顱內(nèi)出血CTMR的診斷基礎(chǔ)

顱內(nèi)出血CT、MR診斷基礎(chǔ)

CT室張振目前一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)出血的分類硬膜外血腫：出血位于硬膜外和顱骨內(nèi)板之間硬膜下血腫：出血位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦內(nèi)出血：出血積聚于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦室系統(tǒng)出血：出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)按出血所在的解剖部位分類目前二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦內(nèi)出血的病因腦內(nèi)出血外傷性非外傷性(原發(fā)性或自發(fā)性)高血壓腦血管畸形出血性腦梗死動(dòng)脈瘤破裂惡性腫瘤顱內(nèi)腫瘤出血腦血管淀粉樣變性炎癥性疾病和血管炎血惡液質(zhì)和凝血障礙其他目前三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高血壓性腦出血高血壓性腦出血由于高血壓病導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生的腦內(nèi)出血。一般發(fā)生40歲一70歲的患者，多發(fā)于高血壓和動(dòng)脈硬化。出血部位多見(jiàn)于基底節(jié)、丘腦、橋腦。發(fā)病機(jī)制高血壓病導(dǎo)致腦動(dòng)脈壁纖維素樣變性或玻璃樣變性。在血流沖擊下形成微動(dòng)脈瘤或粟粒樣動(dòng)脈瘤。在此基礎(chǔ)上，若血壓驟升且腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂時(shí)，動(dòng)脈破裂或動(dòng)脈壁壞死滲血造成腦出血。

目前四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高血壓性腦出血目前五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦出血的分期超急性期：出血后6小時(shí)內(nèi)。急性期：出血后7~24小時(shí)。亞急性期：出血后3天~3周。亞急性早期：出血后3~5天。亞急性中期：出血后6~10天。亞急性晚期：出血后10天~3周。慢性期：出血3周后。慢性期早期：出血后3周~30天。慢性期晚期：出血后超過(guò)30天。目前六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦內(nèi)血腫出血量的計(jì)算前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）π/6目前七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)超急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血液自血管溢出后，最初血腫呈液性或半凝固狀態(tài)（<4h），血腫呈略高密度影，密度可均勻一致，CT值達(dá)55~60Hu。此后隨血凝塊的形成和收縮，血腫的密度隨之增高，一般于出血后3~4小時(shí)后逐漸達(dá)到高峰，CT值可高達(dá)90Hu。血腫的形態(tài)和占位效應(yīng)主要與出血的量和部位有關(guān)。位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，出血量較少時(shí)，常呈圓形或卵圓形，占位效應(yīng)亦比較輕；出血量多時(shí)，常呈較大類圓形或不規(guī)則片狀，占位效應(yīng)亦比較重，甚至可引起腦疝，并可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。血腫周?chē)沙霈F(xiàn)低密度環(huán)影，這與血腫內(nèi)血凝塊收縮、血清被擠出，以及血腫壓迫周?chē)X組織造成缺血、壞死、水腫有關(guān)。目前八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)女，48歲，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴言語(yǔ)不利4h目前九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)女，84歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，惡心嘔吐3h目前十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血腫呈高密度，CT值可高達(dá)80~90Hu。這與血凝塊繼續(xù)收縮，血腫內(nèi)紅細(xì)胞比容明顯增高有關(guān)，此期可高達(dá)0.9（血正常紅細(xì)胞比容為0.4~0.5），使X線吸收系數(shù)明顯增加。因此急性期腦出血呈典型的高密度。血腫在此期內(nèi)水腫一般不太明顯，這與外滲血液對(duì)鄰近腦組織具有切割作用有關(guān)。急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)目前十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)右側(cè)外囊腦出血目前十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血腫隨紅細(xì)胞溶解、吸收，密度逐漸減低。這一吸收過(guò)程首先從血腫的邊緣開(kāi)始，逐漸向中心發(fā)展。血腫的密度以每天1.4~1.5Hu的速度減低，以每天0.65mm的速度縮小，尤以小血腫CT值的降低更為明顯。一般直徑≤2cm的血腫，在19天左右或更早就可變成等密度。但CT掃描所見(jiàn)血腫的吸收和縮小，僅是根據(jù)血腫由高密度逐漸變?yōu)榈让芏然虻兔芏葋?lái)判斷的，而實(shí)際上此時(shí)血凝塊的大小變化不大，所以占位效應(yīng)并沒(méi)有明顯減輕。此期內(nèi)血腫周?chē)乃[在早期逐漸達(dá)到高峰后，便開(kāi)始吸收減退并消失。當(dāng)血腫呈等密度時(shí)，CT平掃僅能依靠占位表現(xiàn)做出診斷。目前十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)女，54歲，右側(cè)肢體活動(dòng)不利6h19d目前十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)慢性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)血腫逐漸變成低密度灶，若此期內(nèi)發(fā)生在出血時(shí)則表現(xiàn)為低密度區(qū)中出現(xiàn)高密度灶，偶可呈密度高低不等的液-液平面。最后血腫演變成囊型或裂隙狀、邊界清楚的低密度軟化灶，約10%可見(jiàn)有鈣化，病灶周?chē)Ｓ形s性改變。