頭位難產(chǎn)(精)課件

頭位難產(chǎn)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科席玉玲

12一、概述定義：發(fā)生于頭先露的難產(chǎn)稱為頭位難產(chǎn)。發(fā)生率：1988年全國19個單位統(tǒng)計在33182例分娩中,頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%，臀位與橫位共占18.37%。3發(fā)病原因：胎兒異常胎兒發(fā)育異常胎頭位置異常胎兒過大產(chǎn)道異常骨盆狹窄骨盆畸形骨盆傾斜度過大軟產(chǎn)道異常頭盆不稱頭盆不適應(yīng)產(chǎn)力異常繼發(fā)性宮縮乏力原發(fā)性宮縮乏力娩出力不足阻力增加頭位難產(chǎn)4二、臨床表現(xiàn)（1）胎膜早破：骨盆入口平面頭盆不稱及胎頭位置異常、骨盆形態(tài)異常易導(dǎo)致胎膜早破。胎膜早破往往是難產(chǎn)的先兆征象，在難產(chǎn)中有46.19%發(fā)生胎膜早破，占分娩總數(shù)的14.89%。（2）原發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)一開始即出現(xiàn)宮縮過弱或不協(xié)調(diào)，應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別。如用藥后宮縮既不停止也不轉(zhuǎn)為正常宮縮者，應(yīng)考慮是器質(zhì)性因素引起的梗阻性分娩的早期表現(xiàn)。1、早期臨床表現(xiàn)5（3）潛伏期延長：原發(fā)性宮縮乏力的后果常常是潛伏期延長。在難產(chǎn)中占30.2%，往往伴有頭盆不稱和胎頭位置異常。手術(shù)產(chǎn)率高達85.9%，因此，潛伏期延長是難產(chǎn)的最早信號。（4）胎頭不銜接或延遲銜接：正常情況下宮頸擴張5厘米時胎頭應(yīng)已銜接，若宮口擴張5厘米以后胎頭方銜接，稱為延遲銜接，說明胎頭通過骨盆入口面時曾遇到過困難。若宮頸擴張5厘米以后直至開全胎頭始終未能銜接者，稱為胎頭不銜接，說明胎頭在骨盆入口面有不可逾越的困難，存在著嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常。62、產(chǎn)程異常（1）宮頸擴張延緩或阻滯：初產(chǎn)婦在活躍期最速階段宮口擴張每小時＜1.2厘米，經(jīng)產(chǎn)婦每小時

<1.5厘米為活躍期宮頸擴張延緩。若持續(xù)＞3小時宮頸尚未開全，除胎頭位置異常外，很可能伴有中骨盆及出口面狹窄?；钴S期宮頸停止擴張超過2小時為宮頸擴張停滯。發(fā)生在活躍早期，提示在入口面遇到嚴(yán)重的頭盆不稱或嚴(yán)重的胎頭位置異常，以致胎頭不能銜接，宮頸也難以繼續(xù)擴張。宮頸擴張6~8cm時停滯，首先應(yīng)想到頭盆不稱，較宮頸擴張延緩更為嚴(yán)重，分娩預(yù)后更差。臨床上常見的是延緩與阻滯同時存在的混合型宮頸擴張異常。7（2）活躍期延長或阻滯：宮頸擴張活躍期超過8小時為活躍期延長?；钴S期宮頸擴張異常經(jīng)過處理產(chǎn)程仍無進展，宮頸始終未能開全，而不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，稱為活躍期停滯。（3）繼發(fā)性宮縮乏力：繼發(fā)性宮縮乏力是指臨產(chǎn)有一段時間的正常宮縮才出現(xiàn)異常，比較容易識別。多是頭盆不稱，胎頭位置異常等器質(zhì)性因素，使胎兒娩出的阻力增加引起的后果，如不及時處理，將導(dǎo)致產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦衰竭。若等到該時再處理，即使異常因素不嚴(yán)重，也不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。8（5）第二產(chǎn)程延長：從宮頸開全到胎兒娩出超過2小時為第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程可分為下降期及盆底期，宮口開全后，初產(chǎn)婦應(yīng)在20~50分鐘內(nèi)胎頭達到盆底，胎頭達到盆底后至胎兒娩出為盆底期，約需20~40分鐘。下降期異常應(yīng)考慮骨盆出口面頭盆不稱，盆底期延長阻力多來自軟組織及陰道口、會陰部及盆底組織。（4）胎頭下降延緩或阻滯：胎頭急速下降期是在宮頸擴張的減速階段及第二產(chǎn)程，也就是宮頸口近開全及開全以后。初產(chǎn)婦在此期胎頭下降每小時＜1cm為下降延緩。若下降停止超過1小時為下降阻滯。胎頭下降異常常提示胎兒在中骨盆及出口面遇到困難，往往由于頭盆不稱或胎頭位置異常。93、母兒表現(xiàn)（1）母體方面：體力衰竭，脫水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，宮頸陰道水腫，腸脹氣及尿潴溜，先兆子宮破裂，子宮破裂等。（2）兒體方面：胎兒宮內(nèi)窘迫，胎頭水腫，血腫，胎兒顱骨重疊，新生兒窒息，缺血、缺氧性腦病等。10三、分娩監(jiān)護（一）產(chǎn)程圖：

產(chǎn)程圖是一種反映產(chǎn)程進展實況的圖形，以判斷產(chǎn)程進展，早期識別難產(chǎn)傾向，決定干預(yù)措施，指導(dǎo)臨床處理的重要手段。用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程，可一目了然看到產(chǎn)程經(jīng)過，體現(xiàn)產(chǎn)程進展所遇到的困難，顯示困難在何期、困難的性質(zhì)、困難的程度。1112產(chǎn)程異常的臨床診斷：（1）潛伏期延長：潛伏期超過16小時。（2）活躍期延長：活躍期超過8小時。（3）活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。（4）第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程超過2小時。（5）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時者。13（二）頭位分娩評分法：根據(jù)骨盆的大小、胎兒的大小、胎頭位置及產(chǎn)力強弱加以評分，與分娩有利的評高分，不利者評低分，以總分估計分娩的難易度及難產(chǎn)發(fā)生的可能性。

重慶二院對1444例行回顧性評分，≥12分無需剖宮產(chǎn)，≤9分絕大多數(shù)需剖宮產(chǎn)，11~12分部分需剖宮產(chǎn)，10~11分分娩方式大不相同，11分剖宮產(chǎn)占6.1%，10分占59.1%，10分以上陰道分娩機會大，經(jīng)糾正胎頭位置或加強產(chǎn)力后總分仍≤10分多需考慮剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)程圖異常提示有難產(chǎn)傾向或易出現(xiàn)難產(chǎn)，頭位評分法可協(xié)助判斷難產(chǎn)形成的原因及其嚴(yán)重程度，兩者相互配合使頭位難產(chǎn)的診斷和處理更為完備。14頭位分娩評分法骨盆大小評分胎兒體重(g)評分胎頭位置評分產(chǎn)力評分＞正常正常臨界狹窄輕度狹窄中度狹窄重度狹窄6543212500±2503000±2503500±2504000±2504321枕前位枕橫位枕后位高直前位面位32100強中弱3211516四、胎頭位置異常1、持續(xù)性枕后位：定義：凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)，當(dāng)分娩以任何方式結(jié)束時，不論胎頭在骨盆的哪一個平面上，只要其枕部仍位于母體骨盆后方者即稱為持續(xù)性枕后位。分娩機轉(zhuǎn)與分娩方式：胎頭以枕后位入盆，多可向前轉(zhuǎn)135°至枕前位，按枕前位機轉(zhuǎn)完成分娩。部分枕后位不能向前旋轉(zhuǎn)135°者可發(fā)生三種情況：①胎頭在骨盆各個平面持續(xù)枕后位，如果胎頭未銜接或停留在+2或+2以上，人工旋轉(zhuǎn)失敗則多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。②胎頭向后旋轉(zhuǎn)45°以低直后位娩出多需用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。③胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°到盆底形成胎頭低橫位，以持續(xù)性枕橫位娩出。1718原因：（1）骨盆形態(tài)及大小異常是發(fā)生枕后位的重要原因。特別是男性骨盆或類人猿型骨盆。（2）頭盆不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。（3）胎頭俯屈不良使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難。（4）持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關(guān)系。19診斷：（1）漏斗型骨盆易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位。（2）產(chǎn)程圖表現(xiàn)異常。（3）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后不久即感背部痛疼，隨宮縮出現(xiàn)，隨產(chǎn)程進展而加劇。（4）產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏。活躍早期宮頸口僅張開3-5厘米時產(chǎn)婦即有下屏感，這是由于胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所致。（5）宮頸前唇水腫，宮頸口擴張8~9cm停滯，不易開全。（6）第二產(chǎn)程時產(chǎn)婦肛門墜脹嚴(yán)重。（7）腹部檢查：母體腹部2/3被胎兒肢體占據(jù)，胎背偏于母體側(cè)后方，胎心在母體右下腹聽到。20（8）肛查與腹部檢查聯(lián)合使用可提早診斷枕后位宮頸擴張3~5cm時，肛門檢查若矢狀縫在左斜徑上，恥骨聯(lián)合右上方捫及胎兒頦部，則可疑診為枕左后位。反之為枕右后位。（9）陰道檢查準(zhǔn)確率應(yīng)達80~90%。（10）超聲檢查（11）X線診斷21處理：（1）試產(chǎn)：凡枕后位無明顯頭盆不稱均應(yīng)試產(chǎn)。產(chǎn)程中保持良好的產(chǎn)力是處理枕后位的關(guān)鍵，可推動胎頭旋轉(zhuǎn)及下降。（2）分娩方式的選擇：①剖宮產(chǎn)：經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者應(yīng)行剖宮產(chǎn)。