重癥腦干梗死和出血的研究新

重癥腦干梗死和出血的研究新第1頁(yè)/共56頁(yè)概述

突然意識(shí)喪失四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直腦干生命中樞瞳孔縮小如針尖樣起病急驟有明顯呼吸障礙及中樞性高熱危重病情危重嘔吐咖啡樣物質(zhì)病死率高病情進(jìn)展迅速。第2頁(yè)/共56頁(yè)概述腦干梗塞占腦梗塞的22%

腦橋梗塞占腦梗塞的4%重癥腦干梗塞約占8%延髓占3%

中腦占1%

橋腦出血約占顱內(nèi)出血的10%腦干出血占全腦出血的11%

中腦出血占顱內(nèi)出血的1.1%

延髓出血少見(jiàn),占全部腦出血的0.2%第3頁(yè)/共56頁(yè)發(fā)病機(jī)理

動(dòng)脈硬化、高血壓腦干梗死和出血基底部動(dòng)脈管腔狹窄腦大量粥樣物質(zhì)的沉積干甚至有內(nèi)膜出血，新鮮的機(jī)化血栓梗部分是動(dòng)脈硬化性梭形動(dòng)脈瘤改變死Willis環(huán)處后交通動(dòng)脈均纖細(xì)如線，呈先天變異基底動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支有粥樣硬化，管腔狹窄，甚至只有正常的1/4左右第4頁(yè)/共56頁(yè)發(fā)病機(jī)理腦干出血主要來(lái)自基底動(dòng)脈的橋腦支,尤其是其中的旁正中動(dòng)脈.實(shí)際上該動(dòng)脈為一組細(xì)小動(dòng)脈,每側(cè)約4-6支,呈直角形從基底動(dòng)脈發(fā)出,自基底溝兩側(cè)進(jìn)入橋腦,再?gòu)幕撞肯虮簧w部走行.由于其呈直角走行,故所承受的壓力最大，當(dāng)基底動(dòng)脈發(fā)生硬化時(shí),橋腦旁正中動(dòng)脈最易發(fā)生破裂出血,該動(dòng)脈因此獲橋腦“出血?jiǎng)用}”之稱.其次為腦干的長(zhǎng)周邊及短周邊動(dòng)脈.第5頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究(一).癥狀特點(diǎn)

