健康管理與健康保險

公衛(wèi)系朱麗娜第一節(jié)健康保險概述第七章健康管理與健康保險1848年，英國，鐵路運輸，意外傷害；同時，美國，第一份疾病保單；1886年，瑞士，急性傳染病保險；1900年，英國引進美國以年金為基礎的意外傷害和疾病保險；1915年，住院、內(nèi)外科治療、看護費用；1920年，團體傷害和疾病保險。一、健康保險概述（一）發(fā)展史19c末20c初，西方國家建立包括疾病、殘疾、老年等社區(qū)保險制度。1883年，德國，世界第一部社會保險法《醫(yī)療保險法》。1924年，擴展到發(fā)展中國家。近30多年來，以美國為代表的西方國家，推進實施管理式醫(yī)療保健，1973年，《健康維護組織法案》正式予以明確。健康保險（Healthinsurance）是以被保險人的身體為保險標的，當被保險人因疾病、生育或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用支出，以及由此造成的殘疾或收入損失而獲得補償?shù)囊环N保險。一、健康保險概述（二）概念（三）責任范疇1.醫(yī)療費用補償（三）責任范疇2.收入損失或經(jīng)濟補償（三）責任范疇3.殘疾或死亡給付（四）健康保險分類1.社會醫(yī)療保險2.商業(yè)健康保險3.管理式醫(yī)療（部分強制，部分商業(yè)化）4.自保計劃強制自愿社會醫(yī)療保險與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險共同構成社會保障體系?；咎卣鳎?.保障對象普遍性。2.涉及面廣泛性和復雜性。3.保障的服務性；4.保費測算和費用控制的復雜性。

社會醫(yī)療保險基本原則：1.強制性原則。2.社會性原則。3.基本保障原則。4.公平與效率原則。5.費用分擔原則。6.合理償付。

補充醫(yī)療保險原則：1.自愿性。2.客觀性。3.銜接性。4.補充性。5.針對性。6.動態(tài)變動。7.多樣性等。

形式：大額醫(yī)療費用保險、國家公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助保險、醫(yī)療救助制度。

（五）我國健康保險的發(fā)展歷程

1994年以前的試點階段1994～1997年的初步發(fā)展階段1998～2002年的快速發(fā)展階段2003年以后的專業(yè)化經(jīng)營階段20世紀80年代初,原中國人民保險公司開始在上海等地試辦商業(yè)健康保險業(yè)務。

1983年，“上海市合作社職工健康保險”的實施，成為國內(nèi)恢復保險業(yè)務后第一個健康保險業(yè)務。此后,中國人民保險公司和中保人壽保險公司推出的團體住院費用保險及按病種定額給付的疾病保險產(chǎn)品在開拓商業(yè)健康保險市場方面做了嘗試。 1994年，壽險個人營銷體制被引入大陸,平安、太平洋等保險公司在定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險基礎上,進一步開發(fā)出住院津貼保險和住院費用保險等一系列作為主險銷售的個人健康保險產(chǎn)品,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革相配合。 從1998年開始,國內(nèi)商業(yè)健康保險業(yè)務進入快速增長期,與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接的高額醫(yī)療費用保險及包括住院和門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品紛紛出現(xiàn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設也為商業(yè)健康保險發(fā)展留下了廣闊空間。 2002年12月,保監(jiān)會印發(fā)了《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》。 2003年1月,財產(chǎn)保險公司的加入使商業(yè)健康保險經(jīng)營主體迅速增加,非傳統(tǒng)門診保險、分紅型重大疾病保險等新產(chǎn)品不斷出現(xiàn),個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險領域,也有公司開始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務。2005年,中國人民健康保險公司等專業(yè)健康險公司的出現(xiàn)更標志著健康保險市場已出現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營的趨勢。

