MMN多灶性運(yùn)動神經(jīng)病

MMN多灶性運(yùn)動神經(jīng)病第一頁，共15頁。病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不清，血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體升高，應(yīng)用免疫治療可使癥狀有所改善，均提示此病是由免疫介導(dǎo)的?？赡芘c空腸彎曲菌感染有關(guān)，已報(bào)道有3例患者在患空腸彎曲菌腸炎后出現(xiàn)MMN的臨床表現(xiàn)和抗GMl抗體滴度升高，可能空腸彎曲菌的脂多糖成分(LPS)有誘導(dǎo)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體產(chǎn)生的作用。第二頁，共15頁。病理

雖然局灶性傳導(dǎo)阻滯的病理基礎(chǔ)是局灶性脫髓鞘，但很少在神經(jīng)活檢中得到證實(shí)，因?yàn)橛糜诨顧z的神經(jīng)大多是感覺神經(jīng)(最常見為腓腸神經(jīng))，結(jié)果或是正常，或是輕度的軸索喪失、輕度的脫髓鞘或是二者同時(shí)存在。同樣，感覺神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的研究也僅提示有輕度的脫髓鞘改變。只有很少患者活檢做的是運(yùn)動或混合神經(jīng)上鄰近CB的部位，病理發(fā)現(xiàn)為脫髓鞘改變伴洋蔥球形成，沒有炎性細(xì)胞浸潤。第三頁，共15頁。臨床表現(xiàn)多見于男性，男∶女為2.6∶1，多數(shù)起病年齡在20～50歲，平均40歲左右，病程3個(gè)月到30年不等。多數(shù)病程呈逐漸進(jìn)行性發(fā)展，個(gè)別患者病情呈階梯性變化，前一個(gè)癥狀和后一個(gè)癥狀之間可以相隔幾年，極少數(shù)可自發(fā)性緩解。到目前為止，只報(bào)道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多數(shù)患者病情緩慢發(fā)展，一些患者常因肌無力而使日常生活不能自理。

第四頁，共15頁。臨床表現(xiàn)進(jìn)行性非對稱性肢體無力，沒有或只有很輕的感覺癥狀。無力常從遠(yuǎn)端開始，早期先出現(xiàn)上肢癥狀，最常見的表現(xiàn)是手部肌肉無力和萎縮，癥狀常左右不對稱，病情逐漸向近端進(jìn)展，后期下肢亦受累。在不到10％的患者中，無力以近端明顯或下肢癥狀較上肢重。肌無力癥狀按周圍神經(jīng)分布，特別是在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)分布范圍內(nèi)。雖然肌萎縮在受累范圍內(nèi)經(jīng)常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎縮可以不明顯，可能是受累肌肉沒有完全失神經(jīng)支配的緣故。第五頁，共15頁。臨床表現(xiàn)2/3的患者有束顫和痙攣，肌顫動偶有報(bào)道。1/2的患者在相應(yīng)于肌無力和肌萎縮的部位有腱反射的減低，1/4有彌漫性腱反射的減低，其余腱反射正常，少數(shù)患者腱反射可以活躍。當(dāng)腱反射活躍伴發(fā)肌無力、肌萎縮和束顫時(shí)，MMN在臨床上與運(yùn)動神經(jīng)元病很難鑒別。腦神經(jīng)和呼吸肌偶有受累。雖然麻木和感覺異常等癥狀有時(shí)會出現(xiàn)，體檢中只有20％的患者有很輕的感覺障礙。第六頁，共15頁。電生理特征

電生理特點(diǎn)是在運(yùn)動神經(jīng)常見受壓部位之外存在持續(xù)性多灶性部分性傳導(dǎo)阻滯(CB)。CB的定義為在近端和遠(yuǎn)端刺激運(yùn)動神經(jīng)時(shí)所得到的復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)的波幅和(或)面積的下降不成比例。CB反映的是局灶性脫髓鞘過程，因此盡管有CB存在，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度可基本正?；蛏杂袦p慢，這一點(diǎn)與其他彌漫性脫髓鞘性神經(jīng)病如肥大性周圍神經(jīng)病有明顯的不同，后者的傳導(dǎo)速度呈普遍性顯著減慢。