眾多的顱神經(jīng)核團(tuán)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)通路

結(jié)構(gòu)復(fù)雜→

腦干網(wǎng)狀內(nèi)的上、下行交感神經(jīng)纖維

腦干上行激活系統(tǒng)呼吸、循環(huán)中樞

因此，腦干病變所表現(xiàn)出的臨床癥狀復(fù)雜、多樣，嚴(yán)重程度差異很大，與病變部位及病變范圍關(guān)系密切。

第6頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究1.眼部癥狀(1)瞳孔變化腦干網(wǎng)狀

直徑可小于1mm，呈“針尖樣瞳孔”。雙側(cè)不對(duì)稱下行交感雙側(cè)受損表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小纖維受損一側(cè)受損表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔縮小而雙瞳孔不等大部分患者表現(xiàn)為瞳孔散大，一側(cè)瞳孔散大可由病灶對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫所致，也可因海馬鉤回疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)受壓引起雙瞳散大提示小腦扁桃疝形成，預(yù)后極差。第7頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究(2)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：①水平凝視麻痹：由于腦橋中線旁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的水平凝視中樞損害，引起雙眼向病灶側(cè)水平注視麻痹。②垂直注視麻痹：垂直凝視中樞位于中腦頂蓋四疊體上、下丘及其附近的Darkchewitsch氏核，當(dāng)腦干出血和梗塞累及或壓迫此部位時(shí)出現(xiàn)垂直注視麻痹。③核間性眼肌麻痹：表現(xiàn)為向患側(cè)注視時(shí)對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收不能，但會(huì)聚動(dòng)作存在，患側(cè)眼球外展時(shí)有水平眼震，系由于病變損傷內(nèi)側(cè)縱束所致。第8頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究④一個(gè)半綜合征：表現(xiàn)為雙眼向患側(cè)的水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)不能，同時(shí)患側(cè)眼球的內(nèi)收也不能。因此，雙眼的水平運(yùn)動(dòng)中只留有健側(cè)眼球的外展功能存在，故稱之為一個(gè)半綜合征。系由病灶側(cè)橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的水平注視中樞及中線旁雙側(cè)內(nèi)縱束損傷所導(dǎo)致。⑤其他的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：可有孤立的單神經(jīng)損傷，如Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ顱神經(jīng)的損傷，表現(xiàn)為相應(yīng)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)然，對(duì)于一個(gè)有病灶側(cè)注視麻痹的患者來(lái)說(shuō)，患側(cè)外展神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的麻痹檢出較為困難。第9頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究(3)眼球震顫：腦干內(nèi)前庭神經(jīng)核或前庭小腦聯(lián)系纖維損傷可產(chǎn)生眼球震顫。前庭內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核損傷時(shí)產(chǎn)生水平性眼震,前庭上核損傷時(shí)產(chǎn)生垂直性眼震.(4)眼球跳動(dòng)：表現(xiàn)為雙眼球先是向下轉(zhuǎn)動(dòng)，而后緩慢的恢復(fù)到原位，較一般眼震粗糙而不規(guī)律，偶爾可雙側(cè)不對(duì)稱。見(jiàn)于橋腦水平凝視功能完全喪失而垂直凝視功能存在的情況。上述眼部癥狀和體征由于患者的意識(shí)狀態(tài)及合作程度較差而難以檢出。第10頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究2.其他顱神經(jīng)癥狀、體征病灶累及橋腦面神經(jīng)核及跟絲可出現(xiàn)周圍性面癱血腫壓迫或侵及延髓可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。如吞咽困難，構(gòu)音障礙，軟鄂運(yùn)動(dòng)障礙等。若三叉神經(jīng)脊速核或其傳導(dǎo)纖維受損則出現(xiàn)面部感覺(jué)障礙。第11頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究3.肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙病灶累及錐體束則產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體偏癱。若還侵及同側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或根絲，則會(huì)產(chǎn)生同側(cè)顱神經(jīng)及對(duì)側(cè)肢體的交叉性癱瘓。其中以Millard－Gubler綜合征及Foville綜合征等腦橋綜合征最為多見(jiàn)，部分患者可表現(xiàn)為Weber綜合征或Wallenberg綜合征等。若病灶侵及雙側(cè)腦干錐體束，臨床上則表現(xiàn)為四肢癱及雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。第12頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究4.去腦強(qiáng)制狀態(tài)四肢強(qiáng)直性伸展提病灶阻斷大腦與中腦頸后伸甚至成角弓反張示橋腦之間的聯(lián)系。第13頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究5.感覺(jué)障礙偏身感覺(jué)障礙多見(jiàn)，主要由腦干內(nèi)脊髓丘系受損所致。三叉神經(jīng)脊髓束核及脊髓丘系同時(shí)受損，臨床上則表現(xiàn)為患側(cè)面部及對(duì)側(cè)肢體的交叉性淺感覺(jué)障礙。病灶影響內(nèi)側(cè)丘系可產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身的深感覺(jué)障礙，但臨床上不易檢出。第14頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究

6.意識(shí)障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)出現(xiàn)意識(shí)障礙立即昏迷病灶大者或歷時(shí)數(shù)小時(shí)候后既進(jìn)入昏迷凡侵及雙側(cè)腦干中央性病灶，一般說(shuō)來(lái)患者總是昏迷的。第15頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究