約20%的小出血灶可逐漸吸收消失，CT復(fù)查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)慢性期腦出血CT影像學(xué)表現(xiàn)目前十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦出血的CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)超急性期和急性期血腫，由于血腫周?chē)M織壞死、BBB破壞所致，血腫周?chē)沙霈F(xiàn)強(qiáng)化。后期出現(xiàn)強(qiáng)化與血腫周?chē)庋拷M織增生，其中含有大量新生毛細(xì)血管，而這毛細(xì)血管的BBB尚不完全有關(guān)。強(qiáng)化位于血腫周?chē)兔芏扔皟?nèi)緣，呈環(huán)狀，與血腫之間有低密度或等密度相隔。當(dāng)血腫呈等密度時(shí)，CT平掃僅呈占位表現(xiàn)，此時(shí)增強(qiáng)掃描對(duì)診斷和鑒別診斷意義更大。強(qiáng)化表現(xiàn)一般以4~6周最為明顯可持續(xù)2~6個(gè)月。當(dāng)機(jī)化的血腫內(nèi)發(fā)生再出血時(shí)，增強(qiáng)掃描或可呈“靶”征；如果出血位于機(jī)化的血腫外，表現(xiàn)可類似腫瘤出血，需仔細(xì)區(qū)別。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血腫主要由完整紅細(xì)胞內(nèi)的氧合血紅蛋白組成，氧合血紅蛋白基本上屬非順磁性物質(zhì)，對(duì)磁共振信號(hào)無(wú)影響，血腫的信號(hào)主要取決于質(zhì)子密度。中高場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器T1、T2加權(quán)像血腫均表現(xiàn)為等信號(hào)或略高信號(hào)，而低場(chǎng)強(qiáng)血腫表現(xiàn)為高信號(hào)；本期中后階段血腫周?chē)霈F(xiàn)輕中度腦水腫，表現(xiàn)為環(huán)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。超急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)超急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血腫已凝為血塊，紅細(xì)胞內(nèi)主要為去氧血紅蛋白，后者為順磁性物質(zhì)，造成T2弛豫時(shí)間明顯縮短，中高場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器T1加權(quán)像血腫仍呈等信號(hào)，低場(chǎng)強(qiáng)機(jī)器為高信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，血腫周?chē)[帶表現(xiàn)較前明顯。急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前二十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)15h1.5T目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)10h0.2T目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)男，77歲，突發(fā)頭痛頭暈2h目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性早期：一般為出血后第3天到第5天。該期紅細(xì)胞的細(xì)胞膜仍保持完整，細(xì)胞內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)正鐵血紅蛋白，因此該期也被稱為正鐵血紅蛋白細(xì)胞內(nèi)期，細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白的出現(xiàn)一般從血腫周邊向中心逐漸發(fā)展。由于細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白具有較強(qiáng)的順磁性，使血腫的T1值縮短，因此在T1WI上血腫從周邊向中央逐漸出現(xiàn)高信號(hào)。該期血腫在T2WI上不表現(xiàn)為高信號(hào)，一般仍為低信號(hào)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性早期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)5d目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性中期：一般為出血后第6天到第10天。該期紅細(xì)胞的細(xì)胞膜開(kāi)始破裂，正鐵血紅蛋白溢出到細(xì)胞外，因此該期也稱為正鐵血紅蛋白細(xì)胞外期。紅細(xì)胞的破裂一般也是從血腫周邊逐漸向中心發(fā)展。該期血腫在T1WI上仍表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為從血腫周邊向中心逐漸蔓延的高信號(hào)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)5d目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性晚期：一般為出血后10天到3周。該期紅細(xì)胞完全崩解，血腫內(nèi)主要以正鐵血紅蛋白為主，但血腫的周邊的巨噬細(xì)胞吞噬了血紅蛋白并形成含鐵血黃素。細(xì)胞內(nèi)的含鐵血黃素具有明顯順磁性，將造成局部磁場(chǎng)的不均勻。因此該期血腫在T1WI和T2WI上均為高信號(hào)，但在T2WI上血腫周邊出現(xiàn)低信號(hào)環(huán)。亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)亞急性期腦出血MR影像學(xué)表現(xiàn)13d目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)慢性期腦出血MR影像表現(xiàn)一般為出血3周仍至數(shù)月以后。血腫逐漸吸收或液化，病灶周邊的巨噬細(xì)胞內(nèi)有明顯的含鐵血黃素沉積。因此該期血腫逐漸演變?yōu)檐浕?，在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)；周?chē)暮F血黃素在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)，在T1WI上為等信號(hào)或略高信號(hào)。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦內(nèi)出血診斷與鑒別診斷

