克羅恩病診治的難處和對(duì)策

克羅恩病診治的難處和對(duì)策克羅恩病診治的難處和對(duì)策第1頁(yè)克羅恩病近代臨床進(jìn)展伴隨小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢驗(yàn)伎倆進(jìn)步，打破了小腸這個(gè)消化道“盲區(qū)”合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑能夠促進(jìn)粘膜愈合，為難治性CD開(kāi)辟了一條新治療路徑新近發(fā)表國(guó)外共識(shí)意見(jiàn)賦予CD更為詳細(xì)和相對(duì)明確當(dāng)代診治觀念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut;55(SupplI):i16–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.;130:935克羅恩病診治的難處和對(duì)策第2頁(yè)提綱克羅恩病診療難處和對(duì)策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究構(gòu)想克羅恩病診治的難處和對(duì)策第3頁(yè)克羅恩病診療和判別診療中困難和對(duì)策

克羅恩病診治的難處和對(duì)策第4頁(yè)WHO診療關(guān)鍵點(diǎn)，臨床難以滿足CD持點(diǎn)臨床X線腸鏡活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變+++②縱形潰瘍/鋪路石征+++③全壁炎+（腹塊）++（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門(mén)部病變+++含有①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診克羅恩病診治的難處和對(duì)策第5頁(yè)CD組織學(xué)檢驗(yàn)難以取得經(jīng)典征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴(kuò)張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不降低。克羅恩病診治的難處和對(duì)策第6頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)）

在排除診療基礎(chǔ)上，可按以下標(biāo)準(zhǔn)診療:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排深入檢驗(yàn)。臨床擬診：同時(shí)具備上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢驗(yàn)特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢驗(yàn)或手術(shù)標(biāo)本病理檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)肉芽腫與其它1項(xiàng)經(jīng)典表現(xiàn)或無(wú)肉芽腫而有3項(xiàng)經(jīng)典組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3-６個(gè)月。如與TB混同不清者應(yīng)按TB作診療性治療4-8周，以觀后效克羅恩病診治的難處和對(duì)策第7頁(yè)

CD診療情況調(diào)查研究

對(duì)1998-年就診268例CD進(jìn)行回顧性調(diào)查：按我國(guó)年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)：擬診236例,完全符合診療規(guī)范5例按WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診20例，完全符合診療規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，，29（3）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第8頁(yè)克羅恩病臨床診療難處臨床表現(xiàn)多樣性

消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一疾病過(guò)程中病情多變需要判別疾病很多，經(jīng)常難以區(qū)分病變特點(diǎn)由活檢發(fā)覺(jué)經(jīng)典組織學(xué)改變檢出率低，非手術(shù)病例極難依靠病理診療克羅恩病診治的難處和對(duì)策第9頁(yè)克羅恩病診療策略臨床診療必須依靠綜合分析在排除各種需要判別疾病基礎(chǔ)上，考慮CD臨床診療評(píng)定疾病嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，尤其有利于指導(dǎo)制訂治療方案治療后隨訪是CD臨床診療主要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第10頁(yè)認(rèn)識(shí)CD各項(xiàng)特點(diǎn)CD持點(diǎn)臨床X線腸鏡活檢手術(shù)標(biāo)本全消化道病變+++++非連續(xù)性病變++++++++縱形潰瘍/鋪路石征++++++++全壁炎(狹窄/瘺)+++++++++肛周病變++++非干酪壞死性肉芽腫+++++克羅恩病診治的難處和對(duì)策第11頁(yè)CD檢驗(yàn)程序與評(píng)價(jià)對(duì)于可疑CD，進(jìn)入回腸末段結(jié)腸鏡檢驗(yàn)和活檢，是建立診療一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢驗(yàn)?zāi)軌虼_定CD范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢驗(yàn)，有利于發(fā)覺(jué)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有利于治療后監(jiān)測(cè)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第12頁(yè)克羅恩病診療策略臨床診療必須依靠綜合分析在排除各種需要判別疾病基礎(chǔ)上，考慮CD臨床診療評(píng)定疾病嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，尤其有利于指導(dǎo)制訂治療方案治療后隨訪是CD臨床診療主要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第13頁(yè)顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anallesions