7.精神障礙視幻覺(jué)可能與橋腦下部網(wǎng)狀核（具體內(nèi)容的外側(cè)膝狀體成形的）枕葉皮層間的通路發(fā)生病變有關(guān)第16頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究8.中樞性高熱患者體溫達(dá)39－40℃以上，甚至可達(dá)42－43℃，尤以臨終前最為明顯。系由腦干病灶侵及或壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞或腦干內(nèi)其下行交感纖維所致。第17頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究9.呼吸功能異常由于病灶對(duì)腦干呼吸中樞，尤其是延髓呼吸中樞的直接壓迫，也可由于腦水腫、高顱壓對(duì)呼吸中樞的間接性壓迫所致。臨床上可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，陳－施呼吸，呼吸深慢，雙呼氣，嘆氣樣呼吸等。嚴(yán)重者呼吸表淺，以至呼吸停止。此外，腦干病變時(shí)常合并的中樞性高熱，可使呼吸頻率加快.低氧血癥，腦脊液中電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)以及合并肺部感染時(shí)的呼吸道阻塞等均可造成呼吸功能障礙。而上述原因常是一種或數(shù)種同時(shí)存在，使得患者呼吸功能障礙的程度更加嚴(yán)重，病情更加復(fù)雜。第18頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究（二）.常見(jiàn)綜合征

(1)延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrome)(2)延髓旁正中綜合征(Dejerine):(3)腦橋的腹外側(cè)綜合征(Millard–Gublersyndrome)(4)腦橋背蓋下部綜合征:(5)閉鎖綜合征

(6)大腦腳綜合征(weber綜合征)(7)紅核綜合征:第19頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrome)①前庭神經(jīng)核損害:眩暈、惡心、嘔吐、眼震;②疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害:吞咽困難、構(gòu)音障礙,同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失;③繩狀體損害:病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào);④交感神經(jīng)下行纖維損害:Horner綜合征;⑤三叉神經(jīng)脊束及脊束核損害:同側(cè)面部疼溫度覺(jué)缺失;⑥脊髓丘腦側(cè)束損害:對(duì)側(cè)偏身痛覺(jué)、溫度覺(jué)減退或喪失。第20頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究延髓旁正中綜合征(Dejerine):①舌下神經(jīng)損害:

病灶側(cè)舌肌癱瘓及萎縮;②椎體束損害:

對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓;③內(nèi)側(cè)丘系:

對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙.第21頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究腦橋的腹外側(cè)綜合征

(Millard–Gublersyndrome①展神經(jīng)核損害:病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹②面神經(jīng)損害:病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹③椎體束損害:對(duì)側(cè)中樞性偏癱④如累及脊髓丘腦側(cè)束:對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙;⑤如病變波及腦橋內(nèi)側(cè),同時(shí)損傷了內(nèi)側(cè)縱束,

則還可表現(xiàn)兩眼向病側(cè)對(duì)側(cè)偏視,

稱為Foville綜合征.第22頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究腦橋背蓋下部綜合征:①展神經(jīng)核損害:病灶側(cè)展神經(jīng)癱瘓;②面神經(jīng)核損害:病灶側(cè)面神經(jīng)核性癱瘓;③內(nèi)側(cè)縱束損害:眼球震顫、向病灶側(cè)注視不能;④小腦中腳損害:同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào);⑤脊髓丘腦束損害:對(duì)側(cè)痛溫度覺(jué)障礙;⑥內(nèi)側(cè)丘系損害:觸覺(jué)、位置覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)減退.第23頁(yè)/共56頁(yè)閉鎖綜合征為雙側(cè)腦橋基底部病變所致,雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損,表現(xiàn)為雙側(cè)中樞性偏癱?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害,因此意識(shí)保持清醒,對(duì)語(yǔ)言理解無(wú)障礙,由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留,故能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系.第24頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究大腦腳綜合征(weber綜合征)①動(dòng)眼神經(jīng)損害:

病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹②皮質(zhì)脊髓束損害:

對(duì)側(cè)中樞性癱瘓③皮質(zhì)核束損害:

