糖尿病胰島素治療

糖尿病胰島素治療季加明2014年度青島市基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項目目前一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目前二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目錄糖尿病診斷糖尿病危害糖尿病防治糖尿病胰島素治療糖尿病血糖監(jiān)測目前三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+隨機血糖或餐后2小時≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量)3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)(無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查)

4.糖化血紅蛋白≥6.5％(2012ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn))目前四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn)WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）2010版中國2型糖尿病防治指南目前五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點糖尿病的分型1型糖尿?。?%

2型糖尿?。?0%其他特殊類型的糖尿?。?%妊娠糖尿病目前六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點驚人的數(shù)字！成年人確診者9.7%，糖尿病前期20%。目前在上海、北京、廣州、青島等大城市糖尿病患病率已達10%左右,亦即每10個成人中就有一人患糖尿病我國每年將有新發(fā)糖尿病患者100萬,每天有新發(fā)糖尿病患者近3000人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者120人目前七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站/page.jsp?id=15中國糖尿病發(fā)病率—逐年攀升8目前八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點中國糖尿病發(fā)病率—隨年齡增長而增高不同年齡階段的發(fā)病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-11019目前九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式糖尿病高危人群2010版中國2型糖尿病防治指南目前十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目錄糖尿病診斷糖尿病危害糖尿病防治糖尿病胰島素治療糖尿病血糖監(jiān)測目前十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點糖尿?。喝祟惤】档牡谌髿⑹痔悄虿∈且环N常見病、多發(fā)病糖尿病引起的死亡人數(shù)位居第三，稱為“健康第三大殺手”！心腦血管疾病惡性腫瘤糖尿病12目前十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點13糖尿病并發(fā)癥和合并癥微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他足高血糖酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥與合并癥低血糖大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變目前十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病眼病糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病皮膚病變目前十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點潰瘍和感染5/1/202315目前十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點并發(fā)癥嚴(yán)重的原因：三低認(rèn)知率低治療率低達標(biāo)率低目前十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目錄糖尿病診斷糖尿病危害糖尿病防治糖尿病胰島素治療糖尿病血糖監(jiān)測目前十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目前十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

治療糖尿病五駕馬車教育運動監(jiān)測藥物飲食目前十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點降糖治療藥物一、口服降糖藥物雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出磺脲類刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平噻唑烷二酮類促進靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)，改善胰島素敏感型α-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，并通過對餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖格列奈類刺激胰島素早期分泌DPP-4抑制劑減少GLP-1在體內(nèi)失活，增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌二、注射類降糖藥物胰島素短效、中效、長效、預(yù)混GLP-1激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌目前二十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點口服降糖藥物分類胰島素增敏劑目前二十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點2010版《中國2型糖尿病治療指南》目前二十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點指南對藥物治療路徑作了修改，取消了二線和三線治療的備選路徑；提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強化胰島素治療路徑。2013年版《中國2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）目前二十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點血糖達標(biāo)2010版2013版空腹血糖目標(biāo)值3.9～7.2mmol/L4.4～7.0mm0l/L非空腹血糖目標(biāo)值＜10.0mmol/L＜10.0mmol/LHbA1C目標(biāo)值＜7.0%＜7.0%2013年版《中國2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）目前二十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0

女性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150注：1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血紅蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇中國2型糖尿病防治指南（2010年版）目前二十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目錄糖尿病診斷糖尿病危害糖尿病防治糖尿病胰島素治療糖尿病血糖監(jiān)測目前二十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目前二十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點93年，是人類抗?fàn)幪悄虿〉?3年，也是胰島素不斷進步的93年！2014年——胰島素發(fā)現(xiàn)93周年目前二十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素的生理作用

胰島素是一種促進合成代謝的激素促進葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生目前二十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

達到持久控制血糖目標(biāo)

逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能損害

模擬β細(xì)胞生理分泌模式

保護殘存β細(xì)胞功能β細(xì)胞功能糖尿病胰島素治療目標(biāo)目前三十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素分類目前三十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點飛速發(fā)展著的胰島素技術(shù)豬/牛物胰島素1921年速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物1990s基因合成人胰島素1980s動物胰島素人胰島素胰島素類似物1代胰島素2代胰島素3代胰島素時間目前三十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）超短效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022目前三十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染、外傷、手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能異常妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮└鞣N繼發(fā)性糖尿病(胰腺部分切除等）目前三十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點1.過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢、紅腫，少數(shù)有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶可引起過敏性休克。2.低血糖反應(yīng)3.胰島素性水腫：與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)，有的為暫時性。4.屈光失調(diào)：血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，患者出現(xiàn)視力模糊，僅為暫時現(xiàn)象。5.局部反應(yīng)：注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮等。6.胰島素耐受性：在少數(shù)患者中發(fā)生。胰島素治療的不良反應(yīng)目前三十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量、方案個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)胰島素使用原則目前三十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點糖尿病患者

什么時候開始啟用胰島素治療一、1型糖尿病不論病情輕重均應(yīng)終生使用胰島素（包括LADA）二、各種繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病應(yīng)使用胰島素（如皮質(zhì)醇增多癥）三、2型糖尿病在下列情況下應(yīng)使用胰島素

（詳見后）——

2010《中國2型糖尿病防治指南》、2011《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》目前三十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

三、2型糖尿病下列情況下應(yīng)使用胰島素新診糖尿病伴消瘦、或與1型糖尿病鑒別困難的患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。2.新診糖尿病HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L時，需啟動短期胰島素強化治療方案（2周至3個月）。糖尿病患者

什么時候開始啟用胰島素治療——

2010《中國2型糖尿病防治指南》、2011《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》——2013年版《中國2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）目前三十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點2013年版《中國2型糖尿病防治指南》（征求意見稿）目前三十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點三、2型糖尿病下列情況下應(yīng)使用胰島素3.糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降(消瘦)，應(yīng)盡早使用胰島素治療。4.2型糖尿病患者在生活方式治療基礎(chǔ)上，經(jīng)過兩種或兩種以上口服降糖藥較大劑量聯(lián)合治療3個月后血糖仍不達標(biāo)（HbA1c≥7.0％），就可以考慮啟動胰島素治療。5.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；糖尿病患者

什么時候開始啟用胰島素治療——

2010《中國2型糖尿病防治指南》、2011《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》目前四十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點三、2型糖尿病下列情況下應(yīng)使用胰島素6.糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性狀態(tài)、乳酸酸中毒等；7.應(yīng)急狀態(tài)：如重癥感染(包括肺結(jié)核)、外傷、圍手術(shù)期、急性心肌梗塞及急性腦血管病，8.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：如重癥腎病(包括糖尿病腎病)、肝病、糖尿病足、重癥心臟病、腦血管病、血液病、眼病、神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥。糖尿病患者

什么時候開始啟用胰島素治療——

2010《中國2型糖尿病防治指南》、2011《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》目前四十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點三、2型糖尿病下列情況下應(yīng)使用胰島素9.對磺脲類過敏，又不宜用雙胍類或難以保證服藥者。10.老年明顯消瘦或營養(yǎng)不良者。11.胰島功能衰竭者。糖尿病患者

什么時候開始啟用胰島素治療——

2010《中國2型糖尿病防治指南》、2011《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》目前四十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點癥狀明顯和/或血糖或A1C升高(HbA1c≥9.0%)的新確診2型糖尿病患者，應(yīng)考慮一開始就采用胰島素±其他藥物治療。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療不能使A1C達標(biāo)或維持3-6個月，應(yīng)加胰島素或第2種口服藥、GLP-1受體激動劑。2013年ADA糖尿病診療指南目前四十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素治療胰島素是控制血糖的重要手段；如服用口服降糖藥的患者血糖沒有達標(biāo)，就應(yīng)盡早開始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素的注射治療。目前四十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用■基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑?！鍪褂梅椒ǎ豪^續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為10u或0.2單位/公斤體重。根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標(biāo)。(

注：2013年指南空腹血糖目標(biāo)改為4.4～7.0mmol/L)■如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案如應(yīng)用預(yù)混胰島素。（2010版《中國2型糖尿病治療指南》)目前四十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點基礎(chǔ)胰島素+口服藥治療方案

睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖口服降糖藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐目前四十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素初始用量估計◆FPG<11.1mml/L，2hPG<16.7mmol/L，