臨床癥狀不明顯的腦內(nèi)出血在吸收期時(shí)CT檢查可能為等密度，需與外傷性腦出血、腦腫瘤出血鑒別。CT應(yīng)作為急性腦出血診斷的首選檢查方法。CT可以明確診斷是腦出血還是腦梗死，MRI對(duì)于血腫的分期較CT更敏感、明確。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜外血腫CT影像學(xué)表現(xiàn)EDH平掃表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度區(qū)，大多合并骨折，多在骨折部位下方，邊界銳利，血腫范圍一般不超過(guò)顱縫，血腫密度多均勻。不均勻者顯示為高密度區(qū)混有或大或小、形態(tài)不一的等密度區(qū)，即所謂漩渦征，提示可能有活動(dòng)性出血或較新鮮的出血，預(yù)示著血腫可能會(huì)迅速長(zhǎng)大?？梢?jiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓變形和移位等占位效應(yīng)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)急性期硬膜外血腫目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜外血腫MR影像學(xué)表現(xiàn)血腫形態(tài)與CT顯示相似，邊界銳利。血腫信號(hào)強(qiáng)度變化與血腫的期齡及MR磁場(chǎng)強(qiáng)度有關(guān)。急性期T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；亞急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，血腫內(nèi)緣可見(jiàn)低信號(hào)強(qiáng)度的硬膜。目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2d目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)7d目前四十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)16d目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)23d目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜下血腫CT影像學(xué)表現(xiàn)急性SDH表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度應(yīng)，血腫范圍廣泛，不受顱縫限制。常合并腦挫裂傷，占位征象顯著。少數(shù)貧血患者或大量腦脊液進(jìn)入血腫內(nèi)時(shí)則為等密度或低密度。亞急性期和慢性期可表現(xiàn)為高、等、低或混雜密度。目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜下血腫MR影像學(xué)表現(xiàn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜下血腫MR影像學(xué)表現(xiàn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)硬膜下血腫MR影像學(xué)表現(xiàn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)慢性硬膜下血腫發(fā)病年齡多在40歲以上。分類外傷性非外傷性：由于頭部過(guò)伸、過(guò)曲或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，引起靜脈竇或靜脈竇旁橋靜脈撕裂所致。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)慢性硬膜下血腫CT影像學(xué)表現(xiàn)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)等密度慢性硬膜下血腫目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由于顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。有外傷性和自發(fā)性。自發(fā)性中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（51%）、高血壓動(dòng)脈硬化（15%）和動(dòng)靜脈畸形最多見(jiàn)?？砂l(fā)生于任何年齡，成人多發(fā)，其中30~40歲年齡組發(fā)病率最高。目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn)SAH的直接征象表現(xiàn)為腦溝、腦池密度增高，出血量大時(shí)呈鑄型。大腦前動(dòng)脈破裂，血液多積聚于視交叉、側(cè)裂前部；大腦中動(dòng)脈破裂，血液積聚于外側(cè)裂附近；頸內(nèi)動(dòng)脈破裂以后，出血也以大腦外側(cè)裂為多；椎基底動(dòng)脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。CT可發(fā)現(xiàn)90%的24h內(nèi)SAH，約1W后出血吸收。目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血CT影像學(xué)表現(xiàn)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血MR影像學(xué)表現(xiàn)24h內(nèi)的急性SAH在T1WI和PDWI上可呈比腦脊液稍高的信號(hào)影，T2WI呈比腦脊液稍低的信號(hào)影，敏感性不如CT，但FLAIR像顯示SAH較好，呈高信號(hào)。亞急性期呈短T1信號(hào)影。慢性期在T2WI上出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成的低信號(hào)影，較具特征性。MRA有助于查找出血原因，顯示AVM、動(dòng)脈瘤等。目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十一點(diǎn)腦室系統(tǒng)出血影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃IVH表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)內(nèi)高密度影，出血量少時(shí)積血沉積于側(cè)腦室后角，可出現(xiàn)低、高混合密度的液-液平面；出血量大時(shí)積血充填整個(gè)側(cè)腦室，甚至累及第三腦室及第四腦室，形成腦室內(nèi)鑄型。MRI上IVH在T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，積血沉積于側(cè)腦室后角，在T2WI上可形成高-低信號(hào)的液-液平面。目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二