冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛高職康復

（優(yōu)選）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛高職康復目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于三點動脈粥樣硬化：是動脈硬化中最常見、最重要的

一種類型。AS共同特點：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血

管腔縮小。動脈粥樣硬化目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心血管疾病死亡動脈粥樣硬化疾病已成為全球最大的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅人類健康。在世界范圍內(nèi),因動脈粥樣硬化血栓形成導致死亡的人數(shù)占全部死亡人數(shù)的52%，遠遠超過了列第二位死因的腫瘤(24%)。我國每年死于心血管病的人數(shù)達350萬，新發(fā)心肌梗死50萬人。摘自WHO及2005中國心血管病報告目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點病因年齡：40歲以后增加，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：男多女少（50歲以前）。男：女＝2~5:1。男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經(jīng)后冠心病發(fā)病率和男性相同。高脂血癥：最重要的危險因素，TCH↑、LDL-C↑、HDL-C↓

都是對冠心病死亡具有預報意義。

冠心病死亡危險隨LDL-C水平升高呈線性升高。

HDL-C與冠心病呈負性關系。目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點病因高血壓病：冠心病的發(fā)病率和死亡率隨著血壓水平升高而增

加。高血壓患者冠心病的發(fā)病率較正常血壓者高3-4倍。吸煙：吸煙是冠心病的主要危險因素。冠心病發(fā)生率較不吸

煙者高2~6倍，與吸煙量成正比。糖尿?。禾悄虿』颊咧行难懿“l(fā)病率較非糖尿病組高數(shù)倍。其他危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、A型性格者；同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染等。目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點發(fā)病機制脂肪浸潤學說：認為AS病灶的形成是血管壁對血漿中浸入的脂質(zhì)的一種反應性病變。LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、單核細胞吞噬脂質(zhì)→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：認為AS的形成是由于局部附壁血栓嵌入內(nèi)膜的結(jié)果，粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊平滑肌細胞克隆學說：平滑肌細胞單克隆性增殖、吞噬脂質(zhì)形成動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應學說：多數(shù)學者支持，各種危險因素最終都損傷內(nèi)膜→動脈對內(nèi)膜損傷產(chǎn)生炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點正常的動脈壁目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點泡沫細胞脂質(zhì)條紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點病理生理三類變化：脂質(zhì)點和脂質(zhì)條紋病變粥樣和纖維斑塊病變復合病變目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于三點穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠狀動脈性心臟病定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease)，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。正常心臟，每次搏動會泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動脈的主要功能是為心肌供血。冠心?。夯局R目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點左主干回旋支前降支右冠冠狀動脈解剖圖（正面觀）冠心?。夯局R目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠心病：人類健康的殺手目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠心病分型

無癥狀型心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)。心絞痛型：胸骨后壓榨性疼痛（心肌缺血）。心肌梗死型：冠脈閉塞——心肌壞死。缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠心病分型急性冠脈綜合征(ACS)：

不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死（STEMI)冠心病猝死慢性冠脈病（CAD）:

穩(wěn)定性心絞痛X綜合征（微血管性心絞痛）無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。有時把冠心病猝死也包含在內(nèi)。常見于：老年男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。急性冠狀動脈綜合征(ACS)目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于三點急性冠狀動脈綜合征(ACS)血管腔心電圖心肌酶譜診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高型心梗（STEMI）肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高不升高非ST段抬高心梗、不穩(wěn)定心絞痛（NSTEMI）（UA）血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高型ACS非ST段抬高型ACS目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率×收縮壓目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點發(fā)病機制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮強度）心肌細胞從血中攝取65%-75%的氧，已接近最大量身體其他部位僅10%-20%——氧需求增加時，就只能依靠冠脈血流量的增加目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心肌供氧冠脈儲備：

