抗心律失常藥生理藥理

抗心律失常藥生理藥理第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：

阿托品、異丙腎上腺素

快速型(>100次/分）房性早搏、心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏、室性心動過速、心室顫動第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心肌細胞膜電位靜息電位（restingmembranepotential，RMP）：細胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。動作電位（actionpotential，AP）：心肌細胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動作電位?？旆磻?yīng)細胞：浦肯野細胞慢反應(yīng)細胞：竇房結(jié)、房室結(jié)第一節(jié)

心律失常的電生理學基礎(chǔ)第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一mv300-70-900相Na+或Ca2+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相Na+（Ca2+）內(nèi)流增強K+外流減弱APD第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動

心房肌、心室肌等心肌工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細胞的膜電位大（負值較大），呈快反應(yīng)電活動，其去極主要由快速Na+內(nèi)流促成。

竇房結(jié)和房室結(jié)細胞膜電位?。ㄘ撝递^?。O慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流促成。心肌病變時，由于缺血缺氧使膜電位減少，快反應(yīng)細胞也可表現(xiàn)出慢反應(yīng)電活動。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性：膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。

膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度快；反之，則傳導(dǎo)減慢膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod，ERP）

有效不應(yīng)期：在復(fù)極過程中，只有當膜電位恢復(fù)到-60到-80mV時，細胞才對刺激發(fā)生可擴布的動作電位，從去極開始到這以前的一段時間。

它反映快鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間，其時間長短一般與APD的長短變化相適應(yīng)。第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ERP第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一圖解ERP尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一心律失常的發(fā)生機制(一)沖動形成障礙

1.自律性增高

2.后去極與觸發(fā)沖動(二)沖動傳導(dǎo)障礙

1.單純性傳導(dǎo)失常

2.折返激動第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一(一)沖動形成障礙1.自律性增高：①自律細胞4相自發(fā)去極速率加快、最大舒張電位減小、閾電位下移；②自律和非自律細胞膜電位水平減小到-60mV以下，引起4相自發(fā)去極而發(fā)放沖動。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一(一)沖動形成障礙2.后去極和觸發(fā)沖動（triggeredactivity）

后去極：在一個AP中，繼0相去極后鎖發(fā)生的去極，其頻率較快、振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，稱為觸發(fā)活動。根據(jù)后去極發(fā)生時間的不同分為：早后去極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后去極（delayedafterdepolarization,DAD）第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后去極(DAD)特點：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張早期）；細胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負值大),除極振幅較大。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一(二)沖動傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙

膜反應(yīng)性降低、膜電位減小、快反應(yīng)細胞產(chǎn)生慢動作電位。包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯等。2.折返激動（reentry）

沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行的想象病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)環(huán)形通路上某點發(fā)生單向阻滯回路傳導(dǎo)的時間足夠長，逆行沖動不會進入單向阻滯區(qū)的不應(yīng)期鄰近心肌組織的ERP長短不一第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ABCABC第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)

抗心律失常藥的基本藥理作用及藥物分類第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一抗心律失常藥的基本電生理作用1、降低自律性（1）抑制快反應(yīng)細胞4相Na+內(nèi)流（2）抑制慢反應(yīng)細胞4相Ca2+內(nèi)流（3）促進4相K＋外流、增大最大舒張電位

及上移閾電位第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一抗心律失常藥的基本電生理作用2、減少后去極和觸發(fā)活動（1）減少早后去極促進或加速去極抑制早后去極上升支的內(nèi)向離子流或提高其閾電位水平增加外向復(fù)極電流（2）減少遲后去極減少細胞內(nèi)鈣的蓄積抑制短暫鈉離子內(nèi)流第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一抗心律失常藥的基本電生理作用3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性（1）增強膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)，可取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動（2）降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，使變單向阻

滯發(fā)展為雙向阻滯，終止折返激動第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一抗心律失常藥的基本電生理作用

4、改變ERP及APD

ERP/APD比值較正常大，即說明在一個APD中ERP暫時增多，沖動將更有機會落入ERP中，折返易被取消。（1）延長APD、ERP，而以延長ERP更為顯著，即絕對延長ERP

（2）縮短APD、ERP，而以縮短APD更為顯著，即相對延長ERP

（3）使相鄰細胞不均一的ERP趨向均一化第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)