瘺管

CDUC限于結(jié)腸全消化道（從口到肛門(mén)）UC與CD判別診療克羅恩病診治的難處和對(duì)策第14頁(yè)UC與CD難以判別時(shí)診療命名未定型結(jié)腸炎（IndeterminateColitis,IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分UC和CD?，F(xiàn)提議用于病理檢驗(yàn)匯報(bào)。炎癥性腸病類型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第15頁(yè)

UC還是CD

男，20歲，學(xué)生回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點(diǎn)狀充血糜爛，血管紋理含糊，以乙狀結(jié)腸、直腸顯著，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第16頁(yè)SASP治療6月后(自停藥3月）闌尾開(kāi)口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。克羅恩病診治的難處和對(duì)策第17頁(yè)UC還是CD3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便，5-6次/日，伴發(fā)燒，體溫37.5-38.6oC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開(kāi)始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無(wú)肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細(xì)胞、OB（+），Hb波動(dòng)于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A250mg靜點(diǎn)，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml，BP50/25mmHg、Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢驗(yàn)：右半結(jié)腸出血。克羅恩病診治的難處和對(duì)策第18頁(yè)UCIC還是CD?

結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合非特異性炎癥，考慮為IC?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第19頁(yè)手術(shù)后兩年回納術(shù)1年診療：IBDU

CD克羅恩病診治的難處和對(duì)策第20頁(yè)白塞病可表現(xiàn)為腸道單個(gè)或多個(gè)潰瘍，如同時(shí)有重復(fù)口腔潰瘍，且符合國(guó)際診療標(biāo)準(zhǔn)（以下4項(xiàng)中2項(xiàng)陽(yáng)性：重復(fù)生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗(yàn)陽(yáng)性），則有利于判別診療不能符合上述診療標(biāo)準(zhǔn)，則難以與CD區(qū)分，激素治療無(wú)禁忌克羅恩病診治的難處和對(duì)策第21頁(yè)

原發(fā)性腸道淋巴瘤

與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個(gè)部位受累、顯著隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)，重復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)主要克羅恩病診治的難處和對(duì)策第22頁(yè)一塊啃不動(dòng)骨頭臨床表現(xiàn)相同甚至雷同經(jīng)典內(nèi)鏡表現(xiàn)易判別，但往往不經(jīng)典確診需病理，但極難找到特異性改變●●●

TB與CD判別

克羅恩病診治的難處和對(duì)策第23頁(yè)影像學(xué)（X線）TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更顯著；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見(jiàn)。CD：腸管不對(duì)稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見(jiàn)；吻合口病變高達(dá)70%以上?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第24頁(yè)CD與TB經(jīng)典內(nèi)鏡表現(xiàn)TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：?jiǎn)渭兝奂盎啬c多見(jiàn)于CD，潰瘍常呈縱行，可見(jiàn)鋪路石征。鄒寧等臨床內(nèi)科雜志

克羅恩病診治的難處和對(duì)策第25頁(yè)非常經(jīng)典環(huán)狀潰瘍含有診療意義腸結(jié)核克羅恩病診治的難處和對(duì)策第26頁(yè)腸結(jié)核克羅恩病病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核回盲瓣大多是開(kāi)大，而CD回盲瓣大多狹窄CD與TB內(nèi)鏡表現(xiàn)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第27頁(yè)TB與CD內(nèi)鏡判別對(duì)44例TB和44例CD結(jié)腸鏡研究：

肛門(mén)直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)于CD

病灶少于4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)于TBAsanMedicalCener,Seoul,Korea克羅恩病診治的難處和對(duì)策第28頁(yè)組織學(xué)發(fā)覺(jué)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不經(jīng)典征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合克羅恩病診治的難處和對(duì)策第29頁(yè)TB判定潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？

PPD不足接種卡介苗免疫抑制治療

PPD假陰性

82例IBD在inflaximin治療前進(jìn)行PPD，71%（49/69）任何抗原反應(yīng)均陰性，83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療病人PPD最少1個(gè)月內(nèi)為陰性

