頸部疾病的學(xué)習(xí)教案

頸部疾病的學(xué)習(xí)教案第1頁/共84頁頸部疾病學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握：甲亢的手術(shù)指征與手術(shù)禁忌證。熟悉：甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的方法、術(shù)后常見并發(fā)癥的處理。了解：單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤的診斷與處理。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別。第2頁/共84頁第一節(jié)甲狀腺外科解剖和生理第3頁/共84頁

甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，由峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。甲狀腺被以兩層包膜，內(nèi)層為甲狀腺固有包膜，很薄，緊貼腺體包繞甲狀腺；外層被膜又稱甲狀腺外科包膜，包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上，作吞咽動(dòng)作時(shí)甲狀腺能隨之上下移動(dòng)。兩層被膜間結(jié)締組織疏松，手術(shù)時(shí)分離在此兩層被膜間進(jìn)行。成年人甲狀腺重約30克，正常情況下，不容易看到或觸摸到甲狀腺。第4頁/共84頁第5頁/共84頁

甲狀腺的血液供應(yīng)豐富，主要由兩側(cè)之甲狀腺上、下動(dòng)脈供血，其分別是頸外動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的分支。甲狀腺共有三條靜脈，上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，下靜脈匯入無名靜脈。甲狀腺的淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。第6頁/共84頁

喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，在甲狀腺的上極分為內(nèi)支和外支；內(nèi)支為感覺支，分布在喉粘膜上，外支為運(yùn)動(dòng)支，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。喉返神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)；一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞，兩側(cè)受損則聲帶麻痹。第7頁/共84頁第8頁/共84頁甲狀腺功能甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素在血中與血清蛋白結(jié)合，90%為四碘甲狀腺原氨酸(T4)，10%為三碘甲狀腺原氨酸(T3)。甲狀腺素主要作用包括：①增加全身組織細(xì)胞的氧耗及產(chǎn)熱；②促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；③促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺素的功能是受下丘腦、垂體前葉及其分泌的促甲狀腺素(TSH)調(diào)節(jié)。促甲狀腺素可促進(jìn)甲狀腺素的合成和分泌，促甲狀腺素的分泌又受血液中甲狀腺素濃度的影響。因碘缺乏而致的血中甲狀腺素濃度下降時(shí)，可引起促甲狀腺素分泌增加，促甲狀腺素又進(jìn)一步促進(jìn)甲狀腺的增生肥大和功能上的改變。血中甲狀腺素的濃度增加到一定程度后，又能抑制促甲狀腺素的分泌。第9頁/共84頁第二節(jié)單純性甲狀腺腫第10頁/共84頁病因甲狀腺素原料（碘）缺乏缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要因素。甲狀腺素需要量增多青春期、妊娠期或哺乳期，甲狀腺素的需要量增多，機(jī)體對(duì)碘需求相對(duì)不足，形成暫時(shí)性甲狀腺腫大。這種生理性甲狀腺腫在成年或妊娠結(jié)束后改善。甲狀腺素合成或分泌障礙例如久食含有硫脲的蘿卜、白菜等，阻止甲狀腺素的合成或合成甲狀腺素的酶先天性缺乏，均可導(dǎo)致血中甲狀腺素減少，引起甲狀腺腫大。第11頁/共84頁結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫(大體)第12頁/共84頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大

僅有甲狀腺腫大而無甲亢等其他表現(xiàn)是單純性甲狀腺腫的重要特征。初期為彌漫性腫大，甲狀腺的輪廓仍可辨認(rèn)，質(zhì)軟、光滑。一旦形成結(jié)節(jié)，則在腫大甲狀腺體一側(cè)或兩側(cè)可觸摸到大小不等、軟硬不均的結(jié)節(jié)或囊腫等。壓迫癥狀

壓迫氣管可致氣管移位或狹窄；長時(shí)間受壓可致氣管軟化；壓迫食管，影響吞咽；壓迫頸靜脈，可使面部青紫腫脹；若喉返神經(jīng)受壓，引起聲嘶，頸交感神經(jīng)受壓引起霍納(Horner)綜合征。第13頁/共84頁第14頁/共84頁治療