常用抗心律失常藥第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Ⅰ類鈉通道阻滯藥—ⅠA類適度阻滯鈉通道，減少去極時Na+內(nèi)流，降低0相上升最大速率，降低動作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度；也能減少異位起搏細胞4相Na+內(nèi)流而降低自律性；延長鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時間，即延長ERP和APD，且以延長ERP更為顯著；這類藥還能不同程度地抑制K+和Ca2+通道?？岫。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一奎尼丁（QUINIDINE）【藥理作用】阻滯K+外流和Ca2+內(nèi)流;抗M膽堿受體;阻斷α受體①↓自律性：抑制4相Na+和Ca2+內(nèi)流②↓傳導(dǎo)：降低0相上升速率和膜反應(yīng)性，減慢傳導(dǎo)；變單向為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑ERP：抑制3相K+外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長APD及ERP，但ERP的延長更明顯，Q-T間期延長。④負性肌力⑤對自主神經(jīng)作用第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一QRSTAP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系QRS: 0相J點： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I個興奮開始： 4相Q-T間期： APDJ01234第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Quinidine對心室肌細胞APD,ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一奎尼?。≦UINIDINE）【TherapeuticUses】廣譜治療各種快速性心律失?！続dverseeffects】1.心血管方面：低血壓、心律失常、奎尼丁暈厥2.金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力減退、視力模糊、神

志不清、精神失常3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4、栓塞5、其他：血小板減少、粒細胞減少、出血第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一奎尼?。≦UINIDINE）【禁忌證】嚴重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯、

強心苷中毒、高血鉀及對本藥過敏的患者禁用。

低血壓及肝、腎功能不全者慎用【藥品相互作用】1.肝藥酶誘導(dǎo)藥：減弱奎尼丁藥效2.雙香豆素、華法林：競爭與血漿蛋白結(jié)合3.地高辛：使地高辛的清除率，增加血藥濃度4、西咪替丁、鈣通道阻斷藥：減慢奎尼丁在肝臟

中的代謝5、硝酸甘油：誘發(fā)嚴重體位性低血壓第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一普魯卡因胺（PROCAINAMIDE）【藥理作用】：特點（與奎尼丁比較）對心肌作用與奎尼丁相似而較弱；無抗受體，僅

微弱的抗膽堿作用。【臨床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常，如室性早搏、

陣發(fā)性室性心動過速?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕

胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥熱、粒細胞較少等。

大量可致竇性停搏、防治組織。

紅斑狼瘡樣綜合癥、低血壓。

【禁忌證】:同奎尼丁；傳導(dǎo)阻滯、低血壓患者慎用第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一丙吡胺（DISOPYRAMIDE)【藥理作用】：特點（與奎尼丁比較）與奎尼丁作用相似而較弱，延長ERP程度比奎尼丁強；

有明顯抗膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：用于治療室性早搏、室上性、室性心

動過速?！静涣挤磻?yīng)】：口干、便秘、尿潴留、視覺障礙及中

樞神經(jīng)興奮?！窘勺C】:青光眼及前列腺增生患者禁用。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ⅠB類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀，降低自律性，縮短APD，相對延長ERP利多卡因(lidocaine)【藥理作用】作用于浦肯野纖維和心室肌細胞

機制:

↓Na+

，↑K+1.↓自律性：

①↑K+外流→最大舒張電位↑→遠離閾電位→自律性↓

②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極速率--自律性↓第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

利多卡因（LIDOCAINE）2.傳導(dǎo)速率：

治療量:無影響，但高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓

ERP/APD比值↑（相對延長）細胞外高K+→↓傳導(dǎo)細胞外低K+/牽張→↑傳導(dǎo)心肌缺血→↓傳導(dǎo)第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Lidocaine對心室肌細胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一利多卡因（LIDOCAINE）【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別適用于急性心?；驈娦能罩卸舅率倚栽绮⑹倚孕膭舆^速或室顫，也可用于心肌梗死急性期以防止心顫發(fā)生。【不良反應(yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥2心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一苯妥英鈉PHENYTOINSODIUM【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+）

1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP2.與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，恢復(fù)因強心苷中毒而受抑制的傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別是強心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、心律失常孕婦禁用（致畸）。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

又稱慢心律、脈律定化學結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因相似，常用于治療各種室性心律失常，特別對心肌

梗死急性期者有效。

不良反應(yīng)有胃腸道不適、神經(jīng)癥狀（震顫、

眩暈、共濟失調(diào)等）

美西律（MEXILETINE）第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一ⅠC類（重度阻滯鈉通道）共性：抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；明顯抑制傳導(dǎo)；安全范圍窄普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】

1.↓浦氏纖維及心室肌細胞的0相去極速度和幅

度，降低膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)速度；

2.延長APD和ERP；

3.具有弱的β受體阻斷作用，阻滯L-型鈣通道，具有輕度負性肌力作用第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一普羅帕酮PROPAFENONE【體內(nèi)過程】

首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】

主要用于危及生命及其他藥物

無效的心率失常治療，也適用于防治室性及

室上性早搏、室性和室上性心動過速，伴有

心動過速和心房顫動的預(yù)激綜合征?！静涣挤磻?yīng)】

惡心、嘔吐、味覺改變、頭暈、心血管系統(tǒng)（房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全）第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一氟卡尼（FLECAINIDE）明顯阻斷浦肯野纖維和心肌細胞的鈉通道，降低0相去極速度和幅度，減慢傳導(dǎo)；抑制4相Na+內(nèi)流而降低自律性。用于治療室性早搏、室性心動過速。該藥致心律失常發(fā)生率高。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Ⅱ類Β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機制：①競爭性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦肯野傳導(dǎo)纖維自律性，運動和情緒激動時明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)活動

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度，

3.↑ERP。

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻斷鈣內(nèi)流、促進鉀外流、縮短復(fù)極過程的效應(yīng)。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一普萘洛爾PROPRANOLOL【臨床應(yīng)用】適于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心率失常（1）竇性心動過速（2）室上性心律失常（3）室性心律失?！静涣挤磻?yīng)】

竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭、哮喘、

長期應(yīng)用對脂肪及糖代謝可產(chǎn)生不良影響第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Ⅲ類選擇性延長復(fù)極的藥物共性：阻滯鉀通道藥，抑制K+外流，或增加內(nèi)向電流（如Na+和Ca2+內(nèi)流）；延長ERP胺碘酮

amiodarone

【藥理作用】

阻滯鉀通道；非競爭性阻斷、受體；抑制Na+、Ca2+通道

1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著↑APD和ERP；

4.擴張冠脈，降低外周阻力，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一胺碘酮

AMIODARONE【臨床應(yīng)用】廣譜用于各種室上性和室性心律失常。【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時間有關(guān)胃腸道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、便秘。甲狀腺功能紊亂角膜微結(jié)晶沉淀肺纖維化心率失常加重心功能不全（靜注）第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一索他洛爾

SOTALOL阻斷β受體，降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。阻斷鉀通道，抑制3相鉀離子外流。明顯↑APD及ERP，延長心肌復(fù)極時間。用于各種嚴重性心率失常，也可治療陣發(fā)性室上性心動過速及心房顫動。不良反應(yīng)：低血壓、心動過緩、疲乏、虛弱。溴芐胺BRETYLIUM延長APD、ERP，提高室顫閾值，增強心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效的室顫，并可預(yù)防其再發(fā)作.第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一Ⅳ類鈣通道阻斷藥共性：阻滯鈣通道，作用于慢反應(yīng)細胞，↓心率，↓房室結(jié)傳導(dǎo)速率，↑ERP。維拉帕米verapamil【藥理作用】

①↓自律性；②↓傳導(dǎo)速度；③↑ERP。第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一維拉帕米VERAPAMIL【臨床應(yīng)用】適用于陣發(fā)性室上性心動過速，特別對房室交界區(qū)折返所致的心動過速為首選藥。對房顫、房撲、房性心動過速，可減慢房室傳導(dǎo)而控制心室率。對建有高血壓、冠心病的心律失?；颊哂葹檫m用?！静涣挤磻?yīng)】

口服安全，可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心動過緩、房室阻滯及嚴重心功能不全者應(yīng)慎用或禁用；不宜與β受體阻斷藥合用。第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一地爾硫卓DILTIAZEM抗心絞痛、抗高血壓、抗心律失常鈣通道阻斷藥對心肌的電生理作用與維拉帕米想死，對房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用，延長ERP適用于陣發(fā)性室上性心動過速芐普地爾BEPRIDIL作用類似維拉帕米，能延長心房肌、心室肌的ERP，延長心地圖中Q-T間期。用于治療房室結(jié)性折返性心動過速等。第47頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一其他類藥腺苷adenosine機制：與腺苷受體結(jié)合而激活G蛋白偶聯(lián)的K+通道，降低心房和竇房結(jié)的自律性；抑制房室傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期，作與其促進K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+內(nèi)流有關(guān)。主要用于迅速終止折返性室上性心動過速。不良反應(yīng)：呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅。

不宜用于支氣管哮喘及阻塞性肺病患者。第48頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)

抗心律失常藥物的合理用藥第49頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一1、