正常情況下，冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力：劇烈活動時可增加6～7倍缺氧時亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時，冠脈擴張性↓→血流量↓（相對固定）動力性狹窄（痙攣）疼痛產(chǎn)生機制：缺血、缺氧→無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦，產(chǎn)生疼痛目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點：1.部位：胸骨體中段或上段后或心前區(qū)，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)至小指、頸、咽部或下頜放射；2.性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感；3.誘因：情緒激動、飽餐、寒冷，在勞力當時發(fā)生；4.持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min；5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解；體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快；可有S3、S4，一過性心尖部Sm（心尖部雜音）。疼痛部位疼痛部位目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/或含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛

3個特點非典型的心絞痛2個特點非心絞痛1個特點

臨床特點目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心電圖：常規(guī)心電圖發(fā)作心電圖心電圖運動負荷試驗24小時動態(tài)心電圖放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層顯像

冠狀動脈造影其他：超聲心電圖、CT血管造影、磁共振、冠狀動脈腔內(nèi)超聲輔助檢查目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點輔助檢查

心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常。靜息心電圖：多無異常，或有陳舊性MI、非特異性ST-T改變。發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mV、T波倒置，T波假性正?；Ｄ壳叭豁揬總數(shù)六十六頁\編于三點穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV3-6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點運動負荷心電圖運動前運動中運動后運動方式：分級活動平板或踏車以年齡預計最大心率或亞極量心率陽性標準：ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持續(xù)2min以上最常用，通過運動增加心臟負荷，激發(fā)心肌缺血目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點輔助檢查胸片：一般正常，無特異性電子束CT或多排螺旋CT:可檢測冠狀動脈鈣化，CT造影可顯示冠狀動脈病變及形態(tài)，但對狹窄程度判斷仍有一定局限。冠狀動脈造影：為冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導進一步治療所應采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對心功能進行評價血管內(nèi)超聲檢查：指導介入治療目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標準目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴重，時間更長，ECG改變，心肌標志物陽性。其他疾病引起心絞痛：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征，心肌橋等亦可引起心絞痛。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者沿肋間神經(jīng)分布，持續(xù)性，咳嗽、呼吸加重。后者在肋軟骨處有壓痛。心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫（幾秒）的心前區(qū)刺痛或持久（幾小時）的隱痛，勞累后發(fā)生，深呼吸或活動后緩解。消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管裂孔疝、消化道潰瘍等。目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心絞痛分級

加拿大心血管學會（CCS)分級：Ⅰ級：日常體力活動(如散步，登梯等)不會引起心絞痛，但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登梯、爬坡、餐后活動，以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時。Ⅲ級：日常體力活動明顯受限。以通常的速度登一層樓梯時。Ⅳ級：任何體力活動均可引起心絞痛。休息時亦可能出現(xiàn)心絞痛。

目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點藥物治療目的:預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量在選擇藥物治療時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡積極處理危險因素目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點心絞痛發(fā)作期治療立即休息，停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧；使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg舌下含化；機制：

擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張周圍血管→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于三點緩解期治療—藥物治療

改善預后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點已有超過100項隨機對照臨床試驗充分驗證可防治動脈粥樣硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡。維持劑量75-100mg/d。主要不良反應：胃腸道出血或阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg/d作為替代治療。阿斯匹林（aspirin）——抗凝目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點通過降低交感神經(jīng)活性和抑制（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）RAS，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，減少心肌耗氧，緩解心肌缺血和增加運動耐量。β受體阻滯劑只要無禁忌證,β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾。注意事項：使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐漸加量至最大耐受劑量，心率不低于50次/分。不宜突然停藥。低血壓、哮喘、嚴重心動過緩、二度以上AVB不宜使用。β受體阻滯劑——降肌力目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點降脂治療是病因治療，對每個冠心病病人都是必須的。他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危險，延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。冠心病患者血漿LDL-C目標值應降至＜2.6mmol/L(100mg/dl)，如為冠心病極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征），LDL-C目標值＜2.07mmol/L(80mg/dl)。高危或中?；颊呒词寡獫{LDL-C水平不高，也應使用他汀類藥物使其LDL-C再下降30％～40％。應注意監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶。調(diào)脂治療——降血脂目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點硝酸脂類藥物——擴血管