MowWS,etal.ClinGastroenterolHepatol.;2:309克羅恩病診治的難處和對(duì)策第30頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)TB-DNAPCR：TB標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫標(biāo)本中可達(dá)71%；CD標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽(yáng)性可能提醒小腸型CD；ASCA診療CD敏感性72%，特異性82%?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第31頁(yè)T-SPOT---診療LTBI一個(gè)新伎倆對(duì)產(chǎn)生γ干擾素T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)原理：計(jì)數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原效應(yīng)記憶T細(xì)胞結(jié)果是定量和動(dòng)態(tài)含有高敏感性（95%）和高特異性（100%）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第32頁(yè)TB與CD判別點(diǎn)與迷惑◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù)(但也可沒(méi)有)◆

PPD皮試及PPD抗體（敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變（但可有與CD相同腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形（也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶（也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學(xué)發(fā)覺(jué)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對(duì)TB特異性高，對(duì)判別CD非常有用（但敏感性低）◆ASCA被視為CD特異性標(biāo)志物（但不能判別CD與TB）◆IFN-r-releaseassays(IGRA):（價(jià)格昂貴,敏感性?）不能判別腸結(jié)核與CD時(shí)：診療性抗癆治療！克羅恩病診治的難處和對(duì)策第33頁(yè)最終診療：腸TB!克羅恩病診治的難處和對(duì)策第34頁(yè)回腸末端回盲部升結(jié)腸07－7－1108－11－2108－06－1308－8－10起抗癆治療克羅恩病診治的難處和對(duì)策第35頁(yè)CD診療臨床上極難制訂一個(gè)明確診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CD特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)各種檢驗(yàn)伎倆(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進(jìn)行綜合分析，能夠作出臨床診療必須排除相關(guān)疾病(在我國(guó)尤其是腸結(jié)核)確立診療手術(shù)切除標(biāo)本病理組織學(xué)特征臨床治療后隨訪克羅恩病診治的難處和對(duì)策第36頁(yè)克羅恩病治療及其困難之處克羅恩病診治的難處和對(duì)策第37頁(yè)克羅恩病病程CosnesJ,CattanS.InflammBowelDis.;8(4):244-50

克羅恩病診治的難處和對(duì)策第38頁(yè)CD危害性克羅恩病診治的難處和對(duì)策第39頁(yè)40首選副作用小藥品治療無(wú)效則藥品升級(jí)疾病嚴(yán)重程度時(shí)間傳統(tǒng)治療方法（StepUp）克羅恩病診治的難處和對(duì)策第40頁(yè)SASP/5ASA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術(shù)克羅恩病(%of435例患者)28.322.713.633.2中國(guó)克羅恩病治療現(xiàn)實(shí)狀況誘導(dǎo)緩解后無(wú)法長(zhǎng)久維持治療中國(guó)IBD協(xié)作組，F(xiàn)alk論壇163，杭州CD臨床治療存在問(wèn)題必須更重視病情觀察和分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療標(biāo)準(zhǔn)?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第41頁(yè)CD治療困難之處

與UC相比，CD含有以下特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致治療效果不如UC，疾病過(guò)程中病情復(fù)雜多變克羅恩病診治的難處和對(duì)策第42頁(yè)一、制訂CD治療方案時(shí)應(yīng)考慮問(wèn)題制訂治療方案？調(diào)整改療方案？判斷疾病活動(dòng)性及評(píng)定治療效果？克羅恩病診治的難處和對(duì)策第43頁(yè)患者，女，35歲，先后發(fā)覺(jué)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個(gè)月。腹部CT＋增強(qiáng)顯示個(gè)別小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢驗(yàn)診療回腸中段克羅恩病。給予頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時(shí)出現(xiàn)腹痛。當(dāng)前體重?zé)o顯著下降，無(wú)發(fā)燒，排便正常，無(wú)顯著腹塊。病情嚴(yán)重程度分析？處理抉擇？病例匯報(bào)2安徽醫(yī)科大學(xué)一附院克羅恩病診治的難處和對(duì)策第44頁(yè)1.制訂治療方案：

考慮病情嚴(yán)重程度和病變部位（1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降<10%二者之間體重下降顯著無(wú)全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀顯著無(wú)顯著腹部壓痛、無(wú)包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴(yán)重程度臨床評(píng)定CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍不足（<30cm，通常位于回結(jié)腸）廣泛性>100cm

