阻塞性肺疾病病人護(hù)理a講訴

2023/5/31阻塞性肺疾病病人護(hù)理a講訴第1頁/共28頁2023/5/32具有氣道氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，通常氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性可伴有高氣道反應(yīng)；支氣管哮喘的氣流阻塞有可逆性，是一種特殊炎癥性疾病，不屬于COPD，但一旦哮喘發(fā)展成為不可逆性氣流阻塞與慢支和（或）肺氣腫重迭存在或難以鑒別時也應(yīng)列入COPD范圍；沒有氣道氣流阻塞的慢支、肺氣腫不屬于COPD。q慢性阻塞性肺疾病

(Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

第2頁/共28頁2023/5/33a慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。具有每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的一種疾病。第3頁/共28頁2023/5/34d阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔（肺泡）出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張并且伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞（如許多肺泡破碎成大瘡），而且無明顯肺纖維化的病理狀態(tài)。第4頁/共28頁2023/5/35在近十年來由于大氣污染，吸煙人數(shù)的增加，COPD有逐年增多趨勢，在我國北、中部地區(qū)對102230成年人調(diào)查表明，成人患病率為3.17﹪，45歲以后隨年齡增加而增加。是可以引起勞動力喪失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。第5頁/共28頁2023/5/36病因與發(fā)病機(jī)制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與多種因素協(xié)同作用有關(guān)。吸煙感染大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他第6頁/共28頁2023/5/37二、發(fā)病機(jī)制：1、管腔狹窄：慢性炎癥使支氣管壁充血、水腫、增生而狹窄，形成不完全阻塞。2、小支氣管壁軟骨破壞：慢性炎癥破壞軟骨環(huán)，使支氣管失去正常的支架作用。3、肺泡壁營養(yǎng)障礙：肺泡內(nèi)壓升高壓迫泡壁血管致營養(yǎng)障礙，肺泡膨脹、破裂。4、遺傳因素：α1—抗胰蛋白酶(α1—AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳病，有家族史，其肺氣腫的發(fā)病率是正常人的15倍。第7頁/共28頁2023/5/38病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實(shí)質(zhì)和肺血管系統(tǒng)。

1.中央氣道（氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于2-4mm的細(xì)支氣管）：言行細(xì)胞浸潤粘膜表層上皮，黏液分泌腺增大，杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增多。