每日胰島素用量為10~30U；◆FPG>11.1mml/L、2hPG>16.7mmol/L，

每日胰島素用量為30~60U。注：每增加一種口服降糖藥物，胰島素每日

劑量相應(yīng)減少4-8單位。目前四十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點預(yù)混胰島素治療方案預(yù)混胰島素由短效(或速效)胰島素和中效胰島素組成，一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間

預(yù)混胰島素

預(yù)混胰島素生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意圖目前四十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射目前四十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點每日1次預(yù)混胰島素

起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前(特殊情況早餐前)注射。根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量，每次調(diào)整1-4個單位,直至空腹血糖達標(biāo)。劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平，調(diào)整胰島素用量；每3～5天調(diào)整1次；每次調(diào)整1～4U直至血糖達標(biāo)。目前五十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)起始按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖，參考餐后血糖，分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達標(biāo)目前五十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點如何調(diào)整預(yù)混胰島素注射劑量？空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U一般每3-5天調(diào)整一次注射劑量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.注：老年人相應(yīng)減少2u目前五十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素強化治療在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者血糖水平仍未達標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，須進一步優(yōu)化治療方案中國2型糖尿病防治指南（2010年版)多次皮下注射胰島素方案每日三次預(yù)混胰島素治療餐時+基礎(chǔ)胰島素治療(每日四次)胰島素泵持續(xù)皮下注射（CSII）目前五十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素強化治療目前五十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點基礎(chǔ)胰島素控制夜間和空腹血糖進餐時予以餐時胰島素模擬β細(xì)胞的餐時胰島素分泌多次皮下注射胰島素方案

餐時+基礎(chǔ)胰島素(每日四次)目前五十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

HbA1c≥7.0%優(yōu)思靈50R一天二次注射優(yōu)思靈50R一天三次注射強化治療起始治療多次皮下注射胰島素方案

每日三次預(yù)混胰島素中國2型糖尿病防治指南（2010年版）UnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice

2009;63(11):1571-7.目前五十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點三餐前胰島素量的分配早>晚>午，

若胰島素用量為3×x（U），

則早為x+2、午為x-2、晚為x如：早12u、午8U、晚10u（也有人初始三餐前注射相同劑量，然后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果再調(diào)整每餐前劑量。）目前五十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素劑量調(diào)整劑量調(diào)整的原則：

①分段檢測，分別調(diào)整：胰島素用量的調(diào)整要以血糖檢測為依據(jù)，但要分段進行。應(yīng)體現(xiàn)不同階段血糖水平進行不同劑量的調(diào)整。

②加量宜小步快跑，不一步到位：當(dāng)血糖較高時，調(diào)量時間要短些，可1-2天調(diào)一次，調(diào)量亦可較大，每次可增加2-4u左右。當(dāng)血糖基本達標(biāo)時，加量要慢，每次加量1-2U，以防低血糖。

③減量亦緩，不操之過急：當(dāng)血糖達標(biāo)或偏低時進入減量階段，但減量要慢，2-4天減量一次，每次減1-2U。血糖偏低的時間段可提前吃少量水果目前五十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點HbA1c＜7%達標(biāo)率（%）77.0%30.5%0%20%40%60%80%100%70.0%39.1%每日

3次注射預(yù)混胰島素

血糖達標(biāo)率逐漸提高Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66YoshiokaN.etal.Diab.Res.Clin.Pract.2009EpubbeforeprintYangwenying,etal.DiabetesCare2008;31:852-85659中國2針3針41.0%21.2%美國1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次預(yù)混胰島素類似物每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險目前五十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素階梯治療方案強化治療