中樞性面、舌肌癱瘓④如累及黑質(zhì):

對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直.第25頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究紅核綜合征:①動(dòng)眼神經(jīng)損害:病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;②累及黑質(zhì):對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直;③累及紅核:對(duì)側(cè)肢體舞蹈、手足徐動(dòng)及共濟(jì)失調(diào).第26頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究（三）.重癥病情判斷

(1)癥狀、體征神經(jīng)功能缺損較多單側(cè)或雙側(cè)肢體完全癱瘓病情昏迷、球麻痹、不能飲食較重年齡較大者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病者第27頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究(2)病變部位、范圍：大面積腦干梗死病情兇險(xiǎn)大量血腫、血腫擴(kuò)大腦疝形成病死率高病變波及呼吸、循環(huán)中樞第28頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究患者田震山，男性，56歲，06年6月6日突然出現(xiàn)頭暈，兩小時(shí)后逐漸出現(xiàn)昏迷，病情進(jìn)展性加重，第29頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究第30頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究腦干梗死直徑大于腦干橫徑50％，（中腦、延髓）腦干出血量>5ml時(shí),

臨床表現(xiàn)復(fù)雜、昏迷發(fā)生早、昏迷程度深,早期即可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭,上消化道大出血等嚴(yán)重腦干功能衰竭的表現(xiàn),病死率高,幾乎為100%。血腫直徑大于腦干橫徑50％，直徑大于2cm時(shí)預(yù)后不良。報(bào)道：橋腦出血較多（85％）出血量小于2ml臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后好出血量2～5ml，臨床表現(xiàn)典型，死亡率低（12.2％）出血量5～10ml，預(yù)后差，死亡率（78.6％）出血量大于10ml，死亡率高、顱腦CT快速診斷腦出血，為首選，但對(duì)小量出血需MRI確診。MRI是診斷腦干梗死的最佳方法。

第31頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究血腫擴(kuò)大：傳統(tǒng)認(rèn)為腦出血后由于血液凝固和周圍腦組織的壓迫，出血很快停止。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后水腫擴(kuò)大是一種常見(jiàn)現(xiàn)象。出血后血腫擴(kuò)大與患者神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，使病情嚴(yán)重惡化甚至死亡。血腫擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間：高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6小時(shí)，少數(shù)發(fā)生在6－24小時(shí)，24小時(shí)幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。第32頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究血腫擴(kuò)大的影響因素：血壓增高的程度（收縮壓大于220mmHg)

凝血功能出血部位（腦干、丘腦、殼核）血腫形態(tài)（不規(guī)則血腫）

IOFC第33頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究

血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。第34頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究

血腫擴(kuò)大的防治：個(gè)體化治療：減少酒精攝入量，預(yù)防腦梗死、對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)血壓控制：平均動(dòng)脈壓低于130mmHg以下，收縮壓降至150mmHg以下止血：發(fā)病3－4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行止血治療阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。藥物選擇重組活化因子Ⅶa（rFⅦa),對(duì)凝血因子正常和異常者都可以，起效快，作用時(shí)間短，抑制血腫擴(kuò)大，并不激活全身凝血功能。第35頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究原發(fā)性橋腦出血:在腦干出血中發(fā)病率最高,臨床表現(xiàn)也最復(fù)雜。常突然起病,先有劇烈頭痛、嘔吐、頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、同側(cè)面部麻木和對(duì)側(cè)偏身麻木。早期意識(shí)常部分保留,一般在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷。(1)出血量少時(shí),患者可無(wú)意識(shí)障礙,出現(xiàn)腦橋一側(cè)受損體征,表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓;(2)出血量大時(shí),常迅速波及對(duì)側(cè),出現(xiàn)雙側(cè)面部及四肢癱瘓,大多數(shù)呈弛緩性,少數(shù)為痙攣性或呈去腦強(qiáng)直,雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。第36頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究原發(fā)性延髓出血:少見(jiàn),臨床上常急驟發(fā)病,突然昏迷和偏癱而死亡。若為小灶性出血,意識(shí)清楚時(shí)可出現(xiàn)延髓定位癥狀:如病變同側(cè)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)麻痹,對(duì)側(cè)偏癱、痛溫覺(jué)障礙,聲音嘶啞、飲水嗆咳、頻繁呃逆和眩暈等癥狀。大量延髓出血較延髓梗死更容易發(fā)生去腦強(qiáng)直、肢體癱瘓、真性球麻痹、上消化道出血、大小便失控等。延髓小量出血可沒(méi)有臨床癥狀。第37頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究原發(fā)性中腦出血