主要用于緩解心絞痛，靜脈制劑可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。硝酸甘油：舌下含服或噴霧用僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥,也可在運動前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長期治療。常用藥物：如硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。

目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點擴張冠狀動脈、降低血壓、抑制心肌收縮、減少心肌耗氧。對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。尤其適用于冠心病合并高血壓的患者常用藥物：硝苯地平緩釋片、氨氯地平、地爾硫卓等地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導,常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者,但這兩種藥不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。鈣拮抗劑——降肌力目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點

血運重建治療主要目的：改善預后和緩解癥狀經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈定向旋切術等。冠狀動脈旁路移植術(CABG)

2004年美國有超過100萬例以上PCI2007年中國有超過12萬例以上PCIPCI肯定能明顯降低ACS病死率和心梗發(fā)生率對冠心病穩(wěn)定性心絞痛，進行PCI尚存在眾多爭議目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠狀動脈內(nèi)支架:

是具有相當支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動脈內(nèi)而設計制造的金屬支架。利用PTCA技術將支架植入冠狀動脈狹窄處。利用支架的金屬支撐力消除狹窄來治療冠心病。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架術目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠脈內(nèi)支架植入術目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點插入導引鋼絲至冠脈病變處球囊擴張球囊擴張術后經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠心病的介入治療目前五十二頁\總數(shù)六十六頁\編于三點植入支架后會再狹窄嗎?目前五十三頁\總數(shù)六十六頁\編于三點再次PTCA治療（再次放支架）。藥物治療。搭橋治療。冠脈內(nèi)放射照射治療。支架內(nèi)再狹窄后怎么辦?目前五十四頁\總數(shù)六十六頁\編于三點治療冠心病的外科手術方法。取自體血管(動脈和／或靜脈)，將其兩端分別與升主動脈和病變遠端的冠狀動脈相吻合，形成一跨越病變的“橋樣”供血通道。冠狀動脈搭橋術目前五十五頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠心病的外科治療冠狀動脈旁路移植術可改善中危至高?；颊哳A后。主要適用于：左主干明顯狹窄、3支主要冠狀動脈近段明顯狹窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠狀動脈明顯狹窄、介入治療失敗者。

圍手術期死亡率：1%-4%

目前五十六頁\總數(shù)六十六頁\編于三點冠狀動脈橋血管還會再狹窄嗎?靜脈橋管腔閉塞率較高，第一年約15-20％，以后每年約2-5％，術后十年管腔通暢約為35-40％。動脈橋管腔閉塞率，明顯低于靜脈橋。目前五十七頁\總數(shù)六十六頁\編于三點危險因素處理患者教育：戒煙：吸煙增加患者心血管死亡50％，戒煙能降低心血管風險。運動：運動鍛煉能減輕癥狀、改善運動耐量，減輕缺血程度。建議SAP患者每天運動30分鐘，每周運動不少于5天。控制血壓：目標BP＜140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病者＜130/80mmHg,選擇降壓藥時優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和ACEI。調(diào)脂治療：LDL每增加1％，冠脈事件危險性增加2－3％。合并糖尿病：糾正生活習慣及使用降糖藥，HbA1C≤6.5%。目前五十八頁\總數(shù)六十六頁\編于三點危險因素處理肥胖：中國肥胖防治指南BMI≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。減輕體重：控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量。雌激素替代治療：絕經(jīng)期婦女雌激素替代治療對整個健康的危害超過受益?？寡趸S生素治療（維生素C、維生素E等）：多項試驗未能顯示目前所用劑量能改善終點事件。高同型半胱氨酸血癥：補充維生素B6、B12可以降低已升高的同型半胱氨酸，但臨床研究未證實治療價值。目前五十九頁\總數(shù)六十六頁\編于三點不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris,UA）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成、冠脈痙攣

目前六十頁\總數(shù)六十六頁\編于三點臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.原為穩(wěn)定型，在1個月內(nèi)