隨著食用加碘鹽的推廣，目前單純性甲狀腺腫新發(fā)病例已少見。

20歲以前的彌漫性甲狀腺腫大不宜手術(shù)。給予小量甲狀腺素，抑制垂體前葉促甲狀腺素分泌，則可緩解?？诜谞钕俑芍苿?0~60mg，每日2次，3～6個(gè)月為一療程。下列情況應(yīng)手術(shù)治療：①有氣管、血管或食管壓迫者；②巨大的腫大腺體已影響患者生活質(zhì)量者；③繼發(fā)甲亢或疑有惡變者。第15頁/共84頁第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)的

外科治療第16頁/共84頁甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢。按其病因可分為：原發(fā)性甲亢：是一種自身免疫性疾病，腺體彌漫性腫大，常伴有眼球突出，此種類型為最常見，20~40歲以上多見。繼發(fā)性甲亢：是指結(jié)節(jié)性甲狀腺腫功能紊亂繼發(fā)甲亢，年齡多在40歲以上，結(jié)節(jié)性腫大，兩側(cè)不對(duì)稱，無突眼，易出現(xiàn)心臟損害。高功能腺瘤：即腺體內(nèi)單發(fā)自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮樣改變，無突眼，臨床少見。第17頁/共84頁第18頁/共84頁手術(shù)適應(yīng)證（1）中度以上的原發(fā)性甲亢，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療后復(fù)發(fā)者；（2）繼發(fā)性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺體較大，有壓迫癥狀；（5）妊娠6個(gè)月以內(nèi)，并有以上指征之一者。第19頁/共84頁手術(shù)禁忌證

癥狀較輕或年齡較小的青少年。年齡較大伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。第20頁/共84頁特別強(qiáng)調(diào)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備第21頁/共84頁1.測定基礎(chǔ)代謝率(BMR)

清晨患者安靜、空腹時(shí)測定血壓、脈率。

計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率＝（脈率＋脈壓）－111。正常值為±10％＋20％～30％為輕度甲亢＋30％～60％為中度＋60％以上為重度術(shù)前必須將BMR控制至+20%以下。第22頁/共84頁2.術(shù)前檢查測T3、T4

，了解甲狀腺功能狀態(tài)；頸部X線照片，了解氣管有無受壓或移位；心電圖檢查；測定血清鈣和磷；必要時(shí)作喉鏡檢查，了解聲帶活動(dòng)情況。第23頁/共84頁3.藥物準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)第24頁/共84頁（1）硫氧嘧啶類藥物加碘劑用法：先服用硫氧嘧啶類藥物2～4個(gè)月，至甲亢癥狀基本控制后，再開始服用碘劑；常用復(fù)方碘化鉀溶液（盧戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此類推，至每次16滴并維持至手術(shù)日。碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，控制甲亢癥狀。注意事項(xiàng)：碘劑僅抑制甲狀腺素釋放，不能抑制其合成，一旦停藥，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，誘發(fā)更嚴(yán)重的甲亢癥狀，所以不準(zhǔn)備手術(shù)的病人不應(yīng)用碘劑；碘劑還可以減少甲狀腺的血流，使腺體縮小變硬，便于手術(shù)。第25頁/共84頁（2）普萘洛爾適應(yīng)證：用硫氧嘧啶類藥物副作用較大、或?qū)Φ膺^敏、或經(jīng)上述藥物處理后心率仍在90次／分以上者，可服用普萘洛爾行術(shù)前準(zhǔn)備。用法：初始劑量為每日60mg，每6小時(shí)1次，逐日增加至每日160mg,服藥4～7日后脈率可降至正常，即可手術(shù)。注意事項(xiàng)：鑒于普萘洛爾半衰期小于8小時(shí)，故術(shù)前需1～2小時(shí)需服藥1次，術(shù)后繼續(xù)服藥4～7日普萘洛爾。第26頁/共84頁完成術(shù)前準(zhǔn)備的指標(biāo)脈搏穩(wěn)定于每分鐘90次以內(nèi)；BMR在+20%以下；病人情緒穩(wěn)定；睡眠質(zhì)量好且體重增加。第27頁/共84頁術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后處理