2006年9月,保監(jiān)會頒布了國內(nèi)第一部商業(yè)健康保險部門規(guī)章《健康保險管理辦法》。

2007年3月,中國保險行業(yè)協(xié)會頒布了《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》。我國正積極推進多層次醫(yī)療保障體系建設，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構成基本醫(yī)療保險制度。商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障制度的補充。1.城引鎮(zhèn)職工洪基本醫(yī)遵療保險培：通過用人氣單位和個人繳費許，建立醫(yī)靈療保險基誘金，參保刮人員患病蜓就診發(fā)生淚醫(yī)療費捆用后，駝醫(yī)療保揮險經(jīng)辦應機構給綢予一定的經(jīng)濟況補償，還以避免冬或減輕鋼勞動者飯因患病榴、治療等所承學受的經(jīng)晚濟風險抓。(1)社肆會統(tǒng)籌基焦金和個人夫賬戶相結測合；保費廢由用人單液位和個人錦共擔。(2)粒醫(yī)療支疫付實行異統(tǒng)賬分葬開、范屠圍明確州。(3)建丸立定點醫(yī)紐奉療機構管房誠理制度及哈有效制約栗的醫(yī)藥服止務管理機館制。(4)實簽行統(tǒng)一的預社會化管銷理服務機技制。(5)宜建立完私善有效移的基金諒監(jiān)管機隆制和基俱金財政妹專戶管美理制度歸。(6)學建立基皂本醫(yī)療鄭保險費鞭用結算藍制度。2.新動型農(nóng)村谷合作醫(yī)線療：是指由優(yōu)政府組身織、引抓導、支畢持，農(nóng)旨民自愿極參加，營個人、創(chuàng)集體和膜政府多興方籌資呈，以大普病統(tǒng)籌犯為主的振農(nóng)民醫(yī)咽療互助假共濟制自度。(1)以痛縣（市）諷為單位統(tǒng)黑籌；個人服繳費、集距體扶持、退政府資助糕相結合。(2)蠻以收桐定支、域收支平寄衡，公毒開、公網(wǎng)平、公控正。(3)傅風險咽基金作栗為專項拆資金，赴由試點華縣（市鳴）按3子%左右赤每年從領籌集的遣合作醫(yī)弊療基金稀中提取嗎。(4)費介用補償以尋大病統(tǒng)籌鬼為主；在羊保障體系級上同時構喘建醫(yī)療救晨助制度。(5)磨由省傳、地各址級政府狠成立農(nóng)葉村合作偵醫(yī)療協(xié)肉調(diào)小組扎，強化佛基金監(jiān)凈管的政媽府職能次。3.城拜鎮(zhèn)居民弊基本醫(yī)壓療保險：具有強制棚性，采取鮮以政府為恭主導，以居民個喬人（家庭爐）繳費為離主，政府腿適度補助彼為輔的籌資方莫式，按照連繳費標準贏和待遇水充平相一致拿的原則，墨為城鎮(zhèn)居址民提供醫(yī)鹽療需求的吸醫(yī)療保險篇制度。4.商業(yè)反健康保險分為：適疾病保強險、醫(yī)儀療保險箱、失能派收入損教失保險求和護理每保險。特征：1.補顫償性質(zhì)窯。2.辭嚴格的綁承保標還準和理貼賠規(guī)定逐。3.烘多種方導式成本稱分攤。踏4.保蜓險期限裝短且續(xù)創(chuàng)效方式變特殊。儲5.采傅用一些秀特殊條堡款。（六）我國健狠康保險蜜性質(zhì)1.法律屬性枝和商品屬骨性2.共濟互助灑和社會經(jīng)新濟屬性3.社會福索利性和睡公益性4.儲蓄性（七）攤影響商貓業(yè)健康羽保險發(fā)辜展的內(nèi)筐因1.角芽色與定餡位不清2.經(jīng)營壤與發(fā)展戰(zhàn)斷略不明3.核心飽技術掌握道不足4.專神業(yè)監(jiān)管賊體系缺嗓乏二、健康保險制度的主要模式（一）臺國家保喉障型?？崾结t(yī)療保錄健經(jīng)費竿由國家僚財政支胡出，納輝入國家倦預算，炮通過中塔央或地手方政府沙實行國六民收入嚼再分配杯，有計齒劃地撥遼給有關蜜部門或悼直接撥梅給醫(yī)療多服務提崖供方，于醫(yī)療保水險享受燙者看病疲時基本雞無需再迅支付醫(yī)夠療費用緞。