重慶科創(chuàng)職業(yè)學(xué)院醫(yī)療護理文件

重慶科創(chuàng)職業(yè)學(xué)院醫(yī)療護理文件第1頁/共46頁16－2課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第2頁/共46頁16－3第一節(jié)

醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求一、常用醫(yī)療和護理文件的內(nèi)容二、醫(yī)療護理文件記錄的意義三、醫(yī)療護理文件的記錄要求四、醫(yī)療護理文件的保管要求五、醫(yī)療護理文件的排列順序第3頁/共46頁16－4一、常用醫(yī)療和護理文件的內(nèi)容病歷護理記錄單醫(yī)囑本護士交班報告護理病例第4頁/共46頁16－5二、醫(yī)療護理文件記錄的意義信息患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)第5頁/共46頁16－6三、醫(yī)療護理文件的記錄要求及時準確完整簡明扼要清晰第6頁/共46頁16－7四、醫(yī)療護理文件的保管要求各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)第7頁/共46頁16－8四、醫(yī)療護理文件的保管要求醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。第8頁/共46頁16－9五、醫(yī)療護理文件的排列順序住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單第9頁/共46頁16－10第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室（交班）報告六、護理病歷第10頁/共46頁16－11一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面第11頁/共46頁16－12一、體溫單眉欄填寫－用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。－填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。－“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。第12頁/共46頁16－13一、體溫單－用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填寫。。第13頁/共46頁16－14一、體溫單40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制第14頁/共46頁16－15一、體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍“●”，腋溫為藍“x”，肛溫為藍“O”－相鄰的溫度用藍線相連，相同兩次體溫間可不連接。－如體溫不升，與35℃線處劃一藍“●”，并在藍點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。第15頁/共46頁16－16一、體溫單－物理降溫或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)第16頁/共46頁16－17一、體溫單－若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。－需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上第17頁/共46頁16－18一、體溫單脈搏曲線的繪制－用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，－將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線－脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”－脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。第18頁/共46頁16－19一、體溫單呼吸曲線的繪制－呼吸用藍“●”－將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍線相連，在相同兩次呼吸間可不連線－呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”－呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行第19頁/共46頁16－20一、體溫單底欄填寫－用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，灌腸符號用“E”表示，12/E－尿量：記前一日的總量－出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量第20頁/共46頁16－21一、體溫單－體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次－血壓：以mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。－其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫－頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫第21頁/共46頁16－22二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physician’sorder）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。包括：－日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）第22頁/共46頁15－23分級護理護理級別適用對象護理內(nèi)容特級護理病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救①安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全一級護理病情危重，需絕對臥床休息①每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄③做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要二級護理病情較重，生活不能自理①每1-2h巡視病人一次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要三級護理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視病人2次，觀察病情②按護理常規(guī)護理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要第23頁/共46頁15－24醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停止第24頁/共46頁16－25二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類－長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。－臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。第25頁/共46頁16－26二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類－備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。

(1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如prn。

(2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。第26頁/共46頁16－27二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的處理方法－醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。－護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。－若使用序號式長期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號與長期醫(yī)囑序號對應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致。第27頁/共46頁16－28二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑處理－醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。－有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。第28頁/共46頁16－29二、醫(yī)囑單備用醫(yī)囑的處理方法－長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。第29頁/共46頁16－30二、醫(yī)囑單停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名第30頁/共46頁16－31二、醫(yī)囑單重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。－由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。－當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。－醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。第31頁/共46頁16－32二、醫(yī)囑單注意事項－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑－處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑

－對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行－醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名第32頁/共46頁16－33二、醫(yī)囑單－凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明－凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名第33頁/共46頁16－34三、出入液量記錄單常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者第34頁/共46頁16－35三、出入液量記錄單記錄內(nèi)容和要求－每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。－每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。第35頁/共46頁16－36三、出入液量記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄－記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄－12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)－不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存第36頁/共46頁16－37四、特別護理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

第37頁/共46頁16－38四、特別護理記錄單記錄內(nèi)容-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等第38頁/共46頁16－39四、特別護理記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。－及時準確地記錄患者的生命體征、出入量等。－病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。－12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。－患者出院或死亡后，特別護理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。第39頁/共46頁16－40五、病室（交班）報告由值班護士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。交班內(nèi)容－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等第40頁/共46頁16－41五、病室（交班）報告交班內(nèi)容－危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。－手術(shù)患者：準備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。第41頁/共46頁1