切除腺體以80%~90%為宜，即每側(cè)殘葉約患者拇指末節(jié)大小。腺體切除過多易發(fā)生術(shù)后甲狀腺功能低下，切除過少則可能術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中應(yīng)注意保留腺體基底背面包膜，有助于防止神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。第28頁/共84頁術(shù)后嚴(yán)格觀察呼吸、脈搏、體溫、血壓及傷口引流和滲血情況。繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液并逐日減量，即由每次16滴每日3次開始，遂減至每次3滴止，共服用2周左右。術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后處理第29頁/共84頁術(shù)后并發(fā)癥的防治第30頁/共84頁1.呼吸困難

為最多發(fā)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。原因及處理：①血腫壓迫氣管：出血來于手術(shù)野創(chuàng)面，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即拆除手術(shù)縫線，清除血腫重新止血；②喉頭水腫：多由插管麻醉及手術(shù)操作刺激所引起。腎上腺皮質(zhì)激素的靜脈滴注和霧化吸入可緩解，嚴(yán)重病例行氣管切開；③氣管塌陷：是切除大部分甲狀腺后，已經(jīng)軟化的氣管壁失去支持而引起，應(yīng)緊急行氣管插管，一般幾天后周圍組織可支撐氣管。第31頁/共84頁2.甲狀腺危象多在術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生，原因是術(shù)前準(zhǔn)備不足、甲亢癥狀未能很好控制，或手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)，術(shù)后甲狀腺素過量釋放引起腎上腺素能興奮。臨床表現(xiàn)為高熱、脈速（120～140次/分）、血壓增高、煩燥或昏迷。個(gè)別有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。治療重點(diǎn)是降低血中甲狀腺素濃度，預(yù)防和治療并發(fā)癥。第32頁/共84頁一般應(yīng)急措施：包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、物理或藥物降溫、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等；阻斷甲狀腺素的合成：首選丙基硫氧嘧啶口服，每次200～300mg，神志不清者經(jīng)鼻飼管給藥；抑制甲狀腺素釋放：復(fù)方碘化鉀溶液10ml或碘化鈉1g，稀釋于10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注；地塞米松每日30~50mg，分次靜滴；降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：普萘洛爾20～80mg口服加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次，危急時(shí)普萘洛爾5mg；吸氧及對(duì)癥處理高血壓。第33頁/共84頁3.喉上神經(jīng)損傷

損傷外支出現(xiàn)音調(diào)降低，損傷內(nèi)支飲水時(shí)會(huì)有誤咽，前者源于聲帶松弛，后者源于喉黏膜感覺喪失。預(yù)防措施包括分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)應(yīng)緊貼腺體上極。第34頁/共84頁4.喉返神經(jīng)損傷

永久性損傷是由于術(shù)中切斷、結(jié)扎喉返神經(jīng)所致。暫時(shí)性損傷是由于鉗夾、牽拉、血腫壓迫、炎癥粘連所致。經(jīng)理療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，多數(shù)于半年內(nèi)可恢復(fù)。一側(cè)的喉返神經(jīng)損傷僅是聲嘶或發(fā)音困難，若兩側(cè)損傷則可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。預(yù)防措施在于手術(shù)中注意保護(hù)腺體后基底膜部分的完整，甲狀腺殘創(chuàng)面作縫合時(shí)不能過深，否則易縫扎喉返神經(jīng)。若作局麻或頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，可隨時(shí)了解病人發(fā)音情況，有利于預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷。第35頁/共84頁5.甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺被誤切、挫傷或擠壓傷后，可在術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下。臨床表現(xiàn)為口唇麻木、四肢抽搐，處理主要是補(bǔ)充鈣和維生素D3。口服雙氫速甾醇（DT10）油劑，能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。如果術(shù)中已發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，可立即將其植入胸鎖乳突肌內(nèi)，有一定的治療效果。第36頁/共84頁第四節(jié)甲狀腺炎

第37頁/共84頁一、亞急性甲狀腺炎

患者以女性多見，年齡多在30~40歲。是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因。第38頁/共84頁臨床表現(xiàn)

發(fā)病前1～2周常有病毒性上呼吸道感染史，甲狀腺突然腫脹、變硬、吞咽受限及疼痛，個(gè)別有向耳顳處放射。多始于一側(cè)腺葉，很快擴(kuò)展至另側(cè)?？捎邪l(fā)熱、血沉加快，病程1~3個(gè)月不等。第39頁/共84頁診斷

有上呼吸道感染史在前，病后短期內(nèi)有基礎(chǔ)代謝輕度升高，源于甲狀腺濾泡破裂所致。但甲狀腺攝取131I量顯著降低，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。也可通過潑尼松實(shí)驗(yàn)治療。第40頁/共84頁治療

潑尼松每次5mg，每日4次，2周后減為半量，用藥1~2個(gè)月。同時(shí)加服甲狀腺干制劑效果較好?？股?zé)o效。第41頁/共84頁二、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

多見于中年婦女。是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因。又稱橋本（Hashimoto）甲狀腺炎，屬自身免疫性疾病。腺體組織中有大量淋巴細(xì)胞浸潤并形成淋巴濾泡。血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微?？贵w及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體等多種抗體。第42頁/共84頁橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大體)第43頁/共84頁臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性、對(duì)稱性、無痛性腫大，質(zhì)硬、表面光滑、多伴有甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。血清T3、T4水平低下，TSH偏高，基礎(chǔ)代謝率降低，131I攝取量減少，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確診。第44頁/共84頁治療

長期服用甲狀腺干制劑，每日120~180mg。一般不宜手術(shù)切除。第45頁/共84頁第五節(jié)甲狀腺腫瘤第46頁/共84頁一、甲狀腺腺瘤

為最常見的甲狀腺良性腫瘤。病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。前者多見且有完整包膜，后者少見并不易與乳頭狀腺癌區(qū)別。本病多發(fā)于40歲以上婦女。第47頁/共84頁甲狀腺濾泡狀腺瘤(大體)第48頁/共84頁臨床表現(xiàn)甲狀腺上圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，質(zhì)稍硬、邊緣清、無壓痛，表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。大部分病人無自覺癥狀，腺體增長緩慢。當(dāng)腺瘤囊壁血管破裂發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，可在短期內(nèi)迅速增大，此時(shí)可有局部疼痛。若短期內(nèi)進(jìn)行性腫大，質(zhì)地變硬，活動(dòng)受限并有聲嘶，則應(yīng)考慮有惡變可能，該病惡變率為10%。高功能腺瘤合并甲亢的發(fā)生率為20%。第49頁/共84頁

應(yīng)早期行患側(cè)甲狀腺大部或部分切除術(shù)，要徹底完整切除瘤體并常規(guī)立即作冰凍切片檢查，以明確有否惡變。治療第50頁/共84頁二、甲狀腺癌

甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%。絕大部分源于濾泡上皮細(xì)胞。第51頁/共84頁病理可分為4種類型1.乳頭狀腺癌約占60%，多見于21～40歲女性，惡性程度低，80%以上為多中心性，約1/3可累及雙側(cè)腺體，較早有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2.濾泡狀腺癌約占20%，多見于50歲左右婦女，中度惡性，增長較快，易侵犯血管，相當(dāng)部分病人可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、腦等器官，而淋巴轉(zhuǎn)移僅占10%，預(yù)后欠佳。第52頁/共84頁甲狀腺乳頭狀腺癌(大體)第53頁/共84頁3.未分化癌

約占15%，多見于70歲左右老人，發(fā)展迅速，約50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵犯氣管、神經(jīng)、食管以及經(jīng)血運(yùn)向肺、骨等轉(zhuǎn)移。預(yù)后不良，平均存活期3~6個(gè)月，一年存活期僅在15%以下。4.髓樣癌

少見，僅占5%~7%。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，可分泌大量降鈣素，有明顯的家族史，屬中度惡性，早期可轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)或經(jīng)血運(yùn)到肺。第54頁/共84頁臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)硬、表面不光滑、腫塊固定、吞咽時(shí)移動(dòng)范圍小。未分化癌還有增長迅速、侵犯周圍組織的特性。晚期有聲嘶、呼吸及吞咽困難、Horner綜合征。侵犯頸叢神經(jīng)出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛。局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌有家族史者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。髓樣癌因腫瘤產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，病人出現(xiàn)腹瀉、心悸、顏面潮紅、低鈣血癥。第55頁/共84頁診斷甲狀腺腫塊堅(jiān)硬而不光滑，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，伴有壓迫癥狀者應(yīng)高度懷疑甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊近期增大迅速，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌。輔助檢查主要有B超、甲狀腺核掃描、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中病理學(xué)冰凍切片檢查等。第56頁/共84頁治療

首選是手術(shù)治療。放射性131I治療、外部放射治療、內(nèi)分泌治療均屬手術(shù)后輔助性治療。腫瘤局限于一側(cè)腺體者，作患側(cè)全切加峽部全切，對(duì)側(cè)腺體也應(yīng)作大部切除術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，作保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。第57頁/共84頁術(shù)后的輔助治療乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺素，以預(yù)防甲狀腺功能減退和抑制TSH，抑制甲狀腺癌的生長；可用甲狀腺干制劑每日80～120mg，或左旋甲狀腺素片每日100μg。通過定期測血漿T4和TSH調(diào)整藥量；濾泡狀腺癌使用131I治療，對(duì)原發(fā)癌、局部復(fù)發(fā)癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶均有作用；甲狀腺髓樣癌對(duì)化療、放療和內(nèi)分泌治療均不敏感，關(guān)鍵在于手術(shù)的徹底性；未分化癌術(shù)后加外照射治療。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，作頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。第58頁/共84頁

第六節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)第59頁/共84頁該病主要是由單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤所引起，少數(shù)見于甲狀旁腺增生、多發(fā)腺瘤或腺癌。病變的甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺素，使破骨細(xì)胞的作用增強(qiáng)，磷酸鈣自骨質(zhì)脫出，血中鈣和磷的濃度增高，同時(shí)因腎小管抑制磷的再吸收，而促進(jìn)鈣的再吸收，最終使血鈣持續(xù)升高血磷降低。第60頁/共84頁臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲旁亢包括無癥狀型及有癥狀型2類。無癥狀型僅有骨質(zhì)疏松和血鈣增高。有癥狀型多見，分為三型∶①I型（骨型）：最為多見，由于骨骼廣泛脫鈣，表現(xiàn)為下肢關(guān)節(jié)或骨痛，每于站立或行走時(shí)加重。久之會(huì)出現(xiàn)肢體彎曲、身體變矮、病理性骨折；②Ⅱ型（腎型）：主要表現(xiàn)為腎結(jié)石，引起腎絞痛、血尿、尿路感染和腎功能損害；骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點(diǎn)；③Ⅲ型（混合型）：表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。第61頁/共84頁其他癥狀有食欲下降、腹脹便秘、惡心嘔吐，主要是因?yàn)檠}增高引致神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性減低，胃腸蠕動(dòng)減弱所致。同時(shí)高血鈣會(huì)引起胃泌素增加，發(fā)生十二指腸球部潰瘍。當(dāng)鈣鹽沉積于胰管內(nèi)，還可出現(xiàn)胰腺炎。第62頁/共84頁診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣值>3.0mmol/L，血中血磷值<0.65~0.97mmol/L，堿性磷酸酶增高和24小時(shí)尿鈣排出量增加。B超及CT檢查也有幫助。第63頁/共84頁治療應(yīng)手術(shù)治療。若是甲狀旁腺腺瘤，只要切除即達(dá)到目的。如是癌腫則連同同側(cè)甲狀腺一并切除。若是增生，需切除3個(gè)半的甲狀旁腺。第64頁/共84頁第七節(jié)頸部腫塊第65頁/共84頁一、頸部腫物的鑒別診斷

頸部腫塊可以是頸部或非頸部疾病的共有表現(xiàn)，其中惡性腫瘤、甲狀腺疾病及炎癥、先天性疾病和良性腫瘤分別占頸部腫塊的1/3。非甲狀腺腫塊多于甲狀腺腫塊；非甲狀腺腫塊中腫瘤又占多數(shù)；腫瘤中轉(zhuǎn)移性腫瘤多于原發(fā)性。引起頸部腫塊常見疾病有以下幾種：第66頁/共84頁1.腫瘤（1）原發(fā)性腫瘤：良性的有甲狀腺腺瘤、舌下囊腫和血管瘤。惡性腫瘤有甲狀腺癌、惡性淋巴瘤、涎腺癌。（2）轉(zhuǎn)移性腫瘤：原發(fā)病灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱膈、乳腺、胃腸道等處。第67頁/共84頁2.炎癥

急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿性感染等。第68頁/共84頁3.先天性畸形

甲狀腺舌骨囊腫或瘺、胸腺咽管囊腫或瘺、囊狀淋巴管瘤、頜下皮樣囊腫等。第69頁/共84頁診斷

頸部腫塊較容易發(fā)現(xiàn)，但要明確其性質(zhì)和尋找原發(fā)病灶常非易事，著重于部位、病史、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，并進(jìn)行綜合分析才能作出正確診斷。第70頁/共84頁1.病史

了解腫物出現(xiàn)時(shí)間、生長速度、局部和全身癥狀。比如兒童期出現(xiàn)并生長慢之腫物，考慮為畸形。腫物僅有數(shù)天伴有紅腫熱痛和全身發(fā)熱不適者，考慮為炎癥。無痛性腫物，進(jìn)行性增長考慮為腫瘤。第71頁/共84頁2.體格檢查

⑴局部檢查：惡性腫瘤生長較快、腫塊質(zhì)硬、活動(dòng)性差、不光滑。良性腫瘤表面光滑、活動(dòng)度好、生長較慢。炎癥性腫物有紅腫熱痛的表現(xiàn)，如有波動(dòng)感則形成膿腫。頸動(dòng)脈瘤腫塊表現(xiàn)為擴(kuò)張性搏動(dòng)并有震顫。甲狀腺腫塊可隨吞咽上、下活動(dòng)。甲狀腺舌管囊腫位于頸部正中，隨舌的伸縮而上、下活動(dòng)。第72頁/共84頁⑵輔助檢查：

細(xì)針穿刺吸取組織作細(xì)胞學(xué)檢查，但搏動(dòng)性腫物應(yīng)禁忌，以免出現(xiàn)難于控制的大出血。

B超或CT檢查能較全面了解腫物性質(zhì)、大小及與鄰近組織關(guān)系。胸部X線檢查，可排除與頸部腫物相關(guān)的胸部疾病。

X線胃腸道鋇造影，可排除與頸部腫物相關(guān)的胃腸道疾病。頸動(dòng)脈造影有助于頸動(dòng)脈瘤的診斷。第73頁/共84頁二、常見的頸部腫塊第74頁/共84頁1.慢性淋巴結(jié)炎

很常見，多繼發(fā)于頭、頸、顏面及口腔的感染灶。腫大淋巴結(jié)多位于頜下、頸下或頸側(cè)區(qū)域，有輕壓痛，中等硬度，表面光滑，活動(dòng)度好，一般無全身癥狀。如能找到原發(fā)病灶，診斷并不困難，若未能找到原發(fā)灶，則要隨診，觀其變化。常須與頸淋巴結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移腫瘤鑒別，必要時(shí)可作腫大淋巴結(jié)的病理活檢。慢性淋巴結(jié)炎本身不需治療，重點(diǎn)是治療原發(fā)炎癥灶。第75頁/共84頁2.頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤

其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)炎和甲狀腺疾病。原發(fā)癌灶絕大多數(shù)在頭頸部，以鼻咽癌、甲狀腺癌最多。鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶多在肺、縱膈、乳腺、胃腸道。臨床表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)及鎖骨上窩出現(xiàn)質(zhì)堅(jiān)硬的腫塊，初起無痛、單發(fā)、以后變成多個(gè)，并相互融合、表面光滑。因侵犯鄰近組織常不可移動(dòng)，后期出現(xiàn)壞死和破潰。第76頁/共84頁3.惡性淋巴瘤

(含霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）

起源于淋巴組織惡性增生的實(shí)體瘤。多見于男性青壯年。初起于一組淋巴結(jié)或淋巴以外的某一器官，后繼累及其他淋巴結(jié)或另一器官。腫大的淋巴結(jié)常首先出現(xiàn)于一側(cè)或兩側(cè)的頸側(cè)區(qū)，散在、稍硬、無壓痛、尚活動(dòng)，逐漸相互融合成團(tuán)，增長很快，并出現(xiàn)腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。伴有不規(guī)則高熱。外周血像檢查能提示本病，確診取決于淋巴結(jié)病理活檢。第77頁/共84頁三、甲狀舌管囊腫

是與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的先天性畸