脊髓損傷的評定與預(yù)后演示文稿

脊髓損傷的評定與預(yù)后演示文稿目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點（優(yōu)選）脊髓損傷的評定與預(yù)后目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

脊髓損傷患者存活時間的延長提出了新的挑戰(zhàn)：

1.如何長期護理脊髓損傷患者？

2.如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？

3.如何使他們重返社會生活？

4.以英國Guttmann博士為代表，對此挑戰(zhàn)給予了回答：開展脊髓損傷患者的康復(fù)。目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點功能：支撐軀干，保護脊髓25個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1（5節(jié)）個脊柱解剖和生理目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點功能：神經(jīng)活動的上傳下達30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓：豆腐樣組織脊髓包膜：堅韌的組織脊髓解剖和生理目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

后正中溝

后外側(cè)溝

前外側(cè)溝

前正中裂外形1.表面溝、裂2.膨大頸膨大腰骶膨大脊髓解剖和生理目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(一)灰質(zhì)呈連續(xù)的“H”形灰質(zhì)柱。1.中部灰質(zhì)連合，內(nèi)有中央管。2.外側(cè)部從后向前有三個突起：后角側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段)

前角中間帶前后角之間的部分中央管中間帶脊髓解剖和生理目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點后角

含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶

中間帶外側(cè)核——交感神經(jīng)中樞中間帶內(nèi)側(cè)核——與內(nèi)臟感覺有關(guān)前角運動神經(jīng)元

位置——內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌外側(cè)群；支配四肢肌功能——α-運動神經(jīng)元：支配梭外肌（軀干、四肢?。?/p>

γ-運動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌（調(diào)節(jié)肌張力）脊髓解剖和生理目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點(二)白質(zhì)位置圍繞灰質(zhì)周圍長的上、下行纖維束組成短的脊髓固有束

前索

側(cè)索

后索分部脊髓解剖和生理目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十九點1.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側(cè)束(4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束脊髓解剖和生理目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點2.主要長的下行纖維束(1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束(2)皮質(zhì)脊髓前束

(3)紅核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纖維束——脊髓固有束

紅核脊髓束前庭脊髓束興奮對側(cè)屈肌興奮同側(cè)伸肌傳遞脊髓內(nèi)部信息脊髓解剖和生理目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓節(jié)段及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系上頸髓段與頸椎無差別下頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨腰髓相當于第10-12胸椎水平骶髓相當于第12胸椎和第1腰椎水平根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平脊髓解剖和生理目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點橫貫性損傷脊髓橫斷，神經(jīng)傳導(dǎo)束部分或者全部阻斷嚴重度分類完全性不完全性肢體癱瘓分類四肢癱截癱神經(jīng)平面分類臨床特征目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓損傷綜合征非橫貫性損傷不完全性損傷與脊髓的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)臨床特征目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點15中央束綜合征centralcordsyndrome

常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹<50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便獨立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）臨床特征目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點16半切綜合征Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失預(yù)后佳，70%生活獨立臨床特征目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在僅有10-20%肌肉恢復(fù)的機會，即使有些恢復(fù)，但肌肉力量差，協(xié)調(diào)不良臨床特征目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點圓錐損傷conusmedullaris骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸球肛門反射與排尿反射保留骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘繩肌痙攣膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球－肛門反射和排尿反射）圓錐損傷影響肛門與尿道括約?。⊿2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。L3-S2神經(jīng)根未損，腿與足運動力量存在臨床特征目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點19馬尾綜合征caudaequinasyndrome椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁臨床特征目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十九點圓錐外-圓錐-馬尾癥狀疼痛膀胱直腸反射肛門/球肛門反射肌肉張力MSRs對稱性無力感覺預(yù)后圓錐外不常見存在存在增加增加++對稱皮區(qū)分布受限馬尾常見，可嚴重缺失缺失降低降低不對稱根性分布可能圓錐不常見缺失缺失±±對稱鞍區(qū)缺失/分離受限目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎取Ｑ苄裕簞用}炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點不能充分正確認識脊髓損傷，盲目追求“恢復(fù)”不重視院前急救和康復(fù)的重要性，過分強調(diào)手術(shù)、藥物或某些療法的療效治療時機耽誤