預(yù)混胰島素每日3次基礎(chǔ)+餐時胰島素治療起始治療預(yù)混胰島素每日2次基礎(chǔ)胰島素治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）起始治療經(jīng)充分劑量調(diào)整血糖仍未達標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)低血糖初診糖尿病患者嚴(yán)重高血糖目前六十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物10-15min1-2h4-6h中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長達30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2-12h14-24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10-20min0.5-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素50)15min30-70min16-24h目前六十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點重組人胰島素分類短效胰島素可溶性胰島素:優(yōu)思靈R，諾和靈R，優(yōu)泌林R中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH：優(yōu)思靈N，諾和靈N，優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素優(yōu)思靈30R，優(yōu)思靈50R，優(yōu)泌林70/30，諾和靈30R62目前六十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點重組人胰島素注射液（餐時/短效）無色澄清溶液一般黃色標(biāo)示，R皮下注射后30分鐘起效主要用于控制餐后的高血糖應(yīng)在餐前30分鐘注射可靜脈應(yīng)用優(yōu)思靈USLINR63目前六十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點精蛋白重組人胰島素注射液（基礎(chǔ)/中效）白色混懸液一般綠色標(biāo)示，N聯(lián)邦優(yōu)思靈N就是這種！皮下注射后1.5小時起效最大持續(xù)時間為24小時只用于皮下注射添加魚精蛋白，增加離解時間優(yōu)思靈USLINN64目前六十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點精蛋白重組人胰島素混合注射液30/70(30R)白色混懸液一般紅棕色標(biāo)示皮下注射后30分鐘起效持續(xù)時間最長可達24小時只用于皮下注射可用于同時控制空腹及餐后血糖，相當(dāng)于

一次注射兩種胰島素12其實是兩個波峰的疊加優(yōu)思靈USLIN30R65目前六十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點精蛋白重組人胰島素混合注射液50/50(50R)白色混懸液一般銀灰色標(biāo)示皮下注射后30分鐘起效持續(xù)時間最長可達24小時只用于皮下注射可用于同時控制空腹及餐后血糖，相當(dāng)于

一次注射兩種胰島素12其實是兩個波峰的疊加優(yōu)思靈USLIN50R66目前六十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點聯(lián)邦“優(yōu)思靈”重組人胰島素特點目前六十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點聯(lián)邦優(yōu)思靈USLIN重組人胰島素系列產(chǎn)品（R，N，30R，50R）目前六十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點采用目前最先進真核表達系統(tǒng)目前六十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點★獨特的畢赤酵母表達技術(shù)原核細(xì)胞真核細(xì)胞大腸桿菌釀酒酵母、畢赤酵母CHO細(xì)胞細(xì)胞因子、蛋白質(zhì)細(xì)胞因子、蛋白質(zhì)單克隆抗體低等真核細(xì)胞高等哺乳動物細(xì)胞更接近人類細(xì)胞！目前七十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

特點表達系統(tǒng)蛋白翻譯后加工高密度發(fā)酵誘導(dǎo)物表達方式表達量畢赤酵母

（聯(lián)邦制藥）有可甲醇細(xì)胞外高釀酒酵母

（諾和諾德）有（易過度糖基化）不可IPTG細(xì)胞外(分泌能力差)較低大腸桿菌

（禮來,通化東寶，拜耳，甘李）無可IPTG細(xì)胞內(nèi)高表達系統(tǒng)對比目前七十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點采用畢赤酵母的最大優(yōu)勢是：胰島素純度高！胰島素是細(xì)菌通過分泌進行表達的，不需要將細(xì)菌進行破壁就能夠提取到胰島素，這樣就能夠減少胰島素的中外源蛋白質(zhì)以及DNA等雜質(zhì)，產(chǎn)品純度高，產(chǎn)量大。培養(yǎng)基成分簡單，雜質(zhì)少，容易提純胰島素采用目前最先進畢赤酵母表達系統(tǒng)*優(yōu)思靈的酵母表達生產(chǎn)胰島素技術(shù)獲國家4年行政保護目前七十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點目前七十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素治療方案具體選擇常用的方法為：每日一次(基礎(chǔ)胰島素)：白天口服降糖藥，睡前NPH(優(yōu)思靈N)或長

效胰島素、或預(yù)混胰島素(如優(yōu)思靈30R、50R)每日二次：預(yù)混胰島素（早、晚餐前）（優(yōu)思靈30R或50R等）每日三次(強化)：早、中、晚餐前用優(yōu)思靈50R或30R

或早、中餐前用R(優(yōu)思靈R)，晚餐前用30R(50R)每日四次(強化)：三餐前R(優(yōu)思靈R)，睡前中效胰島素（NPH）(優(yōu)思靈N)或長效胰島素類似物（來得時）胰島素泵治療(強化)：速效胰島素類似物或

短效人胰島素優(yōu)思靈R目前七十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用

中國專家共識對于T2DM患者而言，盡早啟動胰島素治療能改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉(zhuǎn)殘存β細(xì)胞功能。研究表明，亞裔人群不僅胰島β細(xì)胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對β細(xì)胞毒害作用亦更顯著。因此，中國T2DM患者更需適時啟動胰島素治療。動物胰島素由于潛在免疫原性等問題，在大多數(shù)地區(qū)使用逐漸減少；人胰島素具有免疫原性低、長期使用安全可靠、效價比高等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用最廣泛，在T2DM血糖管理中作用突出。目前七十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用

中國專家共識多項薈萃分析及臨床研究顯示，在T2DM患者中，胰島素類似物在HbA1c達標(biāo)率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴(yán)重低血糖和副作用方面與人胰島素相當(dāng)；藥物經(jīng)濟學(xué)已經(jīng)成為評價臨床治療方案的重要手段之一。人胰島素經(jīng)濟、安全、有效，在T2DM治療中發(fā)揮重要的作用。人胰島素納入《國家基本醫(yī)療保險目錄》目前七十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用

中國專家共識目前臨床中常見的胰島素治療方案有：每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥每天2次或3次預(yù)混胰島素方案基礎(chǔ)+餐時胰島素方案預(yù)混胰島素治療達標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著。中國人更適合用50比例的預(yù)混胰島素。目前七十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題合理使用胰島素，避免過度應(yīng)用。對于肥胖者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。推薦采用胰島素+口服藥聯(lián)合方案。

二甲雙胍與胰島素聯(lián)用

α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。3.老年患者、卒中患者對于低血糖的耐受性低，在使用胰島素時，應(yīng)當(dāng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識目前七十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問題4.腎功能不全和終末期腎病時腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積；5.在治療過程中，應(yīng)加強患者教育，提升患者的自我管理；6.注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監(jiān)測。監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式7.定時、定量、定品種進餐8.適當(dāng)鍛煉(餐后運動，定量運動)9.情緒穩(wěn)定

成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識目前七十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素的儲存使用中的筆芯可在常溫下（25°C以下)保存四星期(28天)若室溫高于25℃應(yīng)放在冰箱冷藏。注射時應(yīng)提前10分鐘將胰島素從冰箱中取出，以減輕注射后的不適感。尚未啟封的胰島素可置于冰箱冷藏室保存（2~8℃）糖尿病胰島素注射技術(shù)80目前八十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點特殊環(huán)境下的胰島素保存外出攜帶胰島素應(yīng)避免過冷、過熱及反復(fù)震蕩特殊環(huán)境下的胰島素保存乘坐飛機時，胰島素應(yīng)裝入隨身攜帶的包中《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版目前八十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素的攜帶避免陽光直射避免用干冰避免長時間震蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機是不能將胰島素放在托運行李中，要隨身攜帶遇夏天氣溫高（高于25℃）時外出可先將保溫包中的冷凍液在冰箱中速凍10—12小時，然后將裝有胰島素的胰島素注射筆放入保溫包中。常溫下可持續(xù)保溫4—10小時。82目前八十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點費用低廉操作步驟較繁瑣使用注意事項：注意無菌操作抽取順序:先短效后中長效

(不得顛倒)由計算機控制自動注射裝置最大程度地模擬人體生理性的胰島素分泌費用昂貴專用注射器胰島素注射裝置胰島素泵《中國胰島素泵治療指南》2009年胰島素和注射裝置合二為一攜帶方便操作簡單靈活注射過程隱蔽注射劑量更精確仿若無痛胰島素筆目前八十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素注射器和胰島素聯(lián)邦筆—優(yōu)思靈R、優(yōu)思靈N、優(yōu)思靈30R

優(yōu)思靈50R優(yōu)伴筆—優(yōu)泌林70/30、優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂諾和筆—諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R