較少見(jiàn),表現(xiàn)為突然發(fā)病昏迷或暈倒雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性四肢癱瘓一側(cè)或雙側(cè)眼肌麻痹,瞳孔散大,光反射減弱或消失,去腦強(qiáng)直急性顱內(nèi)壓增高,呼吸障礙終因腦干功能衰竭而死亡第38頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究一側(cè)中腦出血多表現(xiàn)為病灶同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)中樞性偏癱。雙側(cè)中腦出血:

①雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;②雙側(cè)中樞性偏癱;③顱內(nèi)壓增高和昏迷:因?qū)芄Ｗ瓒幸庾R(shí)喪失和顱內(nèi)壓增高的癥狀,常病情危重。第39頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究繼發(fā)性腦干出血意識(shí)障礙癥狀出現(xiàn)早而且嚴(yán)重,是由于上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到不同程度破壞或受壓,容易引起昏迷、呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓,大多數(shù)呈弛緩性、少數(shù)呈去大腦強(qiáng)直,雙側(cè)病理征陽(yáng)性、上消化道出血、中樞性高熱、出汗異常。如兩側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓失調(diào)提示病情迅速惡化。第40頁(yè)/共56頁(yè)癥狀研究

腦梗死繼發(fā)腦干出血一般發(fā)病較急,進(jìn)展迅速,多數(shù)患者在病后數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷,短時(shí)間因腦疝致死。臨床表現(xiàn)四肢癱瘓、深昏迷、中樞性高熱及呼吸衰竭等腦干受損征象,部分患者有去腦強(qiáng)直發(fā)作,可因腦疝而死亡。顱腦CT掃描主要表現(xiàn)為幕上大灶腦梗死、明顯的腦室受壓、中線移位等占位效應(yīng),有時(shí)繼發(fā)性腦干出血因出血灶小及骨質(zhì)干擾看不到腦干出血的改變,所以大灶腦梗死患者不能僅根據(jù)CT未見(jiàn)腦干高密度病灶而排除繼發(fā)性腦干出血,必要時(shí)做顱腦MRI檢查。第41頁(yè)/共56頁(yè)(3)并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍中樞性高熱中樞性低鈉血癥

抗利尿激素分泌異常綜合癥病情嚴(yán)重腦性鹽耗綜合癥應(yīng)激性高血糖預(yù)后不良肺部感染呼吸循環(huán)衰竭者第42頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救治療的研究

重癥腦干病變的搶救應(yīng)抓住主要矛盾，首先解決生死尤關(guān)的問(wèn)題。第43頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究