我國脊髓損傷患者的急救和康復(fù)治療中存在的問題目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓損傷康復(fù)的理念通過醫(yī)學(xué)、心理、工程技術(shù)、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施針對患者的功能障礙：運動、感覺、膀胱、直腸、心肺、消化、心理進行訓(xùn)練和再訓(xùn)練促使患者的軀體和心理功能恢復(fù)到盡可能高的水平，并重返社會。目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點工作模式-團隊合作脊柱外科神經(jīng)外科泌尿外科急救醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)科營養(yǎng)科心血管內(nèi)科呼吸科康復(fù)醫(yī)師物理治療師作業(yè)治療師文體治療師心理治療師矯形技師康復(fù)護理社會工作者目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓損傷處理的核心是多學(xué)科合作營養(yǎng)科泌尿外科社會服務(wù)康復(fù)科臨床心理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科骨科脊髓損傷目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點脊髓損傷程度分級

2000年美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺支配目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺關(guān)鍵點Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指脊髓損傷平面目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺關(guān)鍵點Ｔ1肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)脊髓損傷平面目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺關(guān)鍵點Ｔ7第七肋間Ｔ8第八肋間Ｔ9第九肋間Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)Ｔ12腹股溝韌帶中部脊髓損傷平面目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺關(guān)鍵點Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關(guān)節(jié)脊髓損傷平面目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點感覺關(guān)鍵點Ｓ1足跟外側(cè)Ｓ2腘窩中點Ｓ3坐骨結(jié)節(jié)Ｓ4～5肛門周圍(作為一個平面)脊髓損傷平面目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點上肢關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓損傷平面目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點C5屈肘肌－－肱二頭肌、肱肌、肱橈肌肱二頭肌肱肌肱橈肌目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

C6伸腕肌－－橈側(cè)腕長短/伸肌，尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點C7伸肘肌－肱三頭肌肱三頭肌目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點C8中指屈指?。干钋∧撮L屈肌指深屈肌目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點T1小指外展?。≈竿庹辜∧磳φ萍∧炊陶辜∧炊糖∧词占⌒≈刚辜⌒≈付糖⌒≈笇φ萍⌒≈刚辜∧壳叭彭揬總數(shù)七十頁\編于十九點下肢關(guān)鍵肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)脊髓損傷平面目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

L2屈髖?。难⊙蠹△募∧壳八氖豁揬總數(shù)七十頁\編于十九點

L3伸膝肌－股四頭肌縫匠肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點L4踝背伸?。勄凹≯[長伸肌趾長伸肌脛骨前肌目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點L5趾長伸肌群－趾長伸肌踇長伸肌趾長伸肌脛骨前肌目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點S1踝跖屈肌－－腓腸肌和比目魚?。ㄐ⊥热^?。┍饶眶~肌腓腸肌目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點運動檢查選擇項目

脊髓損傷評定還可包括其他肌肉，但并不用來確定運動分數(shù)或運動平面，建議測定下列肌肉：

①膈肌(通過透視)——C4

②三角肌——C5

③腹肌(Be-evor征)——T10

④腘繩肌——L4-S1

⑤髖內(nèi)收肌——L2-L4

目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點臨床注意事項感覺平面：針刺與輕觸覺檢查包括雙側(cè)28個關(guān)鍵點以及S4-5皮區(qū)和肛門感覺；確定左右感覺平面和總分。運動平面：確定10個關(guān)鍵肌群包括肛門收縮；確定運動平面與運動積分。骨折平面、脊髓損傷平面（運動平面、感覺平面）神經(jīng)平面低于骨折平面國際統(tǒng)一標準：ASIA--AIS1969年Frankel:外傷后SCI-5級分類系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點ASIAImpairmentScaleA=完全性損傷：骶部無感覺、無運動B=神經(jīng)平面以下有感覺但是沒有運動C=超過半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力1-2級D=至少半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力≥3級E=正常目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點完全性損傷骶部保留喪失骶部保留：肛門粘膜具有感覺，或者肛門有主動收縮運動（不是反射運動）部分保留區(qū)ZPP：損傷平面之下保留部分感覺和運動，不超過3個神經(jīng)節(jié)段目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十九點骶部保留（SacralSparing）

◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征

◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)

◆骶部保留的證明是骶反射的存在

骶反射的檢查方法和結(jié)果

反射檢查方法陽性結(jié)果

球海綿體反射捏龜頭/陰蒂肛門外括約肌收縮

肛黏膜皮膚反射針刺肛門周圍皮膚同上

肛門反射手指在肛門內(nèi)提插同上

恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上

◆肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留

◆肛門反射的存在表明有運動殘留

◆球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點“Youhavetolovetheareayouhatetoexamine!”肛門指診：脊髓損傷必查的區(qū)域判斷脊髓休克；判斷完全/不完全損傷目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點專項功能評定肌張力評定痙攣評定肌力評定關(guān)節(jié)活動度評定目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點肌張力評定等級肌張力標準

0軟癱被動活動肢體無反應(yīng)

1低張力被動活動肢體反應(yīng)減弱

2正常被動活動肢體反應(yīng)正常

3輕、中度增高被動活動肢體有阻力反應(yīng)

4重度增高被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十九點痙攣評定

改良Ashworth痙攣量表

等級標準

0肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力

1肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力

1＋肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺后1/2ROM中有輕微的阻力

2肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動

3肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難

4肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難

注：沒有1＋即是Ashworth痙攣量表目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十九點髖內(nèi)收肌群肌張力評定

（AdductorToneRating)0分

肌張力不增加1分

肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到45°2分

髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45°3分髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45°4分需要2個人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45°

目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十九點關(guān)節(jié)活動度評定

主動ROM被動ROM目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

五個不同的心理過程

⑴震驚階段

⑵否定階段

⑶抑郁或焦慮反應(yīng)階段

⑷對抗獨立階段

⑸適應(yīng)階段心理評定

目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十九點日常生活活動能力評定

（ADL）目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于十九點預(yù)后判斷的經(jīng)驗傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復(fù)步行頸髓損傷下肢有感覺者，大部分4個月后可以恢復(fù)步行大部分患者可以恢復(fù)膀胱自理脊柱手術(shù)對神經(jīng)缺陷的恢復(fù)價值不大目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于十九點臨床醫(yī)療價值手術(shù)價值：90%以上的患者不需要手術(shù)治療。手術(shù)時機：1天內(nèi)，或者1周后。藥物醫(yī)療價值：甲基強的松龍的價值受到質(zhì)疑。沒有公認對神經(jīng)恢復(fù)有價值的藥物目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于十九點影響早期功能恢復(fù)的因素手術(shù)前處理：搬運過程中繼發(fā)性機械損傷麻醉：低血壓、低血氧、低血容量手術(shù)操作：脊髓血管誤扎、手術(shù)技術(shù)錯誤術(shù)后：植入物失敗出血感染低氧血癥低血壓目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于十九點決定預(yù)后的關(guān)鍵因素損傷本身的嚴重程度急救過程：方式、時間、措施手術(shù)和藥物處理：時機、方式、方法康復(fù)訓(xùn)練保證最佳的恢復(fù)過程促進神經(jīng)功能重塑康復(fù)工程代償、替代、環(huán)境改造目前六十二頁\總數(shù)七十頁\編于十九點

◆對于完全性脊髓損傷患者：

﹡從自理生活角度看，C7是個關(guān)鍵水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上時，C5、C6只能部分自理；C4為完全不能自理

﹡從輪椅上能獨立的角度看，C8是個關(guān)鍵水平，

C8以下均能獨立

﹡從步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分別為治療性、家庭性、社區(qū)性功能性步行的關(guān)鍵水平

◆如為不完全性損傷則后果要好的多。