缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)演示文稿

缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（優(yōu)選）缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)一、我國(guó)缺血性卒中合并AF的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療四、AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)一、我國(guó)缺血性卒中合并AF的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀2010年發(fā)表的一項(xiàng)我國(guó)多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例僅為4.7%(108/2283)，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)研究結(jié)果顯示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例為11.3%，明顯低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果(25%-28%)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道(16.5%)。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強(qiáng)烈提示我國(guó)大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國(guó)外數(shù)個(gè)研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性AF的比例為6%-10%，而我國(guó)還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性AF發(fā)作時(shí)可無癥狀，這在老年患者中尤為常見，故診斷相對(duì)困難，推測(cè)對(duì)其漏診是我國(guó)缺血性卒中合并AF診斷率偏低的重要原因。同樣，在缺血性卒中合并AF患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國(guó)的情況也不容樂觀。CNSR資料顯示，在1297例缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者中，接受口服抗凝劑治療的僅為14%，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與之相應(yīng)的患者1年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達(dá)32%和34%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)專家共識(shí)意見一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)篩查范圍缺血性卒中／TIA患者合并持續(xù)性或永久性AF的診斷不難，但陣發(fā)性AF的診斷有一定困難，應(yīng)高度重視。當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：(1)起病急驟、高齡、卒中嚴(yán)重者（年齡≥70歲，NIHSS評(píng)分≥10分）；(2)不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)（前、后循環(huán)同時(shí)梗死或雙側(cè)）和時(shí)間多發(fā)；(3)梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；(4)其他系統(tǒng)性栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler結(jié)節(jié)、藍(lán)趾綜合征）；(5)大腦中動(dòng)脈高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；(6)閉塞大血管快速再通。對(duì)高度疑似者，應(yīng)考慮存在陣發(fā)性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞證據(jù)時(shí)。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（一）病史詢問及體格檢查（二）心電檢查（三）評(píng)分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（一）病史詢問及體格檢查對(duì)所有缺血性卒中/TIA患者，均應(yīng)仔細(xì)詢問病史，初步確定有無陣發(fā)性心悸，應(yīng)常規(guī)檢查心律，發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。但單純病史及體格檢查難以辨別心律失常種類，極易漏診陣發(fā)性AF。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（二）心電檢查各種心電檢查均可用于確診AF。目前常用方法包括普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、24h或延長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)。目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究共588例缺血性卒中患者的系統(tǒng)分析顯示，24hHolter心電監(jiān)測(cè)在無AF史且基線心電檢測(cè)正常的缺血性卒中患者中發(fā)現(xiàn)4.6%有新發(fā)AF。現(xiàn)行指南推薦對(duì)不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24hHolter心電監(jiān)測(cè)。延長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)陣發(fā)性AF的檢出率。多項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于隱源性缺血性卒中/TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30dHolter心電監(jiān)測(cè)可在約10%-20%患者中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF。目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查（三）評(píng)分法篩查缺血性卒中／TIA合并AF最新發(fā)表的納入32項(xiàng)研究共5038例缺血性卒中／TIA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)總體上11.5%患者有新發(fā)AF，其中在未經(jīng)選擇患者中新發(fā)AF僅6.2%，而經(jīng)選擇患者中（如隱源性缺血性卒中、AF粗篩等）新發(fā)AF比例高達(dá)15.9%。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和依從性角度看，通過評(píng)分法確定一些可能合并AF的高?；颊?，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行AF篩查有重要意義。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)2009年由Suissa等提出，STAF≥5分診斷AF的敏感性和特異性分別為89%和88%，我國(guó)一項(xiàng)219例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF≥5分篩查AF的敏感性和特異性分別為97%和71%，提示STAF也適合中國(guó)患者。目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)LADS評(píng)分≥4分對(duì)AF篩查的敏感性為85.5%，特異性為53.1%目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)專家共識(shí)意見二：對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì)AF的病史詢問、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），并盡可能開展至少24h的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。專家共識(shí)意見三：對(duì)不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒中而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦24hHolter心電監(jiān)測(cè)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。