即使胎頭已銜接，但阻滯于+2或+2以上，或伴有中骨盆一出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗，仍以剖宮產(chǎn)為妥。②陰道助產(chǎn)：枕后位胎頭達+3或+3以后，可出現(xiàn)2種情況a胎頭呈低直后位可自然分娩，但多數(shù)須產(chǎn)鉗助產(chǎn)，不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)；b胎頭持續(xù)枕后位目前多主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，如枕后位胎頭已達盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可用胎吸助產(chǎn)。222、持續(xù)性枕橫位定義：凡正式臨產(chǎn)后，經(jīng)過充分試產(chǎn)，至分娩結(jié)束時，不論胎頭在骨盆的哪一個平面，只要胎頭仍持續(xù)于枕橫位，均稱為持續(xù)性枕橫位。原因：與持續(xù)性枕后位相同，受多種因素影響。23處理：凡以枕橫位入盆者，除明顯頭盆不稱外均應(yīng)試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程異常，即應(yīng)引起注意，應(yīng)特別注意骨盆一系列的前后徑。宮口開全后檢查無頭盆不稱，胎頭雙頂徑達到或超過坐骨棘水平，手法旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，待其自然分娩或陰道助產(chǎn)，胎頭已達盆底處于低橫位時，產(chǎn)鉗放置不易，應(yīng)采用胎頭吸引器。若胎頭不能銜接、下降、產(chǎn)程停滯，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。診斷：①骨盆檢查：凡扁平型骨盆及男型骨盆，胎頭以枕橫位入盆者，應(yīng)警惕發(fā)生持續(xù)性枕橫位的可能性。②產(chǎn)程圖多異常。③腹部檢查：母體腹部1/2被胎兒肢體占據(jù)，1/2被胎背占據(jù)，恥骨聯(lián)合上觸及胎頭比枕前位寬。④肛門及陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上，枕右橫時，大囟在骨盆左方，小囟在右方。⑤超聲檢查：觀察枕橫位動態(tài)變化的重要方法，能及早診斷持續(xù)性枕橫位。243、前不均傾位枕橫位中的不均傾勢有二種：前不均傾勢和后不均傾勢。后者胎頭后頂骨滑過骶岬先入盆，利用骶骨凹向后退讓，使前頂骨滑過恥骨聯(lián)合，胎頭呈均傾勢，以枕橫位或枕前位娩出。前不均傾是以前頂骨先入盆，前頂骨落于恥骨聯(lián)合后，由于恥骨聯(lián)合后平直，不具備骶骨前陷凹，前頂骨無退讓的余地，即使無頭盆不稱，頂乳突徑難以通過骨盆入口，致使后頂骨架于骶岬上，無法入盆，隨著產(chǎn)程進展，胎頭側(cè)屈加重，胎頭前耳降至恥聯(lián)后，騎跨在恥聯(lián)上（忽略性前不均傾位），對母兒危害嚴(yán)重，難產(chǎn)度大。2526病因：頭盆不稱，骨盆狹窄，多見于高平骨盆，骨盆傾斜度大，懸垂腹等。診斷：（1）產(chǎn)婦無頭盆不稱，但產(chǎn)程進展異常，主要表現(xiàn)胎頭遲遲不銜接，即使銜接也難以下降，絕大多數(shù)宮頸開大3~5cm即停滯不前，胎兒頭皮被擠壓過久，形成與宮頸擴張大小的頭皮水腫，枕左橫位時，胎頭水腫在右頂骨上。（2）母體尿道受壓，即使在臨產(chǎn)早期，即表現(xiàn)尿潴溜。（3）胎頭前頂?shù)膲浩龋瑢?dǎo)致宮頸前唇水腫，陰道前壁小陰唇上部及陰蒂水腫。（4）臨產(chǎn)早期尚可在恥聯(lián)上觸及顱頂，隨著產(chǎn)程進展顱頂逐漸摸不清。這并不表示胎頭已入盆，而是由于胎頭側(cè)屈加重，胎頭側(cè)向骨盆后方無法由腹部觸及。此時胎肩已達恥聯(lián)上緣，可被誤認(rèn)為胎頭已入盆。27（5）肛查與陰道檢查才發(fā)現(xiàn)胎頭未入盆，前頂嵌于恥聯(lián)后，但由于后頂架于骶岬上，使骨盆后半部有空虛感，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上但偏后，隨產(chǎn)程進展，胎頭側(cè)屈加重，矢狀縫不斷后移。（6）胎兒娩出后，查看胎頭產(chǎn)瘤所在部位，枕左橫位時產(chǎn)瘤在右頂骨上，枕右橫位時在左頂骨上。處理：一旦確診立即剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦置深度垂頭仰臥位，以利胎頭娩出。對忽略性前不均傾位可選擇下段直切口。284、胎頭高直位定義：當(dāng)胎頭的矢狀縫位于骨盆入口面的前后徑上時，稱為胎頭高直位。胎頭的枕骨在恥骨聯(lián)合后方稱高直前位，又稱枕恥位。胎頭枕骨位于母體骨盆骶岬前，稱高直后位，又稱枕骶位。病因：可能與下列因素有關(guān)：頭盆不稱，骨盆入口平面狹窄或扁平骨盆，胎頭過大過小或長型頭，腹壁松馳和腹直肌分離等。分娩機轉(zhuǎn)：高直前位臨產(chǎn)后，胎頭極度俯屈，大囟首先滑過骶岬，然后額沿著骶骨下滑，待胎頭極度俯屈得到糾正后，胎頭不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可按枕前位娩出。如胎頭俯屈得不到糾正，胎頭無法入盆，則需剖宮產(chǎn)。29高直后位時，胎兒枕部及背部形成向后凸起的弧形，正對著母體向前突出的腰骶部妨礙胎頭下降，較長的胎頭矢狀徑又位于較短的骨盆入口前后徑上，致使胎頭高浮不能銜接。臨床上從未發(fā)現(xiàn)一例高直后位能入盆，故都須剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3031診斷：