第七頁，共15頁。電生理特征1999年，美國電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會提出了統(tǒng)一的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)。肯定的CB診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在沒有不正常的時(shí)間離散(temporaldispersion，TD）時(shí)，近端CMAP波幅與遠(yuǎn)端相比，在上、下肢神經(jīng)分別下降最少達(dá)50％和60％。可能的CB是：當(dāng)存在增加的TD時(shí)，CMAP出現(xiàn)上述相同的波幅下降，或者是沒有不正常的TD，低于上述標(biāo)準(zhǔn)10％的波幅下降。第八頁，共15頁。電生理特征運(yùn)動性CB可以發(fā)生于任何一根或多根周圍神經(jīng)，也可發(fā)生于一根神經(jīng)的多個(gè)不同節(jié)段，由此稱之為“多灶性”。最常受累的神經(jīng)是上肢的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和下肢的腓神經(jīng)。運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正?；蜉p度減慢，其他的脫髓鞘特征如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，不正常的時(shí)間離散等在運(yùn)動神經(jīng)上也經(jīng)常存在，提示運(yùn)動神經(jīng)纖維也同時(shí)存在輕度的彌漫性脫髓鞘改變。

第九頁，共15頁。電生理特征另一個(gè)典型的電生理特征是即使在有運(yùn)動性CB的神經(jīng)上感覺傳導(dǎo)檢查也正常。這種選擇性運(yùn)動神經(jīng)受損害的機(jī)制尚不清楚。肌電圖檢查可以見到纖顫、束顫和運(yùn)動單位電位波幅和時(shí)限的增加，通常局限于有CB的神經(jīng)支配的肌肉，這一點(diǎn)可與運(yùn)動神經(jīng)元病相鑒別，后者此種異常廣泛存在，可以在臨床正常的肌肉中見到。第十頁，共15頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

2/3的患者CSF檢查結(jié)果正常，1/3腦脊液蛋白含量可輕度增高(一般低于80mg/dl，偶爾可達(dá)l00mg/d1)，這一點(diǎn)可幫助鑒別MMN和CIDP，CIDP時(shí)CSF蛋白常明顯升高。抗GMlIgM抗體的存在對鑒別MMN和下運(yùn)動神經(jīng)元綜合征有幫助，抗GMlIgM抗體陽性有助于確定MMN的診斷，而陰性結(jié)果不能排除此病的診斷。第十一頁，共15頁。診斷

當(dāng)患者表現(xiàn)為以周圍神經(jīng)分布的慢性進(jìn)行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對稱，以肢體遠(yuǎn)端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時(shí)，應(yīng)想到MMN的可能。確診必須做神經(jīng)電生理檢查，特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運(yùn)動神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯而相應(yīng)神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)檢查正常，其他異常如遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導(dǎo)速度的輕度減低，不正常的時(shí)間離散等在運(yùn)動神經(jīng)上也常見到，對診斷有一定的價(jià)值。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。

第十二頁，共15頁。鑒別診斷CIDP從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現(xiàn)是遠(yuǎn)端性且非對稱性。CIDP常見感覺運(yùn)動同時(shí)受累，而MMN以運(yùn)動癥狀為主，無感覺癥狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時(shí)也會表現(xiàn)為純運(yùn)動性或(和)非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復(fù)發(fā)，而MMN呈進(jìn)行性發(fā)展，不經(jīng)治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度的減慢，伴遠(yuǎn)端潛伏期的延長，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤經(jīng)常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經(jīng)活檢中，而MMN的神經(jīng)活檢中?？床坏?。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見到。類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時(shí)還會加重病情。第十三頁，共15頁。鑒別診斷運(yùn)動神經(jīng)元病運(yùn)動神經(jīng)元病是上、下運(yùn)動神經(jīng)元的慢性變性疾病，而MMN主要是運(yùn)動神經(jīng)的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現(xiàn)腦神經(jīng)和上運(yùn)動神經(jīng)元受累的表現(xiàn)。運(yùn)動神經(jīng)元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運(yùn)動神經(jīng)元病時(shí)肌無力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無力嚴(yán)格按周圍神經(jīng)分布。例如，在正中神經(jīng)支配的大魚際肌(C8～T1)可有很明顯的無力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經(jīng)支配的肌肉可以完全正常。運(yùn)動神經(jīng)元病肌電圖檢查時(shí)，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經(jīng)電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經(jīng)支配的