有機(jī)粉塵及所致肺部疾患

有機(jī)粉塵及所致肺部疾患

概述

有機(jī)粉塵(organicdusts)是指以有機(jī)物為主、具有一定生物活性、吸入后能引起一系列反應(yīng)的粉塵。國際職業(yè)衛(wèi)生委員會(ICOH）定義為：有機(jī)粉塵指在空氣中漂浮的有機(jī)物顆粒，包括植物、動(dòng)物和微生物源性的顆粒和微粒。有機(jī)粉塵中常夾雜有游離型二氧化硅、各種微生物、聚合物單體等物質(zhì)，可增加有機(jī)粉塵的危害。

概述職業(yè)性有機(jī)粉塵暴露主要見于農(nóng)、牧業(yè)的糧食、煙草、茶收獲、加工及飼料制作、家禽飼養(yǎng)、蘑菇栽培；輕工業(yè)木材加工和木器制造和造紙；棉毛麻紡織和生絲生產(chǎn)；植物纖維和動(dòng)物皮毛的紡織加工處理；化學(xué)工業(yè)的塑料、合成橡膠、合成纖維、有機(jī)染料生產(chǎn)、儲存、運(yùn)輸及其使用；食品和藥物生產(chǎn)、動(dòng)物飼養(yǎng)和實(shí)驗(yàn)等作業(yè)者。

概述

有機(jī)粉塵所致主要疾患：

變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎有機(jī)粉塵毒性綜合征棉塵病

職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎o(hù)ccupationalallergicalveolitis

職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎是由于在職業(yè)活動(dòng)中吸入被霉菌、細(xì)菌或血清蛋白污染的有機(jī)粉塵，如枯草、甘蔗及鴿、雞、鸚鵡等禽類的羽毛和糞便而引起的可逆性間質(zhì)肉芽腫性肺炎。如果長期接觸反復(fù)發(fā)作則可導(dǎo)致不可逆性的病變。病變主要發(fā)生在肺泡間質(zhì)，影響肺的氣體交換功能，長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致肺纖維化，肺可呈蜂窩狀。常見的有“農(nóng)民肺”和“甘蔗肺”，特別是農(nóng)民肺。其發(fā)病機(jī)理屬Ⅲ或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)共同作用,也稱為過敏性肺炎。

農(nóng)民肺農(nóng)民肺(farmerlung)屬于職業(yè)性的外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎。主要發(fā)生在飼料(枯草和糧谷)粉碎工，尤其在粉碎霉變的草料和糧谷工人中多見。病因和發(fā)病機(jī)制吸入含嗜熱性放線菌的霉變枯草粉塵可引農(nóng)民肺，屬于多種抗原引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病原體為嗜熱性放線菌屬中的干草小多孢菌、普通高溫放線菌和熱吸水鏈霉菌等。含嗜熱性放線菌孢子的粉塵是主要致病原。致病條件草堆中因存活的植物細(xì)胞呼吸及微生物生長代謝致溫度上升，在高溫（50～600C）及高濕（相對濕度>80%）環(huán)境適合嗜熱性放線菌的生長?？莶莺^29～34%時(shí)，在堆放過程中微生物生長，尤其霉菌大量增殖而呈現(xiàn)霉變。臨床表現(xiàn)病因接觸4～8h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、呼吸急促，有時(shí)伴有干咳，2～3d后癥狀自行消失。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常有明顯的頭痛、全身乏力、四肢酸痛、食欲減退等，體溫升高等全身癥狀。容易誤診為感冒。多數(shù)患者是接觸霉變枯草2～3月，急性癥狀反復(fù)發(fā)作，呼吸困難癥狀加重而就診。持續(xù)接觸若干年后，則產(chǎn)生不可逆的肺組織纖維增生，伴有肺氣腫和支氣管擴(kuò)張，肺功能出現(xiàn)改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺心病，伴有右心衰，喪失勞動(dòng)能力。

臨床表現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)紫紺、輕度肺氣腫，兩肺底有濕性羅音，兩下肺較多。X線胸片顯示兩肺彌漫性網(wǎng)織陰影；嚴(yán)重患者兩肺彌漫性線狀網(wǎng)狀陰影，及蜂窩狀改變、代償性肺氣腫、肺大泡等改變。

肺功能表現(xiàn)為不同程度的限制性通氣功能障礙，并有明顯的彌散功能損害和肺彈性減低，表現(xiàn)為肺活量、肺總量、一氧化碳彌散量和肺反應(yīng)性減低。臨床分期接觸反應(yīng)：接觸變應(yīng)原粉塵后4～8h后，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、氣急、咳嗽，還伴有頭痛、全身乏力、四肢酸痛、食欲減退等，體溫在38.50C左右。有些病例咳粘痰，嚴(yán)重者痰中帶血。兩肺底有細(xì)濕性羅音。常于脫離接觸2～3d后癥狀自行消失。容易誤診為感冒。臨床分期輕度：患者常有霉變枯草粉塵接觸和急性癥狀反復(fù)發(fā)作史。有中、重度咳嗽，伴有氣急、胸悶、頭痛、低熱等。多因呼吸困難加重就診。體檢發(fā)現(xiàn)紫紺，兩肺底有捻發(fā)音。X線胸片顯示兩肺紋理增強(qiáng)，彌漫性網(wǎng)織陰影及1~5mm小點(diǎn)狀陰影，其密度低于矽肺，范圍不超過2個(gè)肺區(qū)。臨床分期慢性期：經(jīng)過反復(fù)發(fā)作，患者體重減輕，肺部捻發(fā)音增多；X線胸片顯示兩肺陰影加重，如蜂窩囊狀，分布范圍超過2個(gè)肺區(qū)。

血清沉淀素檢測多數(shù)農(nóng)民肺患者血清中含有相對應(yīng)病原體抗原的沉淀抗體。用所提取的病原體抗原與病人血清做沉淀試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)。血清沉淀素測定是一項(xiàng)接觸指標(biāo)，陽性結(jié)果提示人體曾接觸相應(yīng)的抗原，不能單獨(dú)依據(jù)該試驗(yàn)陽性結(jié)果診斷農(nóng)民肺。

診斷根據(jù)“職業(yè)性急性變應(yīng)性肺泡炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”（GBZ60-2002），結(jié)合患者明確接觸發(fā)霉枯草粉塵的職業(yè)史，經(jīng)潛伏期后出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床癥狀、體征和肺部X線表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查結(jié)果，參考肺功能、動(dòng)脈血?dú)夂脱宄恋砜贵w測定結(jié)果，排除其它病因引起的類似疾病后，進(jìn)行綜合分析，方可診斷。

診斷分級接觸反應(yīng)：吸入變應(yīng)原4～8h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣急，胸部X線檢查未見實(shí)質(zhì)性改變。上述癥狀可在脫離接觸后1周內(nèi)消退。輕度：有中、重度的咳嗽，伴有胸悶、氣急、畏寒、發(fā)熱；兩下肺可聞及捻發(fā)音；X線檢查除見雙肺紋理增強(qiáng)，并有l(wèi)～5mm大小的邊緣模糊、密度較低的點(diǎn)狀陰影，其病變范圍不超過2個(gè)肺區(qū)；血清沉淀反應(yīng)可陽性。重度：上述臨床表現(xiàn)加重，體力減輕、乏力；胸部示有斑片狀陰影，分布范圍超過2個(gè)肺區(qū)?；蛉诤铣纱笃：幱啊Ｑ宄恋矸磻?yīng)可陽性。處理原則接觸反應(yīng)者應(yīng)暫時(shí)脫離接觸，進(jìn)行必要的檢查和處理，并密切觀察24～72h；輕度患者應(yīng)暫時(shí)脫離接觸，對癥處理和適量的糖皮質(zhì)激素治療，并隨訪肺部體征和胸部X線顯示的變化；重度患者應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素治療，對癥處理，如靜臥吸氧、抗感染及支持治療；預(yù)防①防止枯草堆霉變：堆放前應(yīng)充分曬干，堆放于地勢高處，并保持草堆內(nèi)良好通風(fēng)，防止進(jìn)水，使草堆內(nèi)保持干燥不熱；②加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：佩帶濾過效率高的氯倫布、彈性尼龍布制成的防塵口罩；③建立衛(wèi)生監(jiān)護(hù)制度：及時(shí)了解枯草質(zhì)量，測定枯草作業(yè)場所中粉塵的濃度和霉菌、嗜熱放線菌污染程度。對接觸者進(jìn)行定期體檢和健康教育。

有機(jī)粉塵毒性綜合征有機(jī)粉塵毒性綜合征（organicdusttoxicsyndrome)短時(shí)間暴露高濃度含有革蘭陰性細(xì)菌及內(nèi)毒素的有機(jī)粉塵而引起的非感染性呼吸系統(tǒng)炎癥。暴露5~6小時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、干咳、關(guān)節(jié)痛、頭痛等流感樣癥狀。疾病“枯草熱”、“谷物熱”、“紗廠熱”都屬于有機(jī)粉塵毒性綜合征。病理改變與發(fā)病機(jī)制