克羅恩病診治的難處和對(duì)策第45頁(yè)依據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCOstatement5A局限在回盲部輕度活動(dòng)CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對(duì)于癥狀較輕個(gè)別患者可不治療ECCOStatement5B中度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)選取布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時(shí)，可加用抗生素ECCOStatement5C重度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)開(kāi)始全身激素治療。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（假如不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第46頁(yè)依據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療ECCOStatement5D結(jié)腸活動(dòng)性CD：如僅輕度活動(dòng)可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠(yuǎn)端病變可考慮局部治療。ECCOStatement5E中或重度廣泛性小腸CD：應(yīng)使用全身激素治療。硫唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（假如不耐受或抵抗，應(yīng)考慮甲氨喋呤），輔以營(yíng)養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔克羅恩病診治的難處和對(duì)策第47頁(yè)變量權(quán)重過(guò)去7天內(nèi)稀便次數(shù)總和2過(guò)去7天內(nèi)腹痛程度評(píng)分總和（0～3分）5過(guò)去7天內(nèi)普通情況評(píng)分總和（0～4分）7腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項(xiàng)1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥（0.1分）30腹部包塊（可疑2分；必定5分）10紅細(xì)胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100x(標(biāo)準(zhǔn)體重-實(shí)際體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重1總分＝各分值之和各項(xiàng)得分乘以要求權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。2.調(diào)整改療方案：依據(jù)CDAI克羅恩病診治的難處和對(duì)策第48頁(yè)CD疾病活動(dòng)與分度輕度中度重度CDAI150-220比如：不臥床，可進(jìn)食，體重下降<10%。無(wú)梗阻、發(fā)燒、脫水、腹部包塊、或壓痛。CRP通常增高CDAI220-450比如：間歇性嘔吐，或體重下降>10%。對(duì)于輕度疾病治療無(wú)效，或有觸痛包塊。無(wú)顯著梗阻。CRP增高CDAI>450比如：惡液質(zhì)（BMI<18），或梗阻或膿腫征象。經(jīng)強(qiáng)化治療后癥狀連續(xù)。CRP增高CD疾病活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI＞150克羅恩病診治的難處和對(duì)策第49頁(yè)CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治療有反應(yīng)：CDAI減低≥100點(diǎn)緩解標(biāo)準(zhǔn)：CDAI<150，CD緩解維持研究最少連續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/Kg/天4周以上疾病仍有活動(dòng)性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無(wú)再發(fā)活動(dòng)性疾病，或停用激素3月以內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗或依賴評(píng)價(jià)應(yīng)仔細(xì)除外并發(fā)癥克羅恩病診治的難處和對(duì)策第50頁(yè)CD復(fù)發(fā)定義與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)：CDAI>150且較基線升高超出100點(diǎn)早期復(fù)發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復(fù)發(fā)者復(fù)發(fā)類型：偶然復(fù)發(fā)（≤1次/年），重復(fù)頻繁復(fù)發(fā)（≥2次/年），或連續(xù)（活動(dòng)性CD癥狀連續(xù)，無(wú)緩解期）?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第51頁(yè)依據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整改療方案ECCOStatement5G任何早期復(fù)發(fā)患者最好開(kāi)始使用免疫抑制劑ECCOStatement5H激素依賴者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，假如不耐受或無(wú)效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。ECCOStatement5I激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，假如不耐受或無(wú)效，可考慮甲氨喋呤。在無(wú)敗血癥情況下，可加用英夫利昔，假如免疫抑制劑失敗或需要更加快速起效。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第52頁(yè)輕-中度CD治療流程圖輕-中度CD回結(jié)腸型結(jié)腸型5-ASA*布地奈德口服#無(wú)效/藥品副反應(yīng)無(wú)效

常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無(wú)效重新評(píng)定為中/重度5-ASA維持治療好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第53頁(yè)P(yáng)=.005P=.7P=.5P=.04HanauerSBetal.ClinGastroenterolHepatol.;2:379.ChangeinCDAIscoresanddifferencein

remissionratesin3placebo-controlledtrials5-氨基水楊酸制劑療效評(píng)價(jià)