專家共識(shí)意見四：對(duì)STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或LADS評(píng)分≥4分（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測(cè)手段，包括24hHolter心電監(jiān)測(cè)、延長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。篩查意見目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療華法林抗血小板藥物新型口服抗凝藥目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療華法林對(duì)預(yù)防AF患者缺血性卒中初發(fā)和再發(fā)的作用毋庸置疑，與安慰劑相比，調(diào)整劑量[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio，INR)為2.0-3.0]的華法林治療可使AF患者卒中再發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（relativerisk，RR）下降67%。各國(guó)指南一致高度推薦對(duì)已發(fā)生過TIA或缺血性卒中的AF患者選擇口服華法林治療，但不推薦同時(shí)合用阿司匹林等抗血小板藥物，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療華法林治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。AF患者應(yīng)用華法林治療過程中，中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整華法林劑量。INR監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。一般在華法林用藥初始，應(yīng)每3-5天檢測(cè)1次，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值，華法林劑量相對(duì)固定后，可每月檢測(cè)1次。如患者合用可能影響華法林作用的其他藥物或發(fā)生肝、腎、血液等疾病時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻度，并相應(yīng)調(diào)整華法林劑量。雖然華法林抗凝效果肯定，但臨床應(yīng)用卻存在局限性。首先，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，特別是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高1.7-2.0倍，嚴(yán)重出血年發(fā)生率達(dá)2.8%。其次，治療窗窄，INR<2.0時(shí)效果不佳，INR>3.0則出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，華法林經(jīng)肝臟P450酶代謝，其代謝極易受食物和藥物等因素影響，需定期監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量，治療依從性低。中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記顯示非瓣膜病AF缺血性卒中/TIA患者出院后使用口服抗凝劑比例不到15%。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（二）抗血小板藥物抗血小板藥物對(duì)AF患者預(yù)防心源性卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑。一項(xiàng)Meta分析納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共28044例受試者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，阿司匹林可使卒中RR下降19%，降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.5%／年(NNT=40)。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（二）抗血小板藥物ACTIVE-W顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與華法林相比，預(yù)防主要血管事件（卒中、栓塞、心肌梗死和血管性死亡）的效益不及后者，而出血風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)。ACTIVE-A發(fā)現(xiàn)對(duì)不能或不愿接受華法林治療者，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可顯著降低卒中及系統(tǒng)性栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，其卒中RR下降28%，但大出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，不過其致死性出血無明顯增加，依然有一定的凈效益。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)（三）新型口服抗凝劑(neworalanticoagulants，NOACs)NOACs可特異性阻斷凝血瀑布反應(yīng)中的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群（dabigatran）直接Xa因子抑制劑:利伐沙班(rivaroxahan)、阿哌沙班(apixaban)這些藥物優(yōu)點(diǎn)是可固定劑量給藥，使用方便，無需監(jiān)測(cè)抗凝活性，與藥物和食物相互作用少，安全性良好等。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)阿哌沙班與阿司匹林對(duì)不能耐受或不適合維生素K拮抗劑治療AF患者卒中預(yù)防比較(apixabanversusacetylsalicacidtopreventstrokeinatrialfibrillationpatientswhohavefailedorareunsuitableforvitaminKantagonisttreatment，AVERROES)研究顯示，對(duì)不能耐受或不適合華法林治療的患者，阿哌沙班（5mg，每日2次）降低卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于阿司匹林，RR降低55%，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相似。阿哌沙班減少AF患者卒中和其他血栓栓塞事件(apixabanforreductioninstrokeandotherthromboemboliceventsinatrialfibrillation，ARISTOTLE)研究顯示，在中-高危人群（平均CHADS2評(píng)分2.1分）中，阿哌沙班預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效優(yōu)于華法林，顯著降低大出血、全因死亡及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析顯示，阿哌沙班的效益主要來自于那些有卒中/TIA史的患者，而對(duì)于無卒中/TIA史的患者其預(yù)防效果和華法林相當(dāng)。阿哌沙班目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)新型口服抗凝藥的優(yōu)勢(shì)與不足具有高特異性藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)測(cè)固定劑量，每日1-2次不需監(jiān)測(cè)或調(diào)整劑量起效快與食物藥物相互作用小未建立常規(guī)監(jiān)測(cè)方法沒有確定的治療范圍缺乏拮抗劑所致出血如何處理長(zhǎng)期服藥安全性未知價(jià)格昂貴目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)專家共識(shí)意見五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。NOACs的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。專家共識(shí)意見六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.0-3.0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。專家共識(shí)意見七：對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)四、AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十二點(diǎn)四、AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CH