德國的健康魔保險制會度由法定醫(yī)糠療保險和丘資源醫(yī)療拍保險兩部虛分構成。資金來女源：雇擋員及雇簡主的繳企費，平拍均繳費徒為工資錯收入的13.5懇%，雇主汪、雇員柄各負擔劃一半。佳參保人邪一般不鏡必再承匯擔醫(yī)療眉費用，鐵并還能千獲得相蒸關的補店助以補萄償參保襯者在患另病、生喬育期間滴的收入查損失。（二）坊社會保愛險型模拾式依據(jù)國蹤蝶家法律士強制建帖立健康架保險制減度，由資雇主、搭雇員共員同繳費園，政府蓬給與適宇當補貼體，當參纏保者及調(diào)其家屬椒由于疾旺病、受跌傷或生齡育時，爹由健康名保險機姜構負責嶺提供醫(yī)選療服務察，并給狀予一定漂的物質(zhì)盒幫助。（三）商門業(yè)保險型摧模式將健康保案險作為一按種特殊商程品，按市羞場法則，翻自由經(jīng)營殼。美國的健康周保險制多度1.市場提供耳的商業(yè)健康貨保險2.政府提末供的公共醫(yī)陰療保險商業(yè)健辟康保險顏一般由盤集體投悉保，保拐費由企探業(yè)和個唯人共同量承擔。美國大足部分健祖康保險運公司提撲供兩項材基本的叨健康保曬險項目雷：醫(yī)療費堂用保險纖和收入霸損失保憂險。公共醫(yī)療語保險：分責為醫(yī)療照徑顧制度和醫(yī)療救助茅制度。資金來認源：雇員、雇餐主繳納的什社會保障賄稅資金來源：政府所得稅收入，由聯(lián)邦、州以及地方政府共同承擔。（四）個螞人儲蓄型鴿模式按照國默家法律畜，強制遷勞動者棋或勞資浴雙方定板期儲蓄鑰，以勞岸動者個石人名義歇建立醫(yī)行療保健閱賬戶，隨用于支企付醫(yī)療且費用的疊一種保局險制度診。新加坡的健康保變險制度分為3個層次售：保健儲森蓄計劃、健保雙全服計劃以及保健基金憐計劃。1.保健儲蓄屠計劃：國家規(guī)定趁每個勞動熊者都必須職建立個人鋪醫(yī)療保健崇賬戶，由遇雇主、雇瓦員共同繳好費。2.健保雙翼全計劃碑：以自愿為銅主，主要畝為參加者示支付重病礎、大病的亞醫(yī)療費用植。資金來源:從每個參醒加者的個肌人醫(yī)療保商健賬戶中狠提取少量日費用，實閱行社會統(tǒng)波籌、調(diào)劑描使用。3.保健基金穴計劃：無需個人步繳費，由初政府出資粉建立的具者有社會救決濟性質(zhì)的甩保障制度早，是專為疫那些沒有網(wǎng)健康保險蘭、無力支有付醫(yī)療費揉用的窮人盡設立的。吊需要者可難向政府提仙出申請，柿經(jīng)調(diào)查核墳實，批準映后才能拿倦到救助。公衛(wèi)系抗朱于麗娜第二節(jié)尖健康滋管理與健傻康保險第七章尊健康管牢理與健康爪保險健康保險鴿行業(yè)中的腐健康管理是：健康保險金經(jīng)營與管勻理機構在寧向投保人筆提供健康招保險的過卸程中，通廳過與第三勝方機構的蚊合作，為杏投保人提語供健康指肺導和診療骨干預的管煤理活動。嫂包括兩個牽層面：健輪康指導、財診療干預雕。健康管理彎在健康保婆險行業(yè)中司的應用：是指將健嗚康管理的首基本步驟駱與常用干遍預方法與款健康保險寫產(chǎn)品的提綿供結合起妙來，發(fā)揮巴健康管理陡在風險管守控以及健造康服務方諷面的優(yōu)勢頸，促進健會康保險行弄業(yè)的發(fā)展緣瑞。健康保險的健康管理體系服務支持平臺健康服務體系診療風險控制模式醫(yī)療服務網(wǎng)絡平臺信息化技術平臺技術核心實施方式實施內(nèi)容健康管耳理對健瓶康保險研的意義：1.通過健康遇評價及健霉康管理技擠術的應用椅，防止或便減少保險嫌事故發(fā)生道。2.通過專搭業(yè)化的修健康指洲導和診田療干預暫，有利閃于控制深道德風完險和醫(yī)脖療資源肝的過度廈消費。3.為客戶提沉供完善的壟健康服務說，有利于腹拓展健康偉保險市場猾空間。健康保險軍對健康管洽理的意義：1.健康?？蛛U促進健康管理角理論及技炊術的發(fā)展該。2.健康保險暑促進健康管理黃的資源配追置與整合。3.健康保險臨可作為健返康管理的必戰(zhàn)略性市僚場渠道獲太得良好認冊同。THANKSFORATT