—3個(gè)撫慰劑對(duì)照RTCs薈萃分析克羅恩病診治的難處和對(duì)策第54頁(yè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)5-ASA對(duì)輕-中度活動(dòng)性CD誘導(dǎo)緩釋有效，無(wú)證據(jù)表明對(duì)CD維持緩解優(yōu)于撫慰劑

AkobengAK,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue1.克羅恩病診治的難處和對(duì)策第55頁(yè)三、糖皮質(zhì)激素使用存在問(wèn)題使用前應(yīng)注意是否合并感染，有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無(wú)效或發(fā)生激素依賴長(zhǎng)久使用激素不但不能維持緩解、改變患者自然病程，還會(huì)發(fā)生很多不良反應(yīng)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第56頁(yè)激素治療CD短期與長(zhǎng)久預(yù)后1月療效(n=74)1年療效(n=74)FaubionWAJretal.Gastroenterology.;121:255.激素依賴

28%(n=21)完全緩解

32%(n=24)手術(shù)治療

38%(n=28)完全緩解58%(n=43)個(gè)別緩解

26%(n=19)無(wú)效

16%(n=12)1月療效(n=74)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第57頁(yè)●激素能有效地誘導(dǎo)CD緩解,激素副作用并未造成治療中止。

Beuchimoletal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,Issue2●誘導(dǎo)CD緩解,Budesonide比撫慰劑和mesalamine更有效，副反應(yīng)發(fā)生率更低。

SeowCH,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews

,,Issue3

●

不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥

Beuchimoletal.

CochraneDatabaseofSystematicReviews,IssueI循證醫(yī)學(xué)證據(jù)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第58頁(yè)

●使用激素超出3月患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度（GradeA)●使用激素患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和其它一些代謝指標(biāo)(GradeB)●使用激素患者應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)功效不全和發(fā)生感染危險(xiǎn)（GradeB)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第59頁(yè)四、緩解期維持治療問(wèn)題CD復(fù)發(fā)率高，尤其是由激素誘導(dǎo)緩解非常輕易復(fù)發(fā)?！爸貜?fù)頻繁復(fù)發(fā)或/及病情嚴(yán)重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí)，即應(yīng)加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療關(guān)鍵?？肆_恩病診治的難處和對(duì)策第60頁(yè)●對(duì)慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA，

2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeA)●對(duì)激素治療后復(fù)發(fā)CD和UC有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)●對(duì)CD術(shù)后復(fù)發(fā)中度有效;(GradeB)●對(duì)肛瘺有效;劑量：AZA;2-3mg/kg/day;6-MP,1-1.5mg/kg/day.(GradeC)AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.;130:935免疫抑制劑（AZA/6-MP）應(yīng)用推薦意見(jiàn)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第61頁(yè)3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response15.6%(n=5)Noresponse15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)Noresponse28.1%(n=9)HuPJ&ChenMHLeucopeniaoccurredin9.4%(3/32)免疫抑制劑應(yīng)用A15-monthfollowing-upstudyofAZAtreatment

Patientswithcorticosteroidrefractory/dependent克羅恩病診治的難處和對(duì)策第62頁(yè)五、免疫抑制劑應(yīng)用價(jià)值1962年Scan首次用于臨床,今天依然用于慢性難治或激素?zé)o效或激素依賴患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導(dǎo)緩解和維持緩解AZA,6-MP盡管能促進(jìn)粘膜愈合，但不能降低手術(shù)率AZA和6-MP做為CD二線用藥已得到必定，但對(duì)UC還有爭(zhēng)論克羅恩病診治的難處和對(duì)策第63頁(yè)嘌呤類似物不良反應(yīng)和療效與藥品代謝產(chǎn)物相關(guān)。6-硫鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(6-TGN)是AZA活性代謝產(chǎn)物；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)是AZA代謝關(guān)鍵酶,二者均與AZA/6-MP療效和不良反應(yīng)相關(guān)。使用AZA/6-MP時(shí)，檢測(cè)6-TGN和TPMT對(duì)于監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)是行之有效。在使用AZA/6-MP前,檢測(cè)TPMT基因型或表型可能對(duì)預(yù)測(cè)療效和不良反應(yīng)有一定價(jià)值不良反應(yīng)和療效監(jiān)測(cè)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第64頁(yè)65