諾和靈50R東寶筆—甘舒霖30R筆芯針頭建議一次性使用。胰島素注射后即取下，等下次注射時再裝新的針頭。目前八十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點胰島素注射流程示意圖目前八十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點自身準(zhǔn)備胰島素準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備注射前要清潔雙手；使用短效人胰島素或預(yù)混人胰島素的患者要在注射后30分鐘吃飯根據(jù)使用的胰島素注射工具的不同，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品核對胰島素的名稱、劑型檢查是否在有效期內(nèi)檢查胰島素的外觀有無異常胰島素的溫度應(yīng)接近室溫注意事項—準(zhǔn)備事宜目前八十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點

不同類型的胰島素產(chǎn)品搖勻方法有所不同,具體搖勻方法詳見產(chǎn)品說明書具體搖勻方法：

握住筆，手臂在A與B位置之間上下緩慢搖動。初次使用時，至少重復(fù)20次，之后每次注射前，至少重復(fù)10次，直至胰島素呈白色均勻的混懸液。以預(yù)混人胰島素/中效人胰島素為例注意事項—胰島素?fù)u勻方法諾和靈?N產(chǎn)品說明書目前八十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點注射部位包括腹部、大腿前側(cè)及外側(cè)、臀部以及上臂上臂側(cè)面及稍向后面大腿前側(cè)及外側(cè)腹部臀部注意事項—注射部位《中國糖尿病護理及教育指南》2009年目前八十八頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點教育患者采用便于實行的注射部位輪換方案胰島素注射部位輪換不同注射部位間輪換注射部位的左右輪換同一注射部位的區(qū)域輪換

在任何部位注射時，與上次注射點距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點中國糖尿病護理及教育指南（2009）A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18注意事項—注射部位的輪換腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射目前八十九頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點注意事項—注射區(qū)域的輪換間距2.5cm,(約兩個手指的寬度)不要在距臍部5cm的范圍內(nèi)注射胰島素目前九十頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬結(jié)影響美觀引起對注射的恐懼或抵抗容易導(dǎo)致不正確的注射方法影響胰島素的吸收可引起局部皮疹、硬結(jié)，影響美觀，引起不適91目前九十一頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點如果使用8mm針頭應(yīng)捏起皮膚；使用5或6mm針頭，可不捏起皮膚；如需捏起皮膚，要用正確的方法注意事項—注射部位（確保注射入皮下層）捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動大目前九十二頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點注意事項—漏液注射完畢后，在皮下停留的時間不夠；沒有將針頭及時卸下注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上及時卸下針頭藥物浪費液體堵塞針頭，注射劑量不準(zhǔn)確預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變原因措施危害KingL,etal.NursingStandard.2003;17:45-52A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18目前九十三頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點注意事項—疼痛已使用的胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無氣泡；進針要快；進針和拔針時不改變方向；肌肉放松；更換注射部位；每次注射更換針頭；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；避免在毛發(fā)根部注射；使用較短較細(xì)的專用針頭；如何避免疼痛緩慢注射，并確認(rèn)注射器的活塞或胰島素注射筆的按鍵已完全推入臺灣《胰島素治療工作坊》2010年目前九十四頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點針頭損壞的后果涂層損壞引起的問題重復(fù)使用針頭的危害注射會感到疼痛刮壞的涂層縫隙中會生長細(xì)菌引起感染涂層破壞的針頭容易折斷組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加注射疼痛為了確保安全,針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！注意事項—針頭使用目前九十五頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點注射前應(yīng)安全檢測，以保證注射筆和針頭是暢通的，排出氣泡，同時保證注射劑量準(zhǔn)確性如無胰島素溢出，重復(fù)上述步驟2次，如無胰島素溢出，應(yīng)考慮針頭可能堵塞，請更換針頭，重復(fù)上述步驟；如果仍然沒有胰島素溢出，應(yīng)及時與內(nèi)分泌科醫(yī)師或護士聯(lián)系。注意事項—安全測試目前九十六頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點小結(jié)—胰島素注射的方法注射前清潔雙手注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫注射混懸型胰島素前，需充分混勻注射前需排空氣體注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、疤痕增生目前九十七頁\總數(shù)一百一十頁\編于二十一點捏皮在捏起皮膚側(cè)面以90度角進針，如圖完成注射后，等待10秒再將針頭拔出松開皮膚安全處理針頭A.