏡的檢查的目的，同時(shí)要對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況準(zhǔn)備好應(yīng)付良策。纖支鏡室應(yīng)有搶救設(shè)備，宜在心肺監(jiān)護(hù)測(cè)氧儀監(jiān)護(hù)下進(jìn)行檢查。術(shù)前禁食4-6小時(shí)，以防術(shù)中，術(shù)后嘔吐窒息。

目前十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)

術(shù)中必備技能目前十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)操作標(biāo)準(zhǔn)

在小兒纖維支氣管鏡術(shù)新技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)、洗消標(biāo)準(zhǔn)等方面與國(guó)內(nèi)最新標(biāo)準(zhǔn)接軌

2009年出臺(tái)的全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

2009版小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒呼吸學(xué)會(huì)小兒纖維支氣管鏡術(shù)指南2009,（2）：345-346

目前十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)氣管鏡麻醉方式方法1（邊進(jìn)邊麻）：術(shù)前用2%利多卡因和0.5%麻黃堿交替噴鼻，進(jìn)行表面麻醉，使血管收縮。術(shù)中對(duì)患兒用被單加約束。纖支鏡通過(guò)聲門(mén)前，2%利多卡因0.5-1ml經(jīng)活檢孔滴入喉及周?chē)院?，在下行到總氣管。方?局部麻醉+深度靜脈麻醉（我科室目前是在鼻咽管吸氧下，采用“咪達(dá)唑侖+氯胺酮”，2%利多卡因經(jīng)皮氣管穿刺給藥。重慶兒童醫(yī)院給予“丙泊酚+咪達(dá)唑侖”）目前十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)局部麻醉（邊麻邊進(jìn)）目前十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)TrachealPuncture目前十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)心跳驟停010203040506藥物反應(yīng)喉水腫喉痙攣粘膜出血縱隔氣腫或氣胸并發(fā)癥及防治青紫目前十九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)及處理預(yù)案

存在風(fēng)險(xiǎn)：麻醉風(fēng)險(xiǎn)，氣道管理問(wèn)題、出血問(wèn)題及心律失常。處置：熟練掌握兒科急救技術(shù)、麻醉中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)前完善出凝血、心電圖等各項(xiàng)檢查。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例1患兒，男，4月，體重4kg，SPO282%,喉部痰鳴、呼吸困難3月余，患兒有明顯吸氣性喉鳴音，三凹征（+），吸氣性呼吸困難明顯，精神差，腹部皮下脂肪菲薄，體重生長(zhǎng)緩慢，喂奶時(shí)易嗆咳。診斷：1.喉軟化癥；2.營(yíng)養(yǎng)不良；3.精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩內(nèi)鏡診斷：喉軟化癥（III型，重度）目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，在全麻下，鼻咽管吸氧（40%）下，經(jīng)支氣管鏡行激光聲門(mén)上成形術(shù)治療。術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入PICU予以CPAP輔助呼吸，3天后撤掉CPAP,患兒吸氣性喉鳴、呼吸困難明顯改善，SPO2>95%,喂奶嗆咳仍明顯，予以鼻飼管喂養(yǎng)，吞咽呼吸功能訓(xùn)練2周后脫離胃管喂養(yǎng)，體重增長(zhǎng)良好目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)術(shù)前-------術(shù)后目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)喉軟化癥分型目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)

激光鐳射治療前后效果圖

W.-J.Soong,etal.,Comparisonbetweenrigidandflexiblelasersupraglottoplastyinthetreatmentofseverelaryngomalaciaininfants,Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.(2011),5(10)1016-1022目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)為什么要選擇Laser？Becausetheseverityanddurationofsymptomsisinfluencedbytheirpresenceandsurgicaloutcomesareworse由于共存病的存在影響癥狀的嚴(yán)重度及持續(xù)時(shí)間且使得外科手術(shù)的效果很糟糕ChristensenP,ThomsenSF,RasmussenN,BackerV.Exercise-inducedlaryngealobstructionsobjectivelyassessedusingEILOMEA.EurArchOtoOtorhinolaryngol2012;267:401–407.目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例2患兒，男，1歲1月，反復(fù)肺部感染8月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2周效果欠佳入院診斷：難治性肺炎支氣管鏡、氣道三維重建：左主支氣管局部狹窄心臟B超：未見(jiàn)明顯異?；純喝朐汉笙群笥枰灾夤茜R引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張3次，目前隨訪2年，效果較好目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)球囊擴(kuò)張術(shù)目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolarlavage,BAL）纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)用于肺部感染性疾病，特別是難治性肺部感染性疾病，有良好的治療效果，已得到廣泛公認(rèn)。故對(duì)于臨床診斷為肺炎，而抗感染治療后吸收緩慢或無(wú)效的患者，應(yīng)盡早行纖支鏡檢查，既可達(dá)到病原學(xué)診斷，又具有很好的治療作用。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例3大氣道痰栓目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例4----特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

患兒，臨夏和政縣人，2歲，咳嗽3天，低熱1天，血紅蛋白69g/L，紅細(xì)胞壓積24.3%，小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵蛋白14.3ng/ml。支氣管鏡肺泡灌洗液未見(jiàn)異常目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例5

患兒，女，4歲，主因“咳嗽﹑發(fā)熱1周”以“重癥肺炎”收入我院。經(jīng)抗感染﹑肺泡灌洗﹑支持等綜合治療10天，患兒持續(xù)高熱40度以上，一般狀況較差。入院后兩次行胸部CT提示：雙肺大范圍片狀﹑團(tuán)塊狀影，持續(xù)進(jìn)展；支氣管鏡：塑形性支氣管炎（粘液痰栓）；支氣管肺泡灌洗液病理檢查：少許淋巴細(xì)胞﹑紅細(xì)胞﹑散在鱗形細(xì)胞﹑腺泡細(xì)胞﹑支氣管纖毛細(xì)胞，偶見(jiàn)雙核細(xì)胞，未見(jiàn)含鐵血黃素細(xì)胞，含鐵血黃素染色：陰性。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)患兒先后行4次肺泡灌洗術(shù)目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)氣管內(nèi)膜結(jié)核干酪目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例6---引導(dǎo)氣管插管目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)病例7---氣管-食管瘺目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)學(xué)科發(fā)展回顧目前四十頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)Rigidbronchoscopy目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)CombinationBronchoscopyFlexiblevsRigid目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)右肺異物繼發(fā)感染經(jīng)纖支鏡異物取出及肺泡灌洗前后效果圖

經(jīng)驗(yàn)交流目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)異物纖支鏡下效果圖（花生米、大板瓜子）目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)支氣管異物目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)患兒，11歲，在蘭州某醫(yī)院診斷哮喘半年，給予吸入等綜合治療，先后多次考慮哮喘發(fā)作住院治療。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)氣道發(fā)育異常目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十九頁(yè)\編于二點(diǎn)外傷