1．院前搶救關(guān)系到病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸①醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速使患者平臥位，腦干出血患者頭墊高15°②保持呼吸道通暢，清除嘔吐物，頭偏向一側(cè)防窒息，舌后墜著用舌板按壓固定，吸氧。第44頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究2．早期給予降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，控制高血壓措施，選用脫水劑，首選甘露醇，甘露醇是非常有效的脫水劑,有較強(qiáng)的清除自由基的作用，增加紅細(xì)胞的變形性，降低血粘度，改善微循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷。但會(huì)引起腎功能損害,在應(yīng)用中注意:①發(fā)現(xiàn)尿量減少,應(yīng)及時(shí)給予處理,有報(bào)道小劑量多巴胺[1.5～2.0ug(kg.min)]與速尿聯(lián)合治療對(duì)腎功能有改善作用,能促進(jìn)腎功能儲(chǔ)備的代償作用。②已發(fā)生器質(zhì)性腎功能損害者應(yīng)及早行血液透析治療,透析可清除甘露醇,降低其血漿濃度,使?jié)B透壓間隙減小和血肌酐下降。第45頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究③靜脈滴注甘露醇速度不宜快,提倡用小劑量,甘露醇輸入速度和劑量在急性腎功能衰竭發(fā)生中起重要作用,一般以5～10ml/min為宜。國(guó)外研究結(jié)果顯示,0.25g/kg和0.5～1.0g/kg同樣有效,并主張每4小時(shí)0.25g/kg。對(duì)于日尿量少于1500ml及老年患者尤其要慎重;④使用甘露醇過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì),動(dòng)態(tài)觀察尿量、尿常規(guī)、腎功能,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓,如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或血尿及逐漸加重的腎損害,應(yīng)考慮及時(shí)停用甘露醇,改用其他脫水劑。第46頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究3．頭部降溫非常必要，有利于止血和縮小血腫，保持并防止病變?nèi)毖氚祹У膼夯l(fā)展，收縮腦干血管，減少腦血流量過(guò)度灌注，降低毛細(xì)血管內(nèi)壓力，減輕腦水腫，最大限度地減少腦組織耗氧和耗能，減輕對(duì)丘腦、下丘腦植物神經(jīng)功能損害，穩(wěn)定生命體征和內(nèi)臟器官，進(jìn)一步減少并發(fā)癥，第47頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究亞低溫治療:應(yīng)用冰毯機(jī)將病人肛溫控制在34～35℃,連續(xù)應(yīng)用48h,能保護(hù)重癥腦血管病患者的神經(jīng)元,改善其臨床癥狀,降低死亡率,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)急性期重癥腦血管病是一種安全、有效的治療手段。在應(yīng)用中應(yīng)注意：①應(yīng)早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病4h以內(nèi)給予，超過(guò)8h腦保護(hù)作用較差.②復(fù)溫要慢，采用大約4h復(fù)溫1℃的方法，③在實(shí)施亞低溫治療中，應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助通氣，吸入氣溫度高低可直接影響機(jī)體溫度。應(yīng)適時(shí)調(diào)整吸入氣溫度，使之與降溫、復(fù)溫過(guò)程同步。并勤聽(tīng)兩肺呼吸音，因?yàn)槲霘鉁囟容^低時(shí)，可影響氣道濕化，且可能刺激呼吸道，引起氣道痙攣。必要時(shí)應(yīng)用加支氣管擴(kuò)張藥的霧化劑進(jìn)行霧化，加強(qiáng)濕化與解痙，保持氣道通暢。第48頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究4.有研究認(rèn)為側(cè)腦室穿刺持續(xù)腦脊液引流術(shù)對(duì)重型腦干出血有效,即對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行積極內(nèi)科治療+側(cè)腦室穿刺持續(xù)腦脊液引流術(shù)(≤72小時(shí)),再經(jīng)腦室引流管注入東菱精純克栓酶或尿激酶溶解血塊,然而,這一結(jié)論仍須進(jìn)行前瞻性、大樣本臨床研究證實(shí)。第49頁(yè)/共56頁(yè)重癥腦干梗塞和出血搶救的研究5.降纖酶合并高壓氧治療重癥腦干梗死在入院24小時(shí)內(nèi)重癥腦干梗死給予降纖酶治療,對(duì)半暗帶有治療意義,可使新鮮血栓溶解,縮小梗塞面積,在降纖治療的同時(shí)及時(shí)使用高壓氧治療,使缺血半暗帶區(qū)氧供增加