2.外周氣道（內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，使氣道壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。第8頁/共28頁2023/5/39 3.肺實(shí)質(zhì)：其破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。COPD肺血管的改變以血管壁增厚為特征早期即可發(fā)生，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎細(xì)胞的浸潤，COPD進(jìn)一步加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多，進(jìn)一步使血管壁增厚。第9頁/共28頁2023/5/310第10頁/共28頁2023/5/311病理生理改變在COPD肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)粘液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過量充氣、氣體交換異常，肺A高壓和肺心病?？人浴⒍嗵凳且驗闅獾栏叻置谡骋汉屠w毛功能失調(diào)造成。呼氣氣流受阻，主要是由于氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致，是疾病診斷的關(guān)鍵。肺氣體交換容積的減少，是因為外周氣道阻塞，肺實(shí)質(zhì)破壞，及肺血管異常造成，后果是產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥。肺A高壓是因為肺血管內(nèi)膜增生，血管發(fā)生纖維化和閉塞導(dǎo)致肺血管阻力增大造成的，并進(jìn)而加重右心負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生慢性肺心病、有心衰。第11頁/共28頁2023/5/312臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢支表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促2、呼吸困難：呈漸進(jìn)性，初為勞動、上樓或蹬山時有氣促，進(jìn)而平地活動甚至靜息時亦感氣促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性發(fā)作等可導(dǎo)致呼吸困難加重甚至呼衰。第12頁/共28頁2023/5/313二、體征：早期不明顯。病情發(fā)展則胸肺體檢可出現(xiàn)：視診：桶狀胸、呼吸運(yùn)動度減弱；觸診：語顫減弱或消失；叩診：過清音，心濁音界縮小或叩不出，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音減弱，呼氣相延長，并發(fā)肺部感染時可聽到濕羅音。其它體征：缺氧明顯時可出現(xiàn)紫紺；劍突下出現(xiàn)心臟搏動提示并發(fā)有肺心病。第13頁/共28頁2023/5/314實(shí)驗室檢查一、血?dú)夥治觯嚎捎袆用}血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高；嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。 呼衰的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2增高（》50mmHg）。二、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時血白細(xì)胞總數(shù)、中性分類可升高，痰培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。第14頁/共28頁2023/5/315三、肺功能檢查：判斷氣流受阻的客觀指標(biāo)，對COPD的診斷、嚴(yán)重度判斷、評價疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量(MVV)：低于預(yù)計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。第15頁/共28頁2023/5/316X線檢查1、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；2、橫膈面低平；3、兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂；4、心臟常呈懸垂位、心影狹長；第16頁/共28頁2023/5/317治療要點(diǎn)一、解除氣道阻塞：擴(kuò)張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、β2—受體激動劑等。二、控制氣道感染：查明病原菌，根據(jù)藥敏選藥，無條件可根據(jù)經(jīng)驗選用。三、祛痰、鎮(zhèn)咳：有助于呼吸道通暢，氣道炎癥的控制。四、控制各種合并癥：如低氧血癥、血管收縮等。第17頁/共28頁2023/5/318五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。六、氧療：每天吸氧數(shù)小時可改善癥狀，提高生活質(zhì)量，一般采用低流量持續(xù)給氧。七、戒煙。第18頁/共28頁2023/5/319護(hù)理評估1、病史：⑴起病時間、主要癥狀及特點(diǎn)、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)、特征、影響因素等。⑵詢問有無哮喘、支擴(kuò)等病史，工作、生活環(huán)境，吸煙及家族遺傳史。⑶注意了解病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度、對診治的依從性以及能得到的社會支持、社區(qū)保健服務(wù)等。第19頁/共28頁2023/5/3202、身體評估：⑴生命體征的監(jiān)測⑵精神意識的狀況⑶營養(yǎng)狀況的評定⑷皮膚粘膜有無發(fā)紺等缺氧征⑸胸部體檢有無陽性發(fā)現(xiàn)3、實(shí)驗室及其它檢查注意有無影像學(xué)、呼吸功能、血?dú)夥治龅母淖兗俺潭?。?0頁/共28頁2023/5/321常用護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。3、睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難、焦慮的關(guān)。4、營養(yǎng)不良：與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。第21頁/共28頁2023/5/322護(hù)理目標(biāo)1、呼吸功能改善。2、能有效咳嗽、咳痰。3、能較好的休息。4、能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況改善。第22頁/共28頁2023/5/323護(hù)理措施及依據(jù)1、氣體交換受損⑴、評估病人呼吸型態(tài)、對疾病的認(rèn)識⑵、使取舒適體位，改善呼吸困難⑶、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練等呼吸功能鍛煉⑷、低流量持續(xù)給氧，對ＣＯＰＤ慢性呼衰者提倡進(jìn)行長期家庭氧療。⑸、遵醫(yī)囑給予解痙劑，必要時使用呼吸機(jī)第23頁/共28頁2023/5/3242、清理呼吸道無效（見慢支）3、睡眠形態(tài)紊亂⑴、評估病人睡眠型態(tài)、了解病人失眠原因、做好宣教工作⑵、改善睡眠環(huán)境、調(diào)好睡眠姿勢、減少影響睡眠的因素（包括病人自身因素和醫(yī)原性因素）⑶、必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥第24頁/共28頁2023/5/3254、營養(yǎng)失調(diào)⑴、評估營養(yǎng)狀況并了解營養(yǎng)失調(diào)原因，宣傳飲食治療的意義和原則⑵、制定適益的飲食計劃，鼓勵病人進(jìn)食⑶、便秘者給予高纖維素食物和水果，有心衰或水腫者應(yīng)限制水鈉的攝入⑷、改善病人進(jìn)食環(huán)境⑸、必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)第25頁/共28頁2023/5/326保健指導(dǎo)1、做好本病的衛(wèi)生宣教2、指導(dǎo)病人防寒保暖、鍛煉身體3、遵循飲食原則和計劃4、動員和鼓勵家屬參與護(hù)理計劃的制定與實(shí)施第26頁/共28頁2023/5/327長期家庭氧療已證明長期家