王玲低血壓心衰患者的管理嶺南會

失代償慢性心衰合并低血壓患者的處理廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所心血管內(nèi)科

王玲

目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓陶某，男性，62歲，主訴：因反復(fù)氣促6個月，再發(fā)加重2天于2012-5-9收住院（外院心內(nèi)科）現(xiàn)病史：2011年11月始無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，3個月后平臥感氣促，伴胸悶痛，冠脈CTA提示右冠動脈局限性狹窄，診斷為擴張型心肌病，陣發(fā)性房顫，心功能Ⅳ級，曾行抗凝、利尿、強心、護肝及營養(yǎng)支持治療癥狀可好轉(zhuǎn)。目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓現(xiàn)病史：入院前2天無誘因氣促加重，伴胸痛，劍突下為主，同時伴心悸、惡心、返酸、嘔吐；胸片懷疑右下肺炎，予加強利尿后癥狀可有所好轉(zhuǎn)。出汗多，雙下肢浮腫。否認發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鼻塞、流涕、咽痛，無腹瀉、腹脹。發(fā)病以來精神狀態(tài)一般，食欲食量較差，睡眠差，體重減輕10公斤。大小便基本正常。既往史：1986年因“咯血”疑“支氣管擴張”。無輸血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10個月前確診“丙型肝炎（慢性輕度）”，間斷予以“長效干擾素”及“利巴韋林”抗病毒治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓個人史：生于原籍，否認疫區(qū)接觸史，否認食魚生史，無吸煙史，不嗜酒?；橛罚河慌?。家族史：女兒有“二尖瓣關(guān)閉不全”病史，妹有“風(fēng)濕性心臟病”，本院確診后行換瓣手術(shù)，現(xiàn)健在。目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓入院查體：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，Bp97/72mmHg；頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下未及，心尖搏動在第五肋間左鎖中線外1cm，搏動范圍2.5×2.5cm，未觸及震顫和心包摩擦感，心相對濁音界向左擴大。移動性濁音（-），雙下肢輕度凹陷性水腫。2012-5-8胸片：左下肺炎2012-5-9ECG：房撲（心率：88次/分）2012-5-9心臟彩超提示：心臟聲像考慮擴張型心肌病，可能左心、右房增大，主動脈硬化，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包積液，心功能測值：EF15%。目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓2012-4-20冠狀動脈CTA示：右冠狀動脈點狀鈣化及起始段管腔局限性狹窄（約31%）；心臟增大。2012-4-23心臟彩超示：符合擴張型心肌病聲像，全心增大，主動脈硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能測值：EF13%.2012-4-12胸片：雙肺紋理增多，未見實質(zhì)性病變。兩肺門影不濃。心影呈斜位，心臟不大。升主動脈增寬，迂曲，結(jié)部鈣化。兩膈面光滑，肋膈角銳利。主動脈硬化。目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：2012-5-8血常規(guī)WBC4.79*10^9/L,NEUTr67.04%,RBC4.18*10^12/L,PLT165*10^9/L,HGB140.00g/L，血生化CREA141umol/L,GLU6.57mmol/L,K4.27mmol/L,CK-MB15U/L,BUN/CREA27,UREA12.23mmol/L；血氣分析示pH7.38,PCO241.5mmHg,PO2165.7mmHg,SBC23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：2012-4-12：BNP1667.5ng/L。凝血PTM24.81S,INR1.970。血常規(guī)：WBC5.00*10^9/L,PLT175.0010^9/L,HGB129.00g/L。尿常規(guī)PRO0.3g/L,TTA1:UA545umol/L,UREA8.92mmol/L,AST45U/L。腫瘤三項未見明顯異常。2012-4-16：地高辛濃度：1.41ug/L。胃液潛血試驗（-）2012-4-21血常規(guī)：WBC4.52*10^9/L,PLT138.0010^9/L,HGB119.00g/L。2012-4-22：BNP2036.64ng/L。目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：27/2BNP1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT841U/L,AST984U/L,TBIL49umol/L,WBC2.96*10^9/L,RBC3.77*10^12/L,PLT102.00*10^9/L,NEUTr62.20%,HGB125.00g/L。27/2生化示ALT129U/L,AST28U/L。目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓診斷：1、擴張型心肌病心臟擴大陣發(fā)性心房纖顫心房撲動心功能IV級2、冠狀動脈粥樣硬化3、慢性丙型病毒性肝炎4、左下肺炎目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓診治經(jīng)過：治療給予吸氧、改善循環(huán)、強心、利尿、護胃、抗凝。出院時情況：患者偶有氣促，較入院時明顯改善，可平臥，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，夜間可平臥，食欲欠佳，睡眠較差，服用佳樂定后可入睡。

