中心靜脈置管術解剖及操作要點詳解演示文稿

中心靜脈置管術解剖及操作要點詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于點（優(yōu)選）中心靜脈置管術解剖及操作要點目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于點適應癥及禁忌癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術術中將出現(xiàn)血流動力學劇烈波動、輸血量較大的手術嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應另選穿刺部位血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺

目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于點穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于點解剖學基礎目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈解剖目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈解剖特點-1頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側稍偏前方。目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈解剖特點-2頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側,中段在胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內(nèi)。目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈解剖特點-3頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側進入無名靜脈，左側進入左頭臂靜脈。目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈解剖特點-4 右胸膜圓頂較左側低，右側頸內(nèi)靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈周圍解剖關系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側。下段：位于頸總動脈前外側。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導管（左側）內(nèi)側：頸內(nèi)動脈、頸總動脈目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下靜脈解剖目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下靜脈解剖特點-1

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長3~4cm，直徑1~2cm，起于第一肋骨外側緣，于前斜角肌的前方，跨過第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側的鎖骨下動脈分開。目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下靜脈解剖特點-2

鎖骨下靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌內(nèi)緣于胸鎖關節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，右側形成右頭臂靜脈，左側形成左頭臂靜脈。目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下靜脈解剖特點-3 左側較粗的胸導管及右側較細的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合。目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下靜脈解剖特點-4 在靠近胸骨角后側，兩側頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側及鎖骨下靜脈的后側。目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點周圍解剖關系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導管（左側）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點股靜脈解剖目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點股靜脈周圍解剖關系外側：股動脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動脈目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于點經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法導引鋼絲外置管法Seldinger細針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入J型導引鋼絲：插至脛靜脈右房口前。外套法置入中心靜脈導管。目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點

鎖骨下靜脈置管術的進展目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點改進鎖上進路鎖骨中點外側0.5~2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點鎖骨下進路發(fā)展鎖骨中點下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點處下緣。鎖骨中點外側下緣。第2前肋與鎖骨中線交點。鎖骨中點外側0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點2.鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺置管操作首選右側穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?、頭后仰）進針點：正常或偏瘦型：鎖骨中點，下1cm肥胖型：鎖骨中點外側1~2cm,下2cm目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點進針方向：▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者)▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機、羅光輝、李忠華等)▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點穿刺技巧：左手拇指壓于進針點，食指輕按于針尖擬刺進鎖骨下靜脈部位的體表投影處。穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導管誤入頸內(nèi)靜脈。目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點3.鎖骨下進路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進針點合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進行進針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側胸鎖關節(jié)目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點4.鎖骨上進路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢進針點接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄鎖肋間隙影響，進針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負向角度（10°-15°)針尖指向前方，有利于預防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔，減少了相關并發(fā)癥目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點5.鎖骨上進路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進路（進針點）根據(jù)穿刺進路預先設計將穿刺針進入鎖骨下靜脈的部位及其體表標志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負向10°~15°進針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側胸鎖關節(jié)目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于點6.鎖骨下靜脈置管適應癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進路，比鎖骨下進路更安全嚴重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進路目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術穿刺定位標志目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈胸鎖乳突肌標志不清楚時，定點會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側端上緣的小切跡作為骨性標志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進針（此處進針又稱為低位進針點），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側偏斜進針?？沙晒ΑＤ壳叭捻揬總數(shù)五十四頁\編于點特別提示

頸內(nèi)靜脈也是有靜脈瓣的頸內(nèi)靜脈的起始端膨大,稱頸靜脈上球,位于頸靜脈窩內(nèi),右側比左側大,頸內(nèi)靜脈末端也有一個膨大,稱頸靜脈下球,位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭所形成的鎖骨上窩的后方,在下球的上方有一對瓣膜,此外,頸內(nèi)靜脈在靜脈角處或與距靜脈角稍遠外仍可出現(xiàn)靜脈瓣,頸內(nèi)靜脈瓣多數(shù)為雙葉瓣,這些特點在頸內(nèi)靜脈中,低位穿刺有時要注意,有時導管不易置入。目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進路近10年進路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進路低位后路低位中央進路：有作者推薦嬰幼兒首選目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈穿刺定位標志及進針方向進路進針點定位進針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側同側乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°~30°角，指向胸骨結節(jié)目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點進路進針定位進針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點不同頸內(nèi)靜脈進路的優(yōu)缺點進路優(yōu)點缺點高位前路標志清楚，成功率高，誤穿動脈容易壓迫止血；血腫容易發(fā)現(xiàn)，不易損傷胸膜頂和肺尖要求病人頭后仰、頭固定，突出的下頜骨影響操作，頭部活動不適高位后路穿刺操作較方便，頸內(nèi)靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路誤穿動脈發(fā)生率較高目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點進路進針定位缺點高位中央進路標志尚清楚，安全性較大頸動脈搏動欠清楚；低位中央進路對病人頭體要求不高；標志清楚，成功率高頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫氣道；低位后路標志清楚，操作方便，血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進路目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈置管適應癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進路慎用目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點股靜脈穿刺置管術目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點1.技術要點病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側，股動脈外側，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進針進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側（臍部），針與冠狀面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點2.經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點優(yōu)點缺點操作較簡單置管經(jīng)路長無氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導管錯位誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點3.適應癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時替代途徑目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點PCVC的安全問題目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導管相關感染液胸導管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應掌握多種進路的穿刺技術，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點注意事項穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應用肝素鹽水，以防血液在導管內(nèi)凝固。固定導管時要注意：目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺尖的