利尿劑的合理應(yīng)用心內(nèi)科二

利尿劑的合理應(yīng)用心內(nèi)科二演示文稿1目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點2（優(yōu)選）利尿劑的合理應(yīng)用心內(nèi)科二目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點策略改變短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施長期的、修復(fù)性的措略目的：改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)治療目標：防止和延緩心機重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點心力衰竭的藥物治療肯定為標準治療的藥物利尿劑ACEI/ARBβ-阻滯劑洋地黃制劑（重要輔助）醛固酮受體拮抗劑目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位利尿劑更快地緩解心力衰竭的癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物單一利尿劑治療不能保持長期臨床穩(wěn)定目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗的患者均同時服用利尿劑。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導(dǎo)致肺和外周淤血目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點適應(yīng)癥所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原來有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用階段B的患者，從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點盡早應(yīng)用利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI類、β-受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月，利尿劑應(yīng)與ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類、C級）目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點

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各種利尿劑的作用機制

各種利尿劑的特點

利尿劑的應(yīng)用1234目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的種類分類利尿效果主要作用部位代表藥起始劑量最大劑量碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺噻嗪類中效遠曲小管近端和髓襻升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪吲達帕胺25mg2.5mg200mg5mg襻利尿劑強效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米20～40mg0.5～1.0mg10～20mg600mg10mg200mg保鉀利尿劑強效遠曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶20～60mg400mg目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點

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各種利尿劑的作用機制

各種利尿劑的特點

利尿劑的應(yīng)用1234目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點各種利尿劑的作用部位CompetitorsYoumaywanttoallocateoneslidepercompetitorStrengthsYourstrengthsrelativetocompetitorsWeaknessesYourweaknessesrelativetocompetitor目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點

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各種利尿劑的作用機制

各種利尿劑的特點

利尿劑的應(yīng)用1234目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點碳酸酐酶抑制劑—乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃粘膜、眼睫狀上皮細胞利尿作用弱，易產(chǎn)生耐藥性長期應(yīng)用可引起“代酸”，可治療“代堿”可減少房水形成，降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，減少腦脊液形成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪利尿作用：尿鈉、鉀、氯、磷和鎂等離子排泄增加，而對尿鈣排泄減少。

對腎血流動力學(xué)影響：使腎內(nèi)腎素、血管緊張分泌增加，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動脈收縮，腎小球濾過率下降降壓作用：通過利尿排鈉，使血漿與細胞外液容量減少，血容量及心排血量降低目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能屬“低限”利尿劑，超過通常劑量范圍，并不增加利尿效果，如氫氯噻嗪100mg/d已達最大利尿效應(yīng)，劑量—效應(yīng)曲線已達平臺期，再增量無效應(yīng)增加利尿強度中等、持久，適于輕中度充血性心衰、老年人高血壓（小劑量應(yīng)用）目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑對尿酸排泄具有雙向性在腎功不全，SCr＞180μmol/L或腎小球濾過率Ccr(GFR)＜30ml/min時利尿效果差。嚴重腎功不全時禁用B：當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促使尿酸排泄增加A：尿酸正常時，小劑量噻嗪類與尿酸競爭有機酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪的應(yīng)用1本品與多數(shù)其他降壓藥同用有增強降壓作用，以對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的作用較為顯著。2早晨用藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。間歇用藥(非每日用藥)能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生的機會。3宜用最小有效劑量，以減少電解質(zhì)平衡失調(diào)和反射性腎素-醛固酮血濃度增高；