出院體查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。律不齊，雙下肢無浮腫。目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點病例：失代償慢性心衰合并低血壓出院帶藥：螺內(nèi)酯20mgbid比索洛爾1.25mgqd氫氯噻嗪25mgqd華法林1.25mgqd托拉塞米20mgbid枸櫞酸鉀顆粒1.45gtid雷貝拉唑20mgqd阿普唑侖0.4mgqn目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A擴張型心肌病的能否確診？擴張型心肌病的可能病因和心衰加重的誘因？目前擴張型心肌病的診斷流程？目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心肌病診斷（2008ESC）2008ESC工作組就1995年WHO/ISFC的心肌病分類的修訂發(fā)表了相關(guān)聲明。心肌病為非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病?；旧习凑招螒B(tài)功能表現(xiàn)分為五種類型心肌?。ǚ屎裥?、擴張型、致心律失常性、限制型和未分類型），包括家族性或非家族性，無論是否單純表現(xiàn)為心臟受累。目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心肌病診斷（2006AHA）2006年AHA新的定義為“心肌病為一組臨床表現(xiàn)為多種多樣的心肌疾病，具有結(jié)構(gòu)異常和(或)電異常，由各種原因通常是遺傳原因造成，常表現(xiàn)為心室異常肥厚或擴張，但也可以正常”。沿用了原發(fā)性和繼發(fā)性的分類，原發(fā)性心肌病指“僅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，繼發(fā)性心肌病指“心肌病變是全身性疾病的一部分（多器官受損）”。原發(fā)性心肌病分為三種類型（遺傳性、獲得性和混合性），將心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性電紊亂（離子通道?。┖蚅enegre病也歸入心肌病。摒棄了未分類型心肌病。將心肌病分為家族性/遺傳性和非家族性/非遺傳性心肌病，有利于篩查基因突變和分析。目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心肌病診斷（2007中國）擴張型心肌病是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病,以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征,通常經(jīng)二維超聲心動圖診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型,是心力衰竭的第三位原因。目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆ADCM的診斷標準（2007中國）臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDd>50mm,女性)和(LVDd>55mm,男性)。LVEF<45%臨床上主要以超聲心動圖作為診斷依據(jù),X線胸片、心臟同位素、心臟計算機斷層掃描有助于診斷,磁共振檢查對于一些心臟局限性肥厚的患者,具有確診意義。在進行DCM診斷時需要排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心肌病診斷--病因和分類（2007中國）特發(fā)性DCM家族遺傳性DCM繼發(fā)性DCM

缺血性、感染/免疫性、中毒性、圍產(chǎn)期、部分遺傳性疾病伴發(fā)、自身免疫性、代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆ADCM病因診斷特發(fā)性家族性毒性（乙醇、可卡因、阿霉素、兒茶酚胺過量、吩噻嗪、抗抑郁藥物、CO、鈷、鋰、環(huán)磷酰胺、二甲麥角新堿）炎癥性（感染因素）

病毒性、螺旋體、原蟲炎癥性（非感染因素）

膠原血管?。ㄓ财げ　⒓t斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；

川崎??；過敏性心肌炎CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2009,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆ADCM病因診斷多種獲得性擴張型心肌?。óa(chǎn)后心肌病、肥胖）代謝性（維生素B1、糙皮病、壞血病、維生素D過多癥、硒缺乏、肉毒堿缺乏）內(nèi)分泌性（糖尿病、肢端肥大癥、甲亢、粘液水腫、尿毒癥、庫欣病、嗜鉻細胞瘤）電解質(zhì)紊亂（低磷、低鈣、心動過速、熱休克、低體溫、放射）自身免疫疾病CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2009,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心衰的誘因診斷-通常導(dǎo)致迅速惡化的事件

快速性心律失常和重度心動過緩/傳導(dǎo)阻滯急性冠脈綜合征(ACS)ACS的機械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動脈夾層手術(shù)和圍術(shù)期問題圍產(chǎn)期心肌病ESC2012急慢性心衰診治指南目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A心衰的誘因診斷--通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件

感染(包括感染性心內(nèi)膜炎)慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘貧血腎功能不全不依從飲食/藥物治療醫(yī)原性:如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng)不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯未控制的高血壓甲狀腺功能減退或亢進酒精和藥物濫用ESC2012急慢性心衰診治指南目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A擴張型心肌病的能否確診？2007中國標準擴張型心肌病的可能病因和誘因？