主要是被激活的巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞在呼吸道和肺組織浸潤，隨后淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤，引起呼吸道炎癥。激活補(bǔ)體引起巨噬細(xì)胞非特異性釋放水解酶等，出現(xiàn)毛細(xì)血管壁和肺泡水腫、間隙增加，導(dǎo)致肺彌散功能降低。臨床表現(xiàn)及診斷表現(xiàn)為黏膜及上呼吸道的刺激癥狀、流感樣癥狀，患者病程短、1~2天癥狀自愈。一次接觸中罹患率較高，根據(jù)病人多在下午發(fā)病，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肺通氣功能輕度下降，而肺部X線檢查正常，有接觸史多可診斷。棉

塵

病

棉塵病(byssinosis)曾被稱為棉塵癥、棉塵肺、棉屑沉著癥等。是由于長期吸入棉、麻等植物性粉塵引起以支氣管痙攣、氣道阻塞為主的疾病，表現(xiàn)為有特征性的胸部緊縮感、胸悶、氣短，可伴有咳嗽、咳痰，并有急性通氣功能下降。長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性通氣功能損害，但肺部病理并無類似塵肺的纖維化改變。

病因和發(fā)病機(jī)制

組織胺釋放學(xué)說：棉塵病的表現(xiàn)之一為支氣管痙攣。研究發(fā)現(xiàn)，棉塵的水溶性提取物可使組織胺的釋放量增加，引起支氣管平滑肌痙攣。組織胺釋放學(xué)說可以解釋棉塵病的急性期癥狀。病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素學(xué)說：國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，棉塵病的急性癥狀發(fā)生率與內(nèi)毒素含量及革蘭氏陰性桿菌活菌數(shù)呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。急性肺功能下降的比例隨著內(nèi)毒素量的升高而增大，尤其以一秒鐘用力呼氣容積(FEV1.0)的下降最明顯。

病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫反應(yīng)假說：棉塵浸出液激活肺泡巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞或血小板，分泌生物介質(zhì)，包括溶菌酶、前列腺素F、趨化因子、白細(xì)胞血小板活化因子、血栓素、白介素-Ⅰ等，引起氣道平滑肌痙攣、發(fā)熱反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)。

棉塵提取物組織釋放組織胺內(nèi)毒素革蘭氏陰性桿菌溶菌酶、前列腺素F、白細(xì)胞血小板活化因子、趨化因子、血栓素、白介素-Ⅰ發(fā)熱反應(yīng)支氣管痙攣炎癥反應(yīng)

棉塵病發(fā)病機(jī)制示意圖臨床表現(xiàn)-癥狀患者在休息24h或48h后，第一天上班(星期一)，接觸棉塵數(shù)小時(shí)（2～3h）后，產(chǎn)生胸部緊束感或壓迫感、氣急或咳嗽、發(fā)熱、畏寒、惡心、乏力等癥狀，多在工作的第二天后癥狀減輕乃至消失。隨工齡延長，發(fā)病逐漸頻繁，持續(xù)時(shí)間延長，癥狀逐漸加重，特別是接觸棉塵10～20年，每天工作后均可出現(xiàn)癥狀，并有咳嗽及咳痰等呼吸道刺激癥狀，可逐漸出現(xiàn)呼吸困難。每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上者即可被確認(rèn)為慢性支氣管炎。晚期可出現(xiàn)慢性氣道阻塞性癥狀、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及肺氣腫，肺通氣功能明顯受損，甚至導(dǎo)致右心衰竭。臨床表現(xiàn)-

肺功能肺通氣功能損害特征工休后的第一個(gè)工作班時(shí)，F(xiàn)EV1.0班后測定值較班前低，即肺功能明顯下降，早期這種下降是可逆的，沒有癥狀的棉塵接觸工也可有此表現(xiàn)。

診斷①觀察對象：偶爾有胸部緊束感和/或胸悶、氣短等特征性呼吸系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)第一秒用力肺活量FEVl.0下降，但工作班后與班前比較下降幅度不超過10％；②棉塵?、窦墸航?jīng)常出現(xiàn)的公休后第一天或工作周內(nèi)幾天均發(fā)生胸部緊束感和/或胸悶、氣短等特征性的呼吸系統(tǒng)癥狀，F(xiàn)EV1.0班后與班前比較下降10％以上；③棉塵病Ⅱ級：在Ⅰ級基礎(chǔ)上，呼吸癥狀持續(xù)加重，伴有慢性肺通氣功能損害，F(xiàn)EV1.0

或用力肺活量FVC小于預(yù)計(jì)值80％。

治療處理患者按阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病處理，以對癥治療為主，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)調(diào)離原崗位(觀察者定期做健康體檢；棉塵?、窦壉匾獣r(shí)調(diào)離棉、麻塵的工作；棉塵?、蚣壌_診時(shí)調(diào)離棉、麻塵的工作)。預(yù)防控