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)使用毒性較小藥品抵達(dá)緩解取得對(duì)本身最有效治療前患者需先使用其它藥品僅病情重、難治性患者使用毒性較大藥品在得到最有效治療前生活質(zhì)量已經(jīng)下降降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高節(jié)約費(fèi)用？不能改變疾病病程傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點(diǎn)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第65頁(yè)傳統(tǒng)治療目標(biāo)

PanaccioneRetal.APT;28:674-88治療目標(biāo)和策略變遷傳統(tǒng)治療目標(biāo)最新治療目標(biāo)控制發(fā)作誘導(dǎo)快速反應(yīng)維持緩解不用激素維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥完全黏膜愈合確保生活質(zhì)量預(yù)防并發(fā)癥、住院和手術(shù)提升生活質(zhì)量克羅恩病診治的難處和對(duì)策第66頁(yè)生物制劑應(yīng)用前景Week0 Week10 Week54對(duì)難治性CD可能有效可使病變愈合英夫利昔克羅恩病診治的難處和對(duì)策第67頁(yè)68

患者緩解率(%)LemannM,etal.Gastroenterology.;130:1054-1061IFX/AZA在激素依賴CD患者中研究克羅恩病診治的難處和對(duì)策第68頁(yè)評(píng)定癥狀嚴(yán)重性手術(shù)可行性及危險(xiǎn)性開(kāi)始或調(diào)整免疫調(diào)整劑AZA,6-MP,MTX評(píng)定療效維持治療考慮infliximab第6周時(shí)評(píng)定必要時(shí)注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其它療法?外科手術(shù)反應(yīng)好反應(yīng)差8周內(nèi)復(fù)發(fā)8周后復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)無(wú)效常規(guī)激素?zé)o效中-重度/難治性CD治療流程圖克羅恩病診治的難處和對(duì)策第69頁(yè)患者，男，32歲，重復(fù)發(fā)燒、腹痛8個(gè)月，臨床診療小腸克羅恩病,屢次給予５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診療小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡怎樣評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性及其預(yù)防辦法？

病例匯報(bào)3安徽醫(yī)科大學(xué)一附院克羅恩病診治的難處和對(duì)策第70頁(yè)手術(shù)治療MunkholmPetal.Gastroenterology.1993;105:1716.YearsPercentProbability020406080100025811141720±2SDDxN=373克羅恩病診治的難處和對(duì)策第71頁(yè)McLeodRSetal.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060%RecurrenceYears0123456Radiologic/Endoscopic

recurrenceSymptomatic

recurrence術(shù)后復(fù)發(fā)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第72頁(yè)選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)？CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療是CD治療最終選擇手術(shù)指征：主動(dòng)內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應(yīng)評(píng)定手術(shù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，力爭(zhēng)在最適當(dāng)時(shí)間施行最有效手術(shù)治療克羅恩病診治的難處和對(duì)策第73頁(yè)術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防？CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高?；颊咝g(shù)后標(biāo)準(zhǔn)上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。普通選取5-ASA，易于復(fù)發(fā)高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開(kāi)始，連續(xù)時(shí)間不少于2年。尋找有效辦法預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當(dāng)今研究熱點(diǎn)克羅恩病診治的難處和對(duì)策第74頁(yè)CD術(shù)后病人復(fù)發(fā)高危病人*復(fù)發(fā)低危病人正服AZA未服AZA繼續(xù)AZA開(kāi)始AZA或/及甲硝唑3-6個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查中-重度病變無(wú)/輕病變有癥狀無(wú)癥狀布地奈德+AZA美沙拉嗪?隨訪*高危原因:

內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、2次手術(shù)CD術(shù)后處理流程圖克羅恩病診治的難處和對(duì)策第75頁(yè)患者，男，32歲，重復(fù)發(fā)燒、腹痛8個(gè)月，臨床診療小腸克羅恩病,屢次給予５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診療小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預(yù)防辦法？

病例匯報(bào)5安徽醫(yī)科大學(xué)一附院克