感染、心律失常、貧血？腎功能不全？醫(yī)原性（非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素）？不依從飲食/藥物治療目前擴張型心肌病的診斷流程？

國際國內(nèi)暫無推薦診斷流程目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理門診記錄（2012-3-16）主訴：活動后心悸、氣促3月余查體：BP89/65mmHg,P48次/分；HR70bpm，律齊，S1，S2減弱，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：速尿20mgbid

安體舒通20mgtid

雷米普利2.5mgqd

萬爽力20mgtid目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-3-22主訴：活動后心悸、氣促3月余

查體：BP97/68mmHg,P49次/分，HR100bpm，律不齊，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫

治療：地高辛0.125mgqd,

速尿40mgbid

安體舒通40mgbid

雷米普利2.5mgqd

萬爽力20mgtid

輔酶Q1010mgtid

華法林1.5mgqn目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-4-5主訴：活動后氣促BP78/60mmHg,P47次/分

治療：

地高辛0.125mgqd,

速尿40mgqd

安體舒通40mgqd

華法林1.5mgqn目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-5-12

查體：BP80/60mmHg,P55次/分，Af；診療處理：申請24小時動態(tài)心電圖

地高辛0.125mgqd,

速尿20mgbid

安體舒通20mgqd

華法林1.5mgqn

比索洛爾2.5mgqd

門冬氨酸鉀鎂2#bid目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-6-7

查體：BP91/54mmHg,P60次/分，心律不齊；24小時動態(tài)心電圖結(jié)果：竇性心律；頻發(fā)多源性室性早搏：部分成對出現(xiàn)；部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律；部分形成短陣室性心動過速；偶發(fā)房性早搏，偶成對出現(xiàn)；ST-T改變

治療:地高辛0.125mgqd,；速尿20mgbid；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾2.5mgqd；

門冬氨酸鉀鎂2#tid目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-6-20自測血壓80-90/40-50mmHg，

查體：P55次/分，心律不齊；

治療:1、地高辛0.125mgqd,；速尿20mgqd；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾1.25mgqd；門冬氨酸鉀鎂2#tid2、控制干體重目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前三十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-7-4—2012-2012-9-13（每兩周復(fù)診）主訴：氣促逐步好轉(zhuǎn)，7月中旬可上3樓；無腹脹、食欲好。

自測血壓80-90/60-70mmHg，P55-65次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾

加至2.5mgqd維持

培哚普利1mg、2mg逐漸加至3mg

安體舒通

訴乳房痛以20mg維持目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-11-7—2012-2012-12-5（每月復(fù)診）主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。

自測血壓80-100/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾3.25mgqd培哚普利4mgqd

安體舒通20mgqd

肺炎疫苗，流感疫苗目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2012-1-7—2012-2012-4-8（每月復(fù)診）主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。

自測血壓80-105/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據(jù)體重調(diào)整速尿用量，保持干體重；

比索洛爾漸加至5mgqd

培哚普利4mgqd

安體舒通20mgqd目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2013-4-82012-5-8目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點Q＆A慢性心衰合并低血壓的處理？

病因誘因的診斷及處理完成了嗎？

慢性心衰治療方案中藥物治療方案如何滴定？

慢性心衰門診治療患者的自我管理？目前慢性心衰管理存在的問題：心衰入院？慢性心衰患者預(yù)后的判斷：影響因素目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點可能對所有癥狀性(NYHAII–IV級)收縮性心衰患者都適宜的藥物治療目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點對心衰患者(HF-REF或HF-PEF)使用利尿劑的實踐指導(dǎo)目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點對心衰患者使用利尿劑的實踐指導(dǎo)目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點如何使用?

檢查腎功能和電解質(zhì);

以小劑量開始

在啟動治療和任何加量后1-2周復(fù)查血液生化(BUN、肌酐、K+)當停止加量、減量、停止治療時要復(fù)查

一個?？菩乃プo士可協(xié)助患者教育、隨訪(當面或電話)、生化監(jiān)測和劑量調(diào)整(包括訓(xùn)練患者調(diào)整劑量)。對心衰患者使用利尿劑的實踐指導(dǎo)目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十九點要解決的問題無癥狀性低血壓如果沒有充血的癥狀或體征可以減量癥狀性低血壓引起頭暈/頭昏眼花——如果無充血的癥狀或體征則減量;如果這些措施沒解決問題,重新考慮硝酸酯、CCBsd和其它血管擴張劑的需要,征求專家意見。低鉀血癥/低鎂血癥

ACEI/ARB加量、加用MRA、補鉀;補鎂對心衰患者使用利尿劑的實踐指導(dǎo)