（1）產(chǎn)程異常：高直前位時，胎頭入盆困難，活躍早期宮頸擴張延緩或（和）阻滯，進入活躍晚期，胎頭俯屈糾正，胎頭銜接，產(chǎn)程不再困難。高直后位時，最突出的表現(xiàn)是胎頭不入盆，不下降或入盆困難。宮頸約半數(shù)擴張阻滯于3~5cm，即使宮口開全或近開全，胎先露仍停留在“0”位及“0‘位以上。（2）腹部檢查：高直前位時，產(chǎn)婦腹部全部被胎背占據(jù)，觸不到胎體，胎心在腹中線或稍偏左處最響亮。高直后位時，母體腹部全部被胎兒小肢體所占據(jù)，恥聯(lián)上可觸到胎兒頦部，胎心在下腹中線稍偏右最清楚。（3）陰道檢查：胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，其偏斜度＜15°，高直前位小囟在恥聯(lián)后，大囟在骶岬前，高直后位小囟在骶岬前，大囟在恥聯(lián)后，先露高懸于“0”位以上，宮頸水腫，胎頭水腫范圍與宮頸擴張程度相同，一般為3~5cm。高直前位胎頭水腫在枕骨正中，是極度俯屈所致。高直后位水腫在兩頂骨之間，為胎頭有不同程度的仰伸所致。32處理：高直前位若無頭盆不稱可試產(chǎn)，通過加強宮縮和徒手轉(zhuǎn)位，向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，即可成為枕左前或枕右前位，多能從陰道分娩。若產(chǎn)程無進展，則應(yīng)剖宮產(chǎn)。高直后位一旦確診，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。33五、處理（一）剖宮產(chǎn)1、選擇性剖宮產(chǎn)：（1）足月活嬰無法通過的絕對性狹窄骨盆或明顯畸形，歪斜骨盆。（2）明顯頭盆不稱或頭盆評分≤5分。（3）胎兒特殊畸形。2、臨產(chǎn)過程中應(yīng)考慮作剖宮產(chǎn)者：（1）嚴(yán)重的胎頭位置異常。（2）臨產(chǎn)后產(chǎn)程出現(xiàn)異常，經(jīng)積極處理后仍無進展，宮頸始終未能開全者。（3）胎頭始終未能銜接者。（4）子宮收縮乏力，經(jīng)積極治療后仍無進展者。

34（二）試產(chǎn)：

除符合選擇性剖宮產(chǎn)條件外，頭位足月分娩均應(yīng)經(jīng)過試產(chǎn)。試產(chǎn)目的：

克服不利