目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑吲達帕胺降壓作用緩和而持久，降壓作用出現(xiàn)的劑量遠小于利尿作用的劑量，改善動脈的順應(yīng)性，降低小動脈和整個外周循環(huán)阻力?？赡孓D(zhuǎn)高血壓引起的左室肥厚具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑腎衰時幾乎無利尿作用不良反應(yīng)少而輕不影響糖脂代謝長期用很少影響GFR或腎血流量小劑量降壓，大劑量利尿吲達帕胺目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點噻嗪類利尿劑[適應(yīng)癥]1.水腫性疾病2.原發(fā)性高血壓3.中樞性或腎性尿崩癥4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。[禁用慎用]①嚴重腎功能減退者②糖尿?、鄹吣蛩嵫Y或痛風(fēng)④嚴重肝功能損害者⑤高鈣血癥⑥低鈉血癥⑦紅斑狼瘡⑧胰腺炎⑨交感神經(jīng)切除者(降壓作用加強)⑩黃疸的嬰兒目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點電解質(zhì)血糖血尿酸腎功血壓隨訪檢查噻嗪類利尿劑目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑襻利尿劑擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，右心室舒張末期壓力降低，有助于急性右心衰竭的治療擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄，存在明顯的劑量－效應(yīng)關(guān)系目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑襻利尿劑屬“高限”利尿劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強利尿作用強大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中重度心衰，可減少慢性充血性心衰病人肺充血和降低左室充盈壓這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前降低腎濃縮、稀釋功能目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑襻利尿劑幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運功能下降，腎小管排泌利尿劑的功能下降，在心衰患者中，利尿劑的峰濃度降低，到達峰濃度時間延長，因此必須提高攀利尿劑的劑量襻利尿劑所有快速血流動力學(xué)作用在慢性心衰患者中作用減弱，襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用腎功不全時首選，除非腎功嚴重受損，腎小球濾過率（Ccr(GFR)＜5ml/min時），一般都能保持利尿效果目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑呋塞米的應(yīng)用1藥物劑量應(yīng)個體化，從最小有效劑量開始，然后根據(jù)利尿反應(yīng)調(diào)整劑量，以減少水、電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。2常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超過1—2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。3存在低鉀血癥或低鉀血癥傾向時，應(yīng)注意補鉀。少尿或無尿患者應(yīng)用最大劑量后24小時仍無效時應(yīng)停藥。目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑布美他尼應(yīng)用1具有高效、速效、短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞米20～40倍具有高效、速效、短效和低毒的特點2對水和電解質(zhì)排泄的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米3RF時，本品的利尿作用的減弱程度遠低于呋塞米目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑布美他尼能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，從而具有擴張血管作用。擴張腎動脈，降低腎血流阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮壓峰值降低，有助于急性左心衰竭的治療?？山档兔氀芡ㄍ感裕瑸槠渲委烝RDS提供了理論依據(jù)目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑托拉塞米應(yīng)用1高效、長效，利尿效果是呋塞米2~4倍，半衰期比速尿長，既具有噻嗪類利尿劑作用時間長的特點，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長期治療2口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同，極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象，對近曲小管的碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿3具有抗醛固酮作用，減少排鉀，增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無明顯影響。對鈣的新陳代謝并無顯著影響，不僅減輕機體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制TXA2的收縮血管的作用目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑托拉塞米主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭時血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長，呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化，故腎功能衰竭病人無蓄積目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑[適應(yīng)癥]1.水腫性疾病2.高血壓3.預(yù)防急性腎功能衰竭4.高鉀血癥及高鈣血癥5.稀釋性低鈉血癥尤其是血鈉濃度120mmol/L6.抗利尿激素分泌過多7.急性藥物毒物中毒。[禁用慎用]①無尿或嚴重腎功能損害②嚴重肝功能損害者③急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克④低鉀血癥⑤紅斑狼瘡⑥前列腺肥大⑦對孕婦，只有在心衰的情況下，才有必要服用目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點襻利尿劑血壓電解質(zhì)肝腎功能血糖血尿酸隨訪檢查酸堿平衡目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點保鉀利尿劑螺內(nèi)酯利僅作用于遠曲小管和集合管,對腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，結(jié)果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄減少目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點保鉀利尿劑螺內(nèi)酯應(yīng)用1給藥應(yīng)個體化，從最小有效劑量開始使用，本藥起作用較慢，而維持時間較長可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀2用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度，用藥期間如出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)立即停藥3可于進食時或餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本藥的生物利用目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點保鉀利尿劑

[適應(yīng)癥][禁用慎用]①高鉀血癥患者禁用②無尿③腎功能不全④低鈉血癥⑤肝功能不全，因本藥引起電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷⑥酸中毒

1.水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。2.高血壓作用為治療高血壓的輔助藥物3.原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療4.低鉀血癥的預(yù)防，增強利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點保鉀利尿劑血壓電解質(zhì)肝腎功能血糖血尿酸隨訪檢查酸堿平衡目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點

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各種利尿劑的作用機制

各種利尿劑的特點

利尿劑的應(yīng)用1234目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用DiagramClicktoeditsubtext

與任何其它治療HF的藥物相比，利尿劑能更快的緩解HF癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)h-d內(nèi)消退利尿劑是唯一最充分控制HF液體潴留的藥物合理使用利尿劑是其它藥物治療HF的基礎(chǔ)目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用1.根據(jù)病情選用輕中度HF高血壓患者急性肺水腫急性重度HF

腎衰噻嗪類利尿劑襻利尿劑目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用

2.嚴密監(jiān)測、隨時調(diào)整

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失

尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低利尿劑有效的指標利尿過度的表現(xiàn)目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.配合其他治療限鹽、休息,可增加腎血流HF患者同時強心、擴血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注Alb長期利尿繼發(fā)RAAS興奮者加ACE-I/ARB目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用1.休息不充分，攝（輸）鈉過多2.用藥不當(dāng)未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效利尿劑失效的原因目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用3.同時應(yīng)用降低利尿劑作用的藥物NSAID:Aspirin拮抗螺內(nèi)酯的作用苯妥英鈉:降低速尿在腸道內(nèi)的吸收鎮(zhèn)靜催眠藥:刺激ADH釋放4.嚴重電解質(zhì)紊亂低K、Na、CL利尿劑失效的原因目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用5.嚴重低氧血癥及高CO2血癥

Pa02<40mmHg、PaC02>65mmHg時GFR降低，Na、H20排泄減少6.有并發(fā)癥存在

VB1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴重貧血及低蛋白血癥利尿劑失效的原因目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用1.據(jù)病情選藥物利尿強度:襻利尿劑>噻嗪類>保鉀利尿劑>碳酸酐酶抑制劑2.調(diào)整劑量襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強;噻嗪類利尿效果超過通常劑量范圍并不增強利尿效果3.適當(dāng)投藥方式

POimivivdrip利尿劑失效的對策目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十點利尿劑的應(